EPITAKSIS

BY ULIL ABSHAR

Hidung Hidung terdiri dari hidung bagian luar atau piramid hidung dan rongga hidung. Piramid hidung terdiri dari : pangkal hidung (bridge) dorsum nasi (dorsum = punggung) puncak hidung ala nasi (alae = sayap) kolumela lubang hidung (nares anterior)

Nares anterior adalah saluran-saluran di dalam rongga hidung. Saluransaluran itu bermuara ke dalam bagian yang dikenal sebagai vestibulum. Rongga hidung dilapisi sebagai selaput lendir yang sangat kaya akan pembuluh darah, dan bersambung dengan lapisan farinx dan dengan selaput lendir sinus yang mempunyai lubang masuk ke dalam rongga hidung.

Septum nasi memisahkan kedua cavum nasi. Struktur ini tipis terdiri dari tulang dan tulang rawan, sering membengkok kesatu sisi atau sisi yang lain, dan dilapisi oleh kedua sisinya dengan membran mukosa. Dinding lateral cavum nasi dibentuk oleh sebagian maxilla, palatinus, dan os. Sphenoidale. Tulang lengkung yang halus dan melekat pada dinding lateral dan menonjol ke cavum nasi adalah : conchae superior, media, dan inferior. Tulang-tulang ini dilapisi oleh membrane mukosa.
Dasar cavum nasi dibentuk oleh os frontale dan os palatinus sedangkan atap cavum nasi adalah celah sempit yang dibentuk oleh os frontale dan os sphenoidale. Membrana mukosa olfaktorius, pada bagian atap dan bagian cavum nasi yang berdekatan, mengandung sel saraf khusus yang mendeteksi bau. Dari sel-sel ini serat saraf melewati lamina cribriformis os frontale dan kedalam bulbus olfaktorius nervus cranialis I olfaktorius.

1. 2. 3. 4. 5.

Sinus paranasalis adalah ruang dalam tengkorak yang berhubungan melalui lubang kedalam cavum nasi, sinus ini dilapisi oleh membrana mukosa yang bersambungan dengan cavum nasi. Lubang yang membuka kedalam cavum nasi : Lubang hidung Sinus Sphenoidalis, diatas concha superior Sinus ethmoidalis, oleh beberapa lubang diantara concha superior dan media dan diantara concha media dan inferior Sinus frontalis, diantara concha media dan superior Ductus nasolacrimalis, dibawah concha inferior. Pada bagian belakang, cavum nasi membuka kedalam nasofaring melalui appertura nasalis posterior.

Anatomi Vaskuler
Suplai darah cavum nasi berasal dari sistem karotis : Arteri karotis eksterna Arteri karotis interna. Arteri karotis eksterna memberikan suplai darah terbanyak pada cavum nasi melalui :

1. Arteri sphenopalatina, cabang terminal arteri maksilaris yang berjalan melalui foramen sphenopalatina yang memperdarahi septum tiga perempat posterior dan dinding lateral hidung. 2. Arteri palatina desenden memberikan cabang arteri palatina mayor, yang berjalan melalui kanalis incisivus palatum durum dan menyuplai bagian inferoanterior septum nasi. Arteri karotis interna melalui arteri oftalmika mempercabangkan arteri ethmoid anterior dan posterior yang mendarahi septum dan dinding lateral superior

Fisiologi

Fungsi sistem Respirasi Respirasi

a.ventilasi/mekanika pernafasan:atm-alveoli b.pertukaran O2 & CO2 ant alv-kapiler/darah

Non Respirasi
Menyediakan jalan untuk mengeluarkan air dan panas Meningkatkan aliran balik vena Keseimbangan asam basa normal Memungkinkan kita berbicara, menyanyi dan vokalisasi lain Fungsi imunitas Mengeluarkan, memodifikasi, mengaktifkan atau menonaktifkan bahan yang melewati sirkulasi paru. Organ penghidu.

