PARKINSON

Emmy Endang Sulastri

Bagian Ilmu Penyakit Saraf
RS dr. Soepraoen
Malang
Simposium IDI Malang, 16 Februari 2013
Pendahuluan
Penyakit Parkinson :
Ditemukan oleh James Parkinson
(1817)
Penyakit neurodegeneratif terbanyak
Menyebabkan kecacatan, kualitas
hidup
Ditandai dg degenerasi ganglia
basalis terutama di substansia nigra
pars kompakta (SNc) yg disertai dg
adanya -synuclein pada sitoplasma
(lewy body) defisiensi
neurotransmiter dopamin

Cont...
Parkinsonism :
sindroma yg ditandai dg adanya resting
tremor, rigiditas, bradikinesia dan
hilangnya reflek postural akibat penurunan
kadar ntr dopamin karena berbagai macam
sebab

Tanda fisik utama pada penyakit
Parkinson:
Tremor
Rigiditas
Akinesia/bradikinesia (slowness of
movement)
Postural instability
Epidemiologi
Insinden 1% dari populasi umum
Laki2 >> wanita
Onset di atas dekade lima
Meningkat setelah usia 55-65 tahun
Bila penyebabnya faktor genetik
onset lebih awal (30-40 tahun)
Etiologi dan Patogenesa
Multifaktorial faktor lingkungan +
genetik
Teori ttg penyebab kerusakan
substansia nigra a.l:
1. Paparan neurotoksin lingkungan
2. Genetik
3. Gangguan fungsi mitokondria
4. Stres oksidatif
5. Gangguan synuclein protein
Lewy bodies
PARK1
mutation
Cellular
ageing &
atrophy
Mutations in
PARK2 &
PARK3
genes
Primary
reduction
in UPP
function
Defective handling to
misfolded proteins
Toxins
Mitochondrial
dysfunction
Oxidative stress
Neurodegeneratio
n
Increased
cytoplasmic
catecholamine levels
Dysrupted
synaptic vesicle
function
Misfolded or
dysfunctional
-synuclein
Unknown
mutations in
synaptic
vesicle proteins
Klasifikasi
Parkinsonisme digolongkan atas 2
kategori:
a) Parkinsonisme primer
b) Parkinsonisme sekunder
(berhubungan dg infeksi, obat,
toksin, penyakit vaskuler, trauma
dan tumor otak)

Parkinsonisme Primer dan Sekunder
Parkinsonisme Primer:
Penyakit parkinson idiopatik
Demensia lewy body
Parkinsonime oleh penyakit
genetik
Frontotemporal demensia
dengan Parkinsonisme
Alzheimers
MSA (multy system athropy)
PSP ( Progressive
supranuklear palsy)
CBD (Corticobasal
degeneration)
Neuroacanthosis
Huntington
Creutzfeld-Jakob disease
Degenerasi spinocerebellar

Parkinsonisme Sekunder
Iatrogenic: fenothiazin
butyrofeon, thioxantin,
benzamides, lithium, sodium
Valporat, Ca-bloker, reserpin,
tetrabenazine, -methyldopa
Toxic : MPTP, CO, mangan,
methanol, cyanida,
organofosfat
Infeksi : encephalitis lethargia,
AIDS, syphillis, CJD
(Creutzfeld-Jakob disease)
Metabolik : hipoparathyroid,
penyakit Wilson
Struktural : normal pressure
hidrocephalus , trauma SSP,
tumor, infark
Klasifikasi lain:
1. Parkinsons Disease
2. Heredodegenerative Parkinsonism
Wilsons Disesase
Neuro Acanthosis
Familial Olivopontocerebellar Degenerative
Huntingtons
Lumbag syndrome
Nigrostratal degenerative
Machado Joseph Disease
3. Primary Degenerative Parkinsonism
(Parkinsons Plus)
Supra Nuclear Palsy
Corticobasal degenerative
Multi System Atrophi
Parkinson Dementia Complex
Dementia Syndrome lain
4. Secondary Degenerative Parkinsonism
Drugs induced SP
Pugilistic SP
NPH
Pesticide
Brain tumor

