Laki-laki 70 tahun dengan sesak nafas dan diantar dengan kursi roda

KELOMPOK 1

Laporan Kasus
Saudara sedang bertugas malam di UGD : Jam 4 pagi datang Tn. A, 70 tahun dengan kursi roda dihantar keluarganya dengan keluhan sesak napas. Sesak napas dirasakan 7 hari yang makin berat, tidur merasa lebih enak dengan 2-3 bantal, sehari-hari lebih banyak beristirahat, malam ini mendadak bangun karena sesak. Tn. A ada riwayat hipertensi dan sakit jantung, makan obat kurang teratur. Pemeriksaan fisik ditemukan hal sebagai berikut : Posisi setengah duduk/tidak dapat tidur telentang, pucat, berkeringat, sesak napas, compos mentis; tekanan darah 160/80 mmHg, heart rate 75x/menit, suhu 37C, respiration rate 32x/menit, JVP 5+4 cm; toraks simetris, ictus cordis pada ICS VI 2 jari lateral dari MCL sinistra, pan sistolik murmur grade III/6 punctum maximum di apex, menjalar ke axilla; ronchi basah pada kedua pulmo; hepatomegali 3 jari di bawah arcus costae, nyeri tekan, tepi tumpul, permukaan licin, hepatojugular reflux (+), oedema tungkai bilateral.

Laboratorium klinik:
Hb Leukosit Hematokrit Ureum Kolesterol HDL Kolesterol LDL : 12g/dl : 10000/ul : 40 % : 40 mg% : 55 mg/dl : 130 mg/dl

Gula darah sewaktu : 120 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang: Foto Thorax EKG : Kardiomegali dan Apex Lateral Kaudal : Old MCI

Echocardiogram : Dilatasi Ventrikel kiri

IDENTITAS Nama Usia ANAMNESIS Keluhan Utama : Mendadak terbangun dari tidur karena sesak nafas : Tn. A : 70 tahun Jenis Kelamin: Laki-Laki

Riwayat Penyakit Sekarang : Sesak sudah dirasakan sejak 7 hari lalu, tidur merasa lebih enak dengan 2-3 bantal, malam mendadak bangun karena sesak.
Riwayat Penyakit Dahulu : Terdapat riwayat hipertensi dan sakit jantung Riwayat Pengobatan Riwayat Kebiasaan Riwayat Keluarga : Makan obat tidak teratur ::-

Anamnesis tambahan
Apakah sesaknya diikuti nyeri pada daerah dada? Apakah sesaknya disertai batuk? Apakah terdapat mengi saat sesak napas? Apakah ada keluhan berdebar debar?

Apakah sesaknya kambuh saat melakukan aktivitas ringan atau berat?

Apakah sesaknya kambuh saat istirahat? Obat apa yang dikonsumsi? Membaik atau tidak setelah makan obat tersebut? Sudah berapa lama didiagnosis hipertensi dan sakit jantung?

Adakah riwayat merokok?

Bagaimana kebiasaan pasien? Apakah rutin berolah raga atau tidak? Apakah keluarga pasien pernah mengalami hal yang sama? Adakah riwayat hipertensi pada keluarga?

Masalah
Usia 70 tahun

Dasar Masalah
Anamnesis

Interpretasi Masalah
Merupakan suatu faktor resiko. Makin lanjut usia maka kemungkinan terjadinya perubahan anatomik dan penurunan fungsional atas organnya makin besar, hal ini dapat menyebabkan pasien lebih mudah terkena penyakit.

Sesak Napas

Anamnesis Pemeriksaan Fisik

Sesak napas pada pasien ini bisa disebabkan oleh gangguan pada fungsi jantung ataupun paru

Sesak dirasakan 7 hari Anamnesis yang makin berat, Tidur enak Malam merasa dengan lebih 2-3

Karakteristik sesak nafas seperti ini cenderung terjadi pada pasien dengan gagal jantung

bantal (Orthopnoe)
o mendadak bangun karena sesak (Paroxysmal Nocturnal Dyspnea /PND)

Pasien setengah duduk / tidak bisa Pemeriksaan fisik

tidur telentang Pucat Pemeriksaan fisik

Pasien lebih memilih posisi setengah duduk karena

apabila pasien tidur telentang akan timbul sesak napas (Orthopnoe) Diduga pasien mengalami anemia; akibat kurangnya perfusi O2 perifer