Mekanisme Pernapasan

Otot inspirasi (IC ekst) dan otot diafragma berkontraksi Tulang rusuk terangkat dan diafragma mendatar Volume udara dalam rongga dada membesar Tekanan udara dalam rongga dada mengecil Udara masuk

Otot inspirasi dan otot diafragma berrelaksasi Tulang rusuk turun dan diafragma naik Volume udara luar rongga dada mengecil Tekanan udara dalam rongga dada membesar Udara keluar

Fungsi hidung adalah untuk : 1. jalan napas 2. alat pengatur kondisi udara (mengatur suhu dan kelembaban udara) 3. penyaring udara 4. sebagai indra penghidu (penciuman) 5. untuk resonansi udara 6. membantu proses bicara 7. refleks nasal
,

Definisi

Pendarahan Hidung (Epistaksis, Mimisan) adalah pendarahan melalui hidung, yang dapat berasal dari rongga hidung, sinus para nasal & nasofaring Epitaksis adalah gejala, bukan penyakit. Perdarahan bisa menetes, mengucur, bisa lewat hidung, bisa lewat nasofaring

Etiologi
1.

Etiologi lokal
Idiopatik yang merupakan 85% kasus epistaksis, biasanya ringan dan berulang pada anak dan remaja.

a.

b.
c.

Trauma lokal misalnya setelah membuang ingus dengan keras, mengorek hidung, fraktur hidung atau trauma maksilofasia lainnya
Neoplasma, baik tumor hidung maupun sinus yang jinak dan yang ganas. Tersering adalah tumor pembuluh darah seperti angiofibroma dengan ciri perdarahan yang hebat dan karsinoma nasofaring dengan ciri perdarahan berulang ringan bercampur lendir atau ingus Radang akut Alergi Parasit Hidung Struktur Anatomi Hidung Lingkungan

d. e. f. g. h.

Nb : 3 Penyebab teratatas, merupakan penyebab lokal tersering.

2. Etiologi sistemik a. Hipertensi dan penyakit kardiovaskuler lainnya seperti arteriosklerosis. Hipertensi yan disertai atau anpa arteriosklerosis rnerupakan penyebab epistaksis tersering pada usia 60-70 lahun, perdarahan biasanya hebat berulang dan mempunyai prognosis yang kurang baik, b. Kelainan perdarahan misalnya leukemia, hemofilia, trombositopenia dll. c. Infeksi, misalnya demam berdarah disertai

Lanjutan

Termasuk etiologi sistemik lain : Lebin jarang terjadi adalah gangguan keseimbangan hormon misalnya pada kehamilan, menarke dan menopaose. kelainan kongenital misalnya hereditary hemorrhagic Telangieclasis atau penyakit Rendj-Osler-Weber; Peninggian tekanan vena seperti pada ernfisema, bronkitis, pertusis, pneumonia, tumor leher dan penyakit jantung Pada pasien dengan pengobatan antikoagjlansia.

Jenis Epitaksis
Epitaksis Anterior / Epitaksis Ringan Perdarahan berasal dari septum (pemisah lubang hidung kiri dan kanan) bagian anterior, yaitu dari pleksus Kiesselbach atau arteri etmoidalis anterior. Pada umumnya ini terjadi pada anak yang sering mengalami pilek dan pembuluh darahnya tipis, kekurangan vitamin C & kalsium, meghadapi perubahan cuaca, teriritasi gas yang merangsang, atau kemasukan benda - benda asing yang dapat menimbulkan luka dan berbau Biasanya perdarahan tidak begitu hebat dan bila pasien duduk, darah akan keluar dari salah satu lubang hidung. Seringkali dapat berhenti spontan dan mudah diatasi.