Hypoxia
CVD
CNS infection
Encephalopathie
s
Paraneoplasia

Neuroanatomi Fungsional pada Penyakit
Parkinson
Fungsi ganglia basalis:
1. Kontrol bawah sadar dan integrasi otot rangka
2. Pola koordinasi dari gerakan belajar dan
pengolahan, integrasi dan penyampaian informasi
dari korteks serebral ke thalamus
Corpus
striatum
Striatum
Caudate
nucleus (=
neostriatum)
Putame
n
Globus
pallidus
Lenticular
nuclei
Nucleus Utama pada Basal Ganglia :
Kelainan basal ganglia menyebabkan:
1. Hypokinetic movement disorder
(Penyakit Parkinson)
2. Hyperkinetic movement disorder
(chorea, tremor, myoclonus dan tics)
Patofisiologi Penyakit Parkinson
Penyakit Parkinson Idiopatik
disebabkan oleh kematian neuron
dopaminergik dan beberapa neuron
adrenergik dan neuron serotonergik

Kematian melanin yg mengandung
pigmen neuron dopaminergik di SNc
kelainan motorik
Normal Functional Anantomy of Motor Cortex
Basal Ganglia and Thalamus
Cortex
LGP STN
SNpr
SNpc
MGP
VL/VA
Thalamus
Motor
Output
Excitatory
(Glutamate,
DA: D1)
Inhibitory
(GABA, DA:
D2)
Striatum



D1
D2
Glutamate
Glutamate
ABA
ABA
ABA
DA
DA
D
i
r
e
c
t

I
n
d
i
r
e
c
t

Functional Anatomy of Motor Cortex Basal Ganglia and Thalamus
in Parkinson Disease
Cortex
LGP STN
SNpr
SNpc
MGP
VL/VA
Thalamus
Motor
Output
Excitatory
(Glutamate,
DA: D1)
Inhibitory
(GABA, DA:
D2)
Striatum



D1
D2
DA
DA
D
i
r
e
c
t

I
n
d
i
r
e
c
t

Perkembangan Patologi Penyakit Parkinson
Korteks & Batang otak Hipokampus & Basal Forebrain
Lewy bodies Protofibril fiber Patologi kolinergik
Perjalanan klinis
gejala non-motorik
Gejala motorik awal
Fluktuasi, diskinesia dan jatuh
Penurunan respon motorik,
demensia dan gejala psikotik
60 75
Usia
Diagnosa Klinis
De Long, 2010
Early Symptom of Parkinson Disease
Gejala Klinik
183 Px %
Tremor 129 70,5
Rigiditas/akinesia 36 19,7
Reduced motor skill 23 12,6
Gait disturbance 21 11,5
Myalgia, muscle spasm, Aching 15 8,2
Psychiatric symptom 8 4,4
Speech difficulties 7 3,8
Fatigue 5 2,7
Drooling 3 1,6
Not swinging gait 3 1,6
Masking face 3 1,6
Dysphagia 1 0,5
Parestesia 1 0,5
MOTOR DISTURBANCE NON-MOTOR DISTURBANCE
Hypophonia Mild cognitive impairment, dementia
Hypomimia Depression, anxiety
Dysphagia Sialorrhea
Hand incoordination Orthostatic hypotension
Dystonia Gastrointestinal dysmotility,
constipation
Generalized slowing Bladder dysfunction
Gait impairment Sexual dysfunction
Imbalance and falls Hyposmia
Freezing (gait, speech uncommon) Sleep disorders: RBD; RLS, sleep
fragmentation
Microphagia Visual impairment: impaired contrast
discrimination
Pain syndrome
Weight loss
Gejala Klinis Penyakit Parkinson
Clinical Feature Description Disease Stage
Bradykinesia Paucity or slowness in
movements
E, I, L
Cogwheel Rigidity Ratchet sensation
upon moving elbow or
wrist
E, I, L
Resting Tremor Pill-rolling tremor of
hands; often
asymmetrical
E, I, L
Masked Faces Diminished
spontaneous facial
expressions
E, I, L
Gait Difficulties Start hesitancy ,
shuffling short steps,
stooped posture, and
trouble stopping and
turning
I, L
Hypokinetic Dysarthria Low volume,
monotone, and grabled
speech without
aphasia
I, L
Balance Problems Tendency to fall while
walking or standing,
especially with eyes
closed
I, L
Constipation Slow peristalsis made
worse from some
drugs
I, L
Orthostatic
Hypotension
Fall in blood pressure
upon arising that
causes dizziness and
syncope
L
Sleep Disturbances Insomnia, restless
legs, and daytime
drowsiness
I, L
Cognitive Disorders Hallucinations,
depression , and
dementia in 40%
I, L
Decreased Arm Swing Lack of associated arm
swing on walking; often
asymmetrical
E, I, L
Gejala motorik
1. Tremor (resting tremor)
Tremor dlm keadaan istirahat
frek. 4-6x/detik
seperti menghitung uang
mulai dari salah satu tangan kemudian dapat meluas
ke kaki dan tungkai, pada stadium awal biasanya
asimetri
Harus dibedakan dengan senile tremor frek. cepat,
halus dan terjadi saat gerakan (intention tremor)
Gejala ini tidak didapatkan pada 20% pasien
Parkinson.

