LAPORAN KASUS

Sinusitis Ethmoidalis Akut

Charles Prakasa Lohanatha 406117022

Identitas
Nama : Umur : Jenis kelamin Pekerjaan : Alamat : Agama : No. CM :

FS 9 th : Laki - Laki Pelajar Jepang Mejobo Islam 417404

Pemeriksaan Subjektif
Autoanamnesis Pukul 10.00

Sabtu 5 Mei 2012

Keluhan Utama Pilek berwarna hijau kekuningan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan hidung pilek yang berwarna hijau kekuningan selama 1 minggu ini. pilek dirasakan dengan ingus yang kental berwarna kuning kehijauan, ingus terkadang terasa turun sampai ke tenggorokan Penderita juga mengeluh hidung kanan- kiri tersumbat selama pilek dan agak kurang penciuman. Pasien juga merasa cekot - cekot yang di rasakan pada pangkal hidung dan sudut mata, dan bertambah berat saat membungkuk. Saat bangun tidur, pasien juga merasa sakit kepala namun berangsur hilang pada siang hari. 1 minggu yang lalu pasien mengaku demam dan pilek. Kemeng pada pipi tidak ada, tidak mimisan, tidak sering bersin - bersin, mata sering berair dan tidak gatal. Nyeri tenggorok dan rasa susah menelan tidak ada. Telinga tidak ada gemerebek, tidak sakit dan tidak keluar cairan. Pasien mengaku tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Alergi disangkal Riwayat ISPA diakui Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat Alergi disangkal Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien adalah seorang pelajar, biaya pengobatan ditanggung oleh orang tuanya. Kesan ekonomi cukup.

Pemeriksaan Objektif
STATUS PRESENT Keadaan Umum Kesadaran mentis Status Gizi Berat Badan : Vital Sign Tekanan Darah Periksa Nadi : Respiratory rate : Suhu :

: :
:

Baik Compos
Cukup 35 Kg Tidak di

80 x/mnt 18 x/mnt 36,3 O C

Kepala dan Leher

Kepala Wajah Leher Anterior KGB Leher Posterior KGB : Mesocephal : Simetris Tidak ada pembesaran
Tidak ada pembesaran

: :

Telinga
Dekstra PreAuricula Tragus pain (-), fistel (-) , Sinistra Tragus pain (-), fistel (-), oedem

oedem (-)
Auricula Bentuk N, benjolan (-)

(-)
Bentuk N, benjolan (-)

RetroAuricula

Nyeri tekan (-), Oedem (-)

Nyeri tekan (-), Oedem (-)

Mastoid

Nyeri tekan (-), oedem (-)

Nyeri tekan (-), Oedem (-)

CAE

Serumen (-), Hiperemis (-) , discharge(-), corpus alienum(-)

Serumen (-), Hiperemis (-), discharge (-), corpus alienum(-)

Membran Tympani Intak Cone of light Warna (+) (+) Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara Bentuk Cekung (+) (+) Putih keabu-abuan mengkilat seperti mutiara Cekung

Pemerikasaan Rutin Khusus Telinga: Tidak dilakukan pemeriksaan

Hidung
Hidung Bentuk Secret Mukosa Konka Media Inferior Septum Deviasi Massa (-) (-) (-) (-) Dekstra N Mukopurulen Hiperemis ( +) Oedem (+), Hiperemis (+) Oedem (+), Hiperemis (+) Sinistra N Mukopurulen Hiperemis ( +) Oedem (+), Hiperemis (+) Oedem (+), Hiperemis (+)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung :

Test pengembunan : dekstra: 3/6 sinistra :3/6 : Sumbatan parsial pada kedua hidung Aplikasi efedrin 1% : konka inferior dan media dextra et sinistra mengecil Oedem. Palatal phenomenon : (+) tidak ada masa signifikan yang dapat menghambat pergerakan palatum mole

Sinus Paranasal
Test proyeksi nyeri Infraorbita Supraorbita Glabella Dextra : nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) : nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-) Sinistra : nyeri tekan (+), nyeri ketuk (+) : nyeri tekan (-), nyeri ketuk (-)

: nyeri tekan (+), nyeri ketuk (-)

Diafonoskopy : Kesan tampak kesuraman di Glabella

Tenggorokan

Mukosa Bucal Ginggiva Gigi Geligi Palatum Durum Lidah 2/3 anterior

: : : : :

Merah muda Normal Normal Merah Muda Kotor

Tonsil Ukuran Permukaan Kripte Detritus Warna Fixative Peritonsil

Dekstra T1 Rata Tidak melebar (-) Merah muda (-) Abses (-)

Sinistra T1 Rata Tidak melebar (-) Merah muda (-) Abses (-)

Orofaring Arkus Faring : Uvula : Palatum : Mukosa : Dinding Posterior orofaring :

Simetris, di tengah Merah muda Merah muda Post nasal drip (+), Hiperemis (+), Granulasi (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Penunjang
X-foto SPN posisi Cadwell Endoscopy THT : Nasal endocopy Kultur dan tes sensitifitas CT-Scan SPN

Resume

Pemeriksaan Subyektif Keluhan Utama : Rhinorhea Mukopurulen Riwayat penyakit sekarang : Rhinorea (+) secret mucopurulen 1 minggu ini Post nasal drip (+) Hiposmia ( +) Nyeri pada Glabella dan kantus media (+) Chepalgia (+) Kongesti Nasal ( -) Febris (-) Epistaksis (-) Tinitus low frekuensi (-) Odinofagia (-)

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Alergi (-) Riwayat Asma (-) Riwayat ISPA (+)

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat Alergi (-) Riwayat Asma (-)

Riwayat Sosial ekonomi Kesan : cukup

Pemeriksaan Obyektif Telinga : Dextra dan Sinistra dalam batas normal Hidung : Dextra et Sinistra : secret muropurulen, mukosa hiperemis (+), konka inferior dan media : Edema ( +), hiperemis ( +), meatus media : Edema ( +), hiperemis ( +), sekret (+) mukopurulen. Test Proyeksi nyeri SPN Glabella : nyeri tekan (+), nyeri ketuk (-) Diafonoskopi : Kesan tampak kesuraman di Glabella. Pemeriksaan Rutin Khusus :
Tes Pengembunan : Obstruksi Parsial nasi Dextra et sinistra. Aplikasi Efedrin 1 : konka inferior dan media dextra et sininstra edema.

Tenggorok Posterior Orofaring : Post nasal drip, Granulasi (-), Hiperemis (+).

DIAGNOSIS BANDING 1. Sinusitis Ethmoidalis Akut. 2. Sinusitis Maxilaris Akut. 3. Sinusitis Frontalis Akut. 4. Corpus Alienum.

DIAGNOSIS SEMENTARA Sinusitis Ethmoidalis Akut.

DIAGNOSIS PASTI Belum ada PROGNOSA Dubia ad Bonam

Penatalaksanaan

Medikamentosa
Antibiotik Antiinflamasi Dekongestan Mukolitik

KOMPLIKASI

Abses Orbita Subperiosteal Abses Orbita Meningitis