Lanjutan

Epistaksis posterior / Epitaksis Berat

Perdarahan berasal dari bagian hidung yang paling dalam, yaitu dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoidalis posterior. Epistaksis posterior sering terjadi pada usia lanjut, penderita hipertensi, arteriosklerosis atau penyakit kardiovaskular, namun juga tidak menutup kemungkinan anak-anak juga bisa mengalaminya, khususnya kalau terjadi infeksi, khususnya kalau terjadi infeksi demam berdarah, atau leukemia Epitaksis posterior bisa jadi merupakan indikasi suatu penyakit serius seperti demam berdarah, tekanan darah tinggi, tumor ganas pada rongga hidung atau nasofaring, kanker darah (leukemia), atau kelainan darah hemofilia (tidak memiliki zat pembeku faktor VIII), penyakit kardiovaskuler, dll. Pada umumnya perdarahan biasanya lebih hebat, jarang berhenti spontan, dan darah mengalir ke belakang, yaitu ke mulut dan tenggorokan. Sehingga lebih sulit diatasi. Kalau darah keluar sampai berhari-hari sebanyak sekitar 1 - 2 lt, harus segera diatasi, jangan sampai terjadi kekurangan darah (anemia) atau yang lebih parah terjadi shock (turunnya tekanan darah secara mendadak yang diikuti pingsan).

Patofisiologi

Bila akibat trauma

Trauma Pembuluh darah pecah Pendarahan

Pendarahan terjadi karena pembuluh darah kurang dapat berkontraksi :

Pembuluh darah terletak antara periosteum dan mukosa tipis Tidak ada bantalan yang melindungi pembuluh darah

Epitaksis Spontan, tanpa trauma Ada teori keseimbangan hormonal Hormon Estrogen menurun untuk terjadi pendarahan
.

Timbul ransangan

PA : Tidak ada pembuluh darah yang pecah Hipotesis : Darah keluar secara diapedesis melalui membrana basalis. Mekanisme yang sebenarnya masih belum jelas.

Gejala Klinis

Darah menetes atau mengalir dari lubang hidung depan atau belakang Muntah darah bila banyak darah tertelan Bisa spontan Bisa akibat truma Bila pendarahan berlanjut, penderita manjadi lemah, pucat, anemia Penderita jatuh syok, nadi cepat, lemah, tekanan darah turun

Sumber Pendarahan

Bagian anterior : Littles area A.Etmoid anterior Bagian Posterior : A.Sfenopalatina A.Etmoid posterior

Komplikasi
Akibat pendarahan
Syok Anemia Aspirasi darah Gagal ginjal Tensi turun Iskemia otak Insufisiensi koroner Miofark Infark Kematian.

Akibat pasang tampon

Timbul Sinuisitis Timbul OMA Hemotimpanum Air mata darah (Bloody Tears) Septikemia Laserasi Mukosa Hidung (Akibat tampon anterior) Laserasi sudut bibir, Palatum molle, Ala Nasi (akibat tampon Bellocq)

Pertolongan Pertama pada Epitaksis

Pertolongan :

1) Duduk, agar hidung lebih tinggi dari jantung. 2) Membungkuk ke depan sedikit, dan bernapas dari mulut. 3) Jangan tidur terlentang. Aliran darah ke hidung bertambah deras, dan darah dapat tertelan ke belakang. 4) Tekan hidung selama 5 menit. Yang ditekan adalah seluruh bagian depan cuping hidung, tepat di atas lubang hidung. 5) Tangan yang lain dapat digunakan untuk memberi kompres dingin menggunakan es pada tulang hidung, untuk memperlambat aliran darah ke hidung. 6) Bila setelah 5 menit masih berdarah, tekan lagi selama 10 menit. 7) Kalau masih tetap berdarah, bawalah anak ke ruang gawat darurat rumah sakit. 8) Bila sudah sering mengalami mimisan, dapat meminta campuran lidokain 4% untuk mengurangi nyeri dan epinefrin 1 : 10.000 untuk mempercepat darah berhenti.