2. Rigiditas
Peningkatan tonus otot-otot agonis dan antagonis
(cogwheel phenomenon)
3. Akinesia
Gerakan spontan , gerakan asosiatif
gerakan volunter permulaanya sangat lamban dan sulit,
krn lambannya wajah penderita seperti topeng
Gejala ini didapatkan pd semua pasien Parkinson

4. Postural instability
Sikap jalan: kepala fleksi, dan langkah kecil-kecil dan
kadang-kadang beku (freezing) seolah-olah kaki
terjebak
Akan terjadi propulsi jika didorong ke depan
Masalah keseimbangan biasanya timbul setelah
beberapa tahun dan merupakan masalah yg paling sulit
diobati diantara gejala motorik lainnya
Asimetri gejala motorik terlihat pada 75% pasien,
meskipun kemudian menjadi bilateral dalam
perkembangan penyakitnya

Gejala Nonmotorik
kecapaian kronis
Hiposmia
Nyeri
gangguan autonom
gangguan tidur
gangguan neuropsikiatri dengan apati,
kecemasan, depresi, gangguan kognitif,
demensia dan psikosis

Stadium progresifitas menurut Hoehn dan
Yarn:
Stadium 1
Gejala dan keluhan pd satu sisi
Gejala ringan
Gejala membuat tidak nyaman, namun tidak
menyebabkan kecacatan. Sering muncul tremor pada
satu sisi
Orang sekitar melihat perubahan postur, lokomotor dan
ekspresi wajah
Stadium 2
Gejala bilateral
Kecacatan minimal
Postur dan gait terkena
Stadium 3
Terdapat perlambatan gerak tubuh
Gangguan keseimbangan awal terutama pada saat
berjalan atau berdiri
Disfungsi umum yg agak parah
Stadium 4
Gejala berat
Masih bisa berjalan, namun langkahnya terbatas
Rigiditas dan bradikinesia
Tidak mampu untuk hidup sendiri
Tremor lebih jarang daripada stadium awal
Stadium 5
Kakeksia
Invalid
Tidak dapat berdiri atau berjalan
Membutuhkan perawatan

Diagnosis
Tidak ada biomarker khusus
Dx berdasarkan temuan klinik, dan
idealnya dikonfirmasi dg pemeriksaan
post mortem
Tes terbaik Tx dopaminergik
(levodopa) menunjukkan hasil yg baik
selain temuan klinik (gejala utama)
Imaging (PET, single-photon emission
CT) u/ membedakan penyebab
parkinsonisme & Dx yg akurat penyakit
Parkinson Idiopatik
Tanda klinik yg membantu selain gejala motorik
utama:
reduksi reflek berkedip
myerson-glabella sign
gerak lambaian tangan berkurang
digital impedansi
rigiditas satu tanga, reflek babinski (-), grasp refleks
(-)