Berkeringat

Pemeriksaan fisik

Hal ini dicurigai akibat perangsangan saraf simpatis berlebih (untuk meningkatkan kerja jantung) yang juga mengakibatkan perangsang kelenjar keringat untuk mengeluarkan banyak keringat

Tekanan Darah :160/90 mmHg Makan obat tidak teratur untuk hipertensi (anamnesis)

Pemeriksaan fisik

Isolated Systolic Hypertension (TD Sistol 140 mmHg; TD Diastol 90 mmHg), hal ini biasa terjadi pada lansia dikarenakan berkurangnya arterial compliance seiring bertambahnya usia. Makan obat hipertensi yang tidak teratur. Ini

juga

menjadi

faktor

resiko

pasien

karena

hipertensi yang tidak ditangani dengan baik akan menyebabkan kerja jantung semakin berat, dan dengan pengobatan yang tidak adekuat maka risiko untuk terjadinya gagal

jantung jauh lebih besar

Heart Rate : 75 x/menit

Pemeriksaan Fisik

Masih dalam batas normal dimana nilai normalnya adalah 60-100x/menit

Suhu : 37C

Pemeriksaan Fisik

Normal, Nilai normal 36.7C-37.2 C

Respiration Rate : 32 x/menit

Pemeriksaan Fisik

Meningkat, dengan sebagai

Tachypnoe

(pasien frekuensi

sesak nafas

peningkatan kompensasi

dari

kurangnya

perfusi O2 perifer) JVP : 5+4 cm H2O Pemeriksaan Fisik Mengalami menandakan peningkatan adanya dimana

normalnya adalah 5+3cm H2O. Hal ini

peningkatan tekanan di atrium kanan.

ICS

VI

jari

lateral

dari Pemeriksaan Fisik

Normalnya ictus cordis terletak pada ICS V sebelah medial dari midclavicular sinistra. Adanya pergeseran Ictus cordis yang terletak lebih lateral dari normal menunjukkan adanya kardiomegali.

midclavicular sinistra

Pan

sistolik

murmur

grade

III/6 Pemeriksaan fisik

Pan systolic murmur dengan derajat bising agak keras (dapat didengar dengan stetoskop dengan jelas) dengan punctum maximum menunjukkan adanya mitral regurgitation di apex

punctum maximum di apex

Ronchi basah pada kedua paru

Pemeriksaan fisik

Ronchi basah menandakan adanya efusi pleura (diduga merupakan akibat bendungan karena backward failure yang terjadi akibat jantung gagal bekerja sebagaimana mestinya)

Hepatomegali 3 jari bawah arcus Pemeriksaan fisik

Hepatomegali

menandakan

adanya

costae, Nyeri tekan, tepi tumpul,

bendungan pada hepar pasien yang diduga

akibat gagal jantung kongesti. Nyeri tekan disebabkan oleh peregangan selaput/ kapsula hepar. Tepi hepar tumpul menunjukkan adanya bendungan cairan akibat backward failure

Hepatojugular reflux positif

Pemeriksaan fisik

Hepatojugular reflux (+) menunjukkan adanya overload cairan, yang merupakan efek bendungan dari gagal jantung kanan.

Udema tungkai bilateral

Pemeriksaan fisik

Oedem pada kedua tungkai ini akibat gagal jantung

Hipotesis
Gagal jantung kongesti Mitral Regurgitasi Efusi Pleura Atrial Fibrilation

Pemeriksaan lab
Pemeriksaan Hb Hasil 12 g/dl Nilai normal 13,0-16,0 g% Interpretasi Anemia dikarenakan saturasi pucat. O2 bermanifestasi ringan , yang menjadi penurunan

Leukosit Hematokrit Ureum GDS HDL LDL

10.000/l 40% 40 mg% 120 mg/dl 55 mg/dl 130 mg/dl

5.000-10.000/L 40-48% 20-40 mg% <200 mg/dl 40-60 mg/dl <100 mg/dl

Normal. Normal. Normal. Normal. Normal. Batas tinggi, masih dihitung normal.

Pemeriksaan penungjang
Foto Toraks: menunjukkan adanya kardiomegali dan apex lateral kaudal

EKG:

menunjukan adanya Old MCI

Echocardiogram: menunjukkan adanya dilatasi ventrikel kiri

Pemeriksaan yang masih perlu dilakukan adalah tes fungsi ginjal untuk melihat apakah sudah ada komplikasi pada ginjal, sebab ditakutkan sudah terdapat target organ damage akibat hipertensi yang diderita pasien.