Pemeriksaan
Anamnesis Pada anamnesis perlu ditanyakan : 1. Apakah perdarahan ini baru perlama kali atau sebelumnya sudah pernah.
Kalau sudah pernah, tanyakan Kapan terakhir lerjadinya. 2. Jumlah perdarahan Perlu lebih detail karena pasien biasanya dalam keadaan panik dan cenderung mengatakan bahwa darah yang keluar adalah banyak, tanyakan Apakah darah yang keluar kira-kira satu sendok alau satu cangkir. 3. Sisi mana yang berdarah juga perlu ditanyakan Apakah satu sisi yang sama atau keduanya 4. Apakah ada trauma, infeksi sinus, operas hidung atau sinus 5. Apakah ada hipertensi 6. Keadaan mudah berdarah 7. Apakah ada penyakit paru kronik, penyakit kardiovaskuler, arteriosklerosis 8. Apakah sering makan obat-obatan seperti aspiiin atau produk antikoagulasi

Lanjutan

Pemeriksaan keadaan umum

Pemeriksaan Pemeriksaan hidung Pemeriksaan laboratorium. 1. Pemeriksaan Keadaan Umum Tanda vital harus dimonitor. Segeralah pasang infus jika ada penurunan tanda vital, adanya riwayat perdarahan profus, baru mengalami sakit berat misalnya serangan jantung, stroke atau pada orang tua.

2. Pemeriksaan Hidung
Diperlukan peralatan untuk melihat rongga hidung dengan pencahayaan yang baik (lampu kepala) dan alat penghisap. Bersihkanlah semua darah atau bekuan darah dengan alat penghisap. Lakukan tindakan vasokonstriksi dan analgesi lokal dengan memasukkan kapas yang dibasahi dengan Pantokain 2% dan diberi beberapa tetes adrenalin ke dalam rongga hidung. Kapas diangkat setelah 5-10 menit. dan sumber perdarahan dicari.

3. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah tepi diperlukan untuk mengetahui adanya anemi. masa perdarahan, hitung trombosit dilakukan jika diduga ada kelainan perdarahan. Pada anak dengan epistaksis berulang tanpa riwayat trauma atau operasi, perlu pemeriksaan adanya penurunan faktor VIII seperti pada von Willebrants disease

Lanjutan

Pada pasien yang dipasang tampon posterior, mungkin perlu diperiksa gas darah tepi (Astrup). Pada keadaan tertentu mungkin perlu pemeriksaan fungsi hati dan ginjal Jika diperlukan pemeriksaan radiologik hidung dan sinus paranasal serta nasofaring dapat dilakukan setelah keadaan akut diatasi. Jika perlu pasien dapat dikonsul ke dokter spesialis penyakit dalam untuk mencari dan mengobati penyebab sistemik. Jika pada pemeriksaan didapati adanya massa, dapat segera dilakukan biopsi agar diagnosis dini dapat ditegakkan. Namun perlu dicermati apakah massa tersebut merupakan massa tumor pembuluh darah yang umumnya akan berwarna kebiru-biruan, dalam hal ini maka tindakan biopsi sebaiknya tidak dilakukati karena dapat menyebabkan perdarahan profus yang sulit diatasi bahkan dapat menyebabkan kematian, misalnya pada tumor angiofibroma. Untuk ini sebaiknya pasien dikonsulkan ke ahli THT terdekat. Sumber perdarahan Sumber perdarahan berasal dari bagian anterior atau posterior rongga hidung.

Diagnosa
o

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Pemeriksaan lainnya yang dilakukan untuk memperkuat diagnosis epistaksis :

- Pemeriksaan darah tepi lengkap

- Fungsi hemostatis - Tes fungsi hati dan ginjal - Pemeriksaan foto hidung, sinus paranasal dan nasofaring

Penatalaksaan
Tiga prinsip utama dalam menanggulangi epitaksis adalah : 1. Menghentikan perdarahan 2. Mencegah komplikasi yang timbul akibat perdarahan seperti syok atau infeksi 3. Mencegah berulangnya epitaksis

Epistaksis anterior

Penderita sebaiknya duduk tegak agar tekanan vaskular berkurang dan mudah membatukkan darah dari tenggorokan. Epistaksis anterior yang ringan biasanya bisa dihentikan dengan cara menekan cuping hidung selama 5-10 menit. Jika tindakan diatas tidak mampu menghentikan perdarahan, maka dipasang tampon anterior yang telah dibasahi dengan adrenalin dan lidocain atau pantocain untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri. Setelah perdarahan berhenti, dilakukan penyumbatan sumber perdarahan dengan menyemprotkan larutan perak nitrat 20-30% (atau asam trichloracetat 10%) atau dengan elektrokauter.