Kesulitan utama:
membedakan Penyakit Parkinson dengan
Parkinson sindrom. Bila gx tidak lengkap, maka
harus diperiksa kembali pasien tsb setelah
beberapa bulan sehingga dx Parkinson dpt
ditegakkan.
Akurasi Diagnosis PD: 65-
90%
Diagnosis of PD
Berdasarkan tanda dan gejala klinik :
Memenuhi kriteria Parkinsonisme (minimal 2 dari 4
cardinal motor manifestation; salah satunya harus
akinesia/bradikinesia)

Predominan tremor yg lambat laun progresif, dan
awalnya asimetris

Respon baik thd Tx dopaminergik



+
+
Diagnosa Klinik Parkinson (UK Parkinsons
disease society brain bank criteria)
Diagnosis
Parkinsonisme
1. Bradikinesia ( kelambatan
mengawali gerak dan
pengurangan kecepatan gerak
progresif dan amplitudo aksi
berulang)
2. Sedikitnya terdapat satu dari hal
dibawah ini
Rigiditas
Tremor frekwensi 4-6 Hz
Postural instability ( yang tidak
disebabkan gangguan visual,
vestibular, cerebellar, dan / atau
gangguan proprioseptif)
Kriteria
ekslusi PD
Parkinsonisme familial
Gejala menetap unilateral dalam 3 tahun
Terdapat remisi
Tidak respon terhadap l-dopa walau
dengan dosis besar
Riwayat stroke atau gejala step wise
Riwayat trauma kepala berulang
Mendapatkan terapi neuroleptik
Supranuclear gaze palsy atau oculogyric
crisis
Gangguan autonom awal, tanda
pyramidal
atau cerebellar
Demensia Alzeimer
Tumor otak, communicating
hydrocephalus,
penggunaan MPTP
Kriteria
suportif
prospektif
positif
3 hal atau lebih yang diperlukan dalam
mendiagnosa parkinson
Onset unilateral
Progresif
Perjalanan klinik 10 tahun atau lebih
Onset asimetri yang presisten
Respon bagus dengan L-dopa (70%-
100%)
L-dopa memiliki respon dalam 5
tahun
atau lebih
L-dopa induced dyskinesia
Resting tremor
Terapi
Non-farmakologi:
Latihan
Edukasi
Nutrisi
Pembedahan; thalamothomi ablative, Deep brain
stimulation, transplantasi

Farmakologi:
kadar dopamin endogen
Mengaktifkan reseptor dopamin dg agomnis
dopamin
Menekan aktivitas kolinergik dg obat-obatan
antikolinergik

Algoritme Manajemen PD (AAN)
Parkinsons Disease
Farmakologi Non-farmakologi
Neuroprotektan
Functional impairment
Education
Support
service
Exercise
Nutrition
No Yes
Dopamin
agonist
Levodopa (+/- COMT inhibitor
Dopamin agonist + Levodopa
Add COMT inhibitor if not On
Motor complications; Use strategy
that likelihood of occurence
Unaceptable control w/ medical
Tx: consider surgical
management
Algoritme memulai Tx pada Px yg baru di
diagnosis menderita PD
Agonis Dopamin
Levodopa /
Karbidopa
Tambah levodopa /
karbidopa
Dosis levodopa /
karbidopa lebih
sering atau dosis
lebih tinggi
Terapi tambahan
u/ tremor: +antikolinergik, u/ diskinesia krn
obat: +amantadine; u/ episode freezing
off: +apomorfin
Tambah inhibitor
COM-T atau MAO-B
Pertimbangan pilihan
bedah termasuk DBS
Kontrol
inadekuat
Kontrol
inadekuat
Kontrol inadekuat
& makin berkurang
Terapi medis
maksimum gagal
Terapi medis
maksimum gagal
De Long, 2010
Obat-obatan yang sering digunakan pada penyakit
Parkinson
MEDICATION
STARTIN
G DOSE
TARGET
DOSE
MAIN
BENEFIT
SIDE
EFFECTS
Carbidopa L-dopa
(Sinemet)
25/100 tid Up to
50/250 q 3
h
Reduction of
tremor and
bradykinesia;
less effect on
postural
difficulties
Nausea,
dyskinesia,
orthostatic,
hypotension,
halucinations,
confusion
Controlled release
carbidopa L-dopa
Dopamine agonist