Diagnosis
Diagnosis Etiologi Diagnosis Anatomi Diagnosis Fisiologis : Isolated systolic hypertension. : Dilatasi ventrikel kiri dan Mitral regurgitasi : Gagal jantung kongestif

Diagnosis Fungsional : NYHA Klas IV yaitu pasien dengan kelainan jantung dengan akibat tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun. Klinis pada pasien ini antara lain yaitu orthopnoe, paroxysmal nocturnal dyspnea, sesak napas, hipertensi, edema tungkai, pucat, berkeringat.

Penatalaksanaan
Tatalaksana awal di UGD : Bed rest, posisi duduk/setengah duduk (posisi semi fowler) Untuk menurunkan venous return dan menurunkan sesak napas akibat efek bendungan yang terjadi pada paru pasien dibantu dengan gaya gravitasi. Oksigen nasal 2-3 L/menit

Untuk mengatasi sesak nafas dan memperbaiki aliran darah paru.

Pemberian NaCl fisiologis (0,9%) IV secara titrasi, sebagai media untuk memasukkan obat secara IV.

Isosorbid dinitrate IV start 10 /menit, dititrasi naik sesuai klinis dan TD

Sebagai venodilator untuk menurunkan tekanan sistolik, dan menurunkan tekanan pengisian jantung kiri dan kanan dan memperbaiki sesak napas.

 Furosemid IV 60 mg (loop diuretic) untuk unload cairan dan mengatasi oedem, dengan pemasangan kateter urin untuk monitor produksi urin dan mengetahui respon pengobatan secara cepat. Digoksin IV 0,5 mg Meningkatkan kontraksi miokard yang menghasilkan inotropik positif. ACE Inhibitor: captopril, sublingual Untuk menurunkan tekanan darah pasien. ACEI juga memiliki sifat antihipertrofi dan anti remodeling pada miokard dan menurunkan aktivitas simpatis dan produksi noradrenalin. Aspilet 160 mg, selanjutnya dosis dapat disesuaikan. Untuk mencegah kemungkinan adanya thrombus pada pasien yang dapat memperburuk kondisi pasien. Penjelasan penyakit dan rencana terapi pada keluarga pasien.

Tatalaksana selanjutnya:

Perawatan di ICCU untuk memantau keadaan pasien secara intensif.

Perbaikan gizi, seperti restriksi garam dan cairan dan diet rendah lemak dan tinggi serat sebagai pengendalian hipertensi pada pasien dan mencegah terjadinya thrombus. Setelah sembuh, pasien dapat diedukasi untuk modifikasi gaya hidup seperti mulai melakukan olahraga ringan seperti jalan kaki.

Komplikasi
Syok Kardiogenik Tromboembolisme Aritmia Ventricular Efusi pleura Gagal Ginjal

Prognosis
Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam

Patofisiologi
Isolated hypertension karena kekakuan aorta Ventrikel kiri bekerja lebih keras Hipertrofi ventrikel kiri Kemampuan ventrikel kiri menerima darah berkurang

Mitral regurgitasi dengan pansistolik murmur

Lama lama dilatasi atrium kiri

Tek.hidrostatik paru meningkat

Venous return meningkat

Oedem paru

Backward failure

Tek.hidrostatik jantung kanan meningkat

Bendungan pada VCS dan VCI

JVP meningkat, hepatomegaly, reflex hepatojugular (+), edema tungkai

Klasifikasi NYHA
Berdasarkan keluhan terdapat klasifikasi fungsional dari New York Heart Association (NYHA) : NYHA KLAS I Penderita dengan kelainan jantung tanpa batasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik sehari-hari tidak menyebabkan kelelahan, palpitasi, dispnea atau angina. NYHA KLAS II Penderita dengan kelainan jantung yang berakibat pembatasan ringan aktivitas fisik. Merasa enak pada istirahat. Aktivitas fisik sehari-hari (ordinary physical activity) menyebabkan kelelahan, palpitasi, dispnea atau angina. NYHA KLAS III Penderita dengan kelainan jantung yang berakibat pembatasan berat aktivitas fisik. Merasa enak pada isitrahat. Aktivitas yang kurang dari aktivitas sehari-hari menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnea atau angina. NYHA KELAS IV Penderita dengan kelainan jantung yang berakibat tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun. Keluhan timbul meskipun dalam keadaan istirahat.