Bila dengan cara tersebut perdarahan masih terus berlangsung, maka diperlukan pemasangan tampon anterior yang telah diberi vaselin atau salep antibiotika agar tidak melekat sehingga tidak terjadi perdarahan ulang pada saat tampon dilepaskan. Tampon anterior dimasukkan melalui lubang hidung depan, dipasang secara berlapis mulai dari dasar sampai puncak rongga hidung dan harus menekan sumber perdarahan. Tampon dipasang selama 1-2 hari. Jika tidak ada penyakit yang mendasarinya, penderita tidak perlu dirawat dan diminta lebih banyak duduk serta mengangkat kepalanya sedikit pada malam hari. Penderita lanjut usia harus dirawat.

Epistaksis posterior

Pada epistaksis posterior, sebagian besar darah masuk ke dalam mulut sehingga pemasangan tampon anterior tidak dapat menghentikan perdarahan. Perdarahan posterior lebih sukar diatasi karena perdarahan biasanya hebat dan sulit melihat bagian belakang dari rongga hidung. Dilakukan pemasangan tampon posterior (tampon Bellocq), yaitu tampon yang mempunyai tiga helai benang, 1 helai di setiap ujungnya dan 1helai di tengah. Tampon dipasang selama 2-3 hari disertai dengan pemberian antibiotik per-oral untuk mencegah infeksi pada sinus ataupun telinga tengah.

Lanjutan

Pada epistaksis yang berat dan berulang, yang tak dapat diatasi dengan pemasangan tampon, perlu dilakukan pengikatan arteri etmoidalis anterior dan posterior atau arteri maksilaris interna. Epistaksis akibat patah tulang atau septum hidung biasanya berlangsung singkat dan berhenti secara spontan, kadang-kadang timbul kembali beberapa jam atau beberapa hari kemudian setelah pembengkakan berkurang. Jika hal ini terjadi mungkin perlu dilakukan pembedahan terhadap patah tulang atau pengikatan arteri. Pada penderita telangiektasi hemoragik herediter (kelainan bentuk pembuluh darah), epistaksis yang hebat bisa menyebabkan anemia berat yang tidak mudah dikoreksi dengan pemberian zat besi tambahan. Untuk mengatasi anemia, dilakukan pencangkokan kulit

Teknik Pemasangan
Untuk memasang tampon Bellocq

Dimasukkan kateter karet melalui nares anterior sampai tampak di orofaring dan kemudian ditarik ke luar melalui mulut. Ujung kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi tampon Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar hidung. Benang yang telah keluar melalui hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk tangan yang lain membantu mendorong tampon ini ke arah nasofaring. Jika masih terjadi perdarahan dapat dibantu dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah kain kasa yang diletakkan di tempat lubang hidung sehingga tampon posterior terfiksasi.

Sehelai benang lagi pada sisi lain tampon Bellocq dikeluarkan melalui mulut (tidak boleh terlalu kencang ditarik) dan diletakkan pada pipi. Benang ini berguna untuk menariktampon keluar melalui mulut setelah 2-3 hari.
Setiap pasien dengan tampon Bellocq harus dirawat

Obat2 an

Pencegahan
1)

2) 3) 4) 5)

6)

7)

Jangan mengkorek-korek hidung terlalu sering & terlalu keras. Jangan membuang ingus keras-keras. Hindari asap rokok atau bahan kimia lain. Jangan menyetel AC telalu dingin dan lama. Gunakan tetes hidung NaCl atau air garam steril untuk membasahi hidung. Oleskan pelembab ke bagian dalam hidung sebelum tidur, untuk mencegah kering. Hindari benturan pada hidung.

Makacie iagh Met Belajar buat UAS..!!!