25/100 tid Up to
50/200 q 4
h
Ropinilole 0.25 mg
tid
9 to 24
mg/day
Moderate
effects on all
aspects;
reduced
motor
fluctuations of
L-dopa
Orthostatic ,
hypotension,
excessive and
abrupt
sleepiness,
confusion,
halucination
MEDICATION
STARTING
DOSE
TARGET
DOSE
MAIN
BENEFIT
SIDE
EFFECTS
Pramipexole
Glutamate
agonist
0.125 mg tid 0.75 to 3
mg/day
Amantadine
(Symmetrel)
100 mg / day 100 mg bid
tid
Smoothing of
motor
fluctuations
Leg swelling,
congestive
heart failure,
prostatic
outlet
obstruction,
confusion,
hallucinations,
insomnia
Anticholinergics
Benztropine
(Cogentine)
0.5 mg per
day
Up to 4 mg
per day
Tremor
reduction,
less effect on
other features
Atropinic
effects: dry
mouth ,
urinary outlet
obstruction,
confusion and
psychosis
MEDICATION
STARTING
DOSE
TARGET
DOSE
MAIN
BENEFIT
SIDE
EFFECTS
Trihexyphenidyl
(Artane)
COMT
inhibitors
0.5 mg bid Up to 2 mg tid As above As above
Entacapone 200 mg with
L- dopa
Urine
discoloration,
diarrhea,
increased
dyskinesias
Mekanisme Obat Parkinson untuk Mengurangi
Gejala Motorik
Medication Mechanism of action Comments
Anticholinergic agents
Trihexyphenidyl, other
Anticholinergic activity Improves tremor
Care regarding cognitive
side effects
Dopamine agonists
Bromocriptine
Pramipexole
Ropinirole
Apomorphine
Direct binding to
dopamine receptors
Monotherapy and
adjunctive therapy
Counsel patient about
driving, ICD side effects
Apomorphine is
injectable
Levodopa
Carbidopa / levodopa
Carbidopa / levodopa
orally dissolving
Carbidopa / levodopa
extended release
Carbidopa /levodopa /
entacapone
Dopamine precursor Risk of motor
complications
Use extended release
not recommended for
reducing off time
(decreased
bioavailability)
Medication Mechanism of action Comments
COMT-Inhibitors
Entacapone
Tolcapone
Inhibit peripheral
breakdown of levodopa
Adjunct therapy only
Tolcapone use requires
monitoring for hepatic
toxicity
Selective MAO-B
Inhibitors
Rasagiline
Selegiline
Zydis-selegiline
Inhibit dopamine
breakdown
Monotherapy and
adjunctive therapy
Long term benefits
suggested
Other
Amantadine
Carbidopa
NMDA receptor
antagonist, other
Inhibits peripheral
levodopa breakdown
Monotherapy and
adjunctive therapy;
decreases dyskinesias
Administer with
carbidopa/levodopa to
reduce nausea side
effect
Obat Anti Parkinson Stadium Awal
Possible risk of side effects
First
choic
e
optio
n
Symptom
control
Motor
complications
Other adverse
events
Levodopa +++
Dopamine
agonists
++
MAOB
inhibitors
+
Anticholinergics x Lack of
evidence
Lack of
evidence
Lack of
evidence
Beta-blockers x Lack of
evidence
Lack of
evidence
Lack of
evidence
Amantadine x Lack of
evidence
Lack of
evidence
Lack of
evidence
+++ = Good degree of symptom control
++ = Moderate degree of symptom control
+ = Limited degree of symptom control
= Eviedence of increased motor complications/other adverse events
= Eviedence of reduced motor complications/other adverse events
Terapi Adjuvant pada Penyakit Parkinson Std
Lanjut
Possible risk of side effects
Adjuvant
therapy for
later PD
First
choic
e
optio
n
Symptom
control
Motor
complications
Other adverse
events
Dopamine
agonists
++
COMT
inhibitors
++
MAOB
inhibitors
++
Amantadine x NS
Apomorphine x +
+++ = Good degree of symptom control
++ = Moderate degree of symptom control
+ = Limited degree of symptom control
= Eviedence of increased motor complications/other adverse events
= Eviedence of reduced motor complications/other adverse events
NS = Non-significant result

Terima Kasih