Elemen Penilaian KPS 7

1. Staf klinis dan nonklinis baru dilakukan orientasi di

rumah sakit, pada unit kerja atau unit pelayanan
dimana mereka bertugas dan ber tanggungjawab
pada penugasan khusus mereka.
2. Pekerja kontrak dilakukan orientasi di rumah sakit,
pada unit kerja dan unit pelayanan dimana
mereka bertugas dan bertanggungjawab pada
penugasan khusus mereka.
3. Tenaga sukarela dilakukan orientasi di rumah sakit
pada tanggungjawab tugas mereka.
4. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah
sakit pada tanggungjawab tugas mereka



BUKTIDOKUMEN KPS 7
1. Pelaksanaan orientasi staf baru
2. Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak (outsourcing)
3. Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau ada
4. Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar magang
BUKTI DOKUMEN KPS 8
Regulasi RS:
1. RKA
2. Program diklat

Dokumen:
1. Bukti pelaksanaan pelatihan dan Sertifikat pelatihan

Bukti Proses
1. Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Proses perencanaan pelatihan
3. Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu
4. Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi dalam
standar profesi
Elemen Penilaian KPS 8.1.

1. Dapat diidentifikasi staf rumah sakit yang memberikan
asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah
sakit telah mendapat pelatihan dalam cardiac life support .
2. Tingkat pelatihan yang tepat telah diberikan dalam frekuensi
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.
3. Ada bukti yang menunjukkan bahwa staf rumah sakit
tersebut lulus pelatihan.
4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap orang
diulang berdasarkan persyaratan dan atau berdasarkan
kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan
yang diakui atau setiap dua tahun bila program pelatihan
yang diakui tidak digunakan



1. Bukti pelaksanaan pelatihan cardiac life support dan staf
diminta mendemokan
2. Sertifikat pelatihan cardiac life support
3. Refreshing tiap dua tahun
Standar KPS 8.2.
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan
pelatihan staf.
Elemen Penilaian KPS 8.2.
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
terselenggaranya pendidikan dan pelatihan staf
2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup untuk semua staf
agar bila ada kesempatan dapat berpartisipasi dalam pendidikan
dan pelatihan yang relevan


Dokumen:
Program diklat RS dan Unit kerja dan alkasi waktu diklat untuk staf
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
Fasilitas Diklat

Bukti Telusur
Dokumen:
SK clinical instructur/
Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan dan
sertifikatnya

TELUSUR
1. Proses evaluasi program pelatihan
2. Laporan akademik bagi staf yang mengikuti pendidikan
dengan biaya rumah sakit
3. Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah sakit
4. Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah sakit
5. Tersedianya nara sumber dan clinical instructur yang
kompeten
6. Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi
dengan program mutu, keselamatan pasien dan PPI
Bukti Telusur
Dokumen :
Program kerja K3 RS
Program pelayanan kesehatan staf
Program vaksinasi dan imunisasi
SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait
program PPI dan bukti pelaksanaan
Telusur Dokumen
Penetapan dan pengumuman staf medis
yang dapat melakukan asuhan pasien
secara mandiri (SPK dgn RKK, tersedia di
file kepegawaian, fle kredensial dan di unit
pelayanan)
Proses dan data kredensialing
Verifikasi ijasah dan STR dari sumber
aslinya
Elemen Penilaian KPS 9.1.

1. Ada kebijakan tentang proses kredensialing yang seragam untuk
setiap staf medis secara berkala setidaknya setiap tiga tahun sekali.
2. Ada tim yang ditugaskan membuat keputusan resmi memperbaharui
izin setiap anggota staf medis untuk dapat meneruskan
memberikan pelayanan asuhan medis di rumah sakit.
3. Keputusan pembaharuan izin didokementasikan dalam file
kredensial dari anggota staf medis tersebut.



Telusur Dokumen :
Regulasi
SK Sub Komite Kredensial
Dokumen
Bukti proses rekredensial
Penetapan SPK (surat penugasan klinik) dg RKK (rincian
kewenangan klinik) oleh direktur
Telusur Dokumen
Regulasi RS:
Kebijakan dan proses pemberian SPK dan
RKK pada penugasan pertama dan
penugasan ulang
Kritera keputusan untuk penugasan ulang
sesuai (kriteria a sd f sebagai review kinerja)
Bukti pengumuman SPK dan RKK
Bukti Pengawasan pelaksanaan SPK dan
RKK
Telusur Dokumen
Acuan:
PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran

Regulasi RS:
SPO Pelayanan Kedokteran
Program kerja Komite Medik

Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medik
sesuai SPO pelayanan Kedokteran
AREA KOMPETENSI STAF MEDIS
a) Asuhan pasien: memberikan asuhan pasien dengan perhatian
yang tulus, tepat dan efektif
b) Pengetahuan medis/klinis: membangun dan
mengembangkan ilmu biomedis, klinis dan sosial dan penerapan
pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan lainnya
c) Pembelajaran dan peningkatan berbasis
praktek: menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti
d) Ketrampilan hubungan antar manusia dan
komunikasi:
e) Profesionalism: komitmen untuk secara terus
menerus mengembangkan professionalitas, etika,
pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan
sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan
masyarakat.
f) Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap
konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan
diberikan.

STAF KEPERAWATAN
RS punya proses yang efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi kredensial tenaga
keperawatan
RS punya prosedur untuk :
mengidentifikasi tanggung jawab dari setiap tugas
membuat penugasan perawat berdasarkan atas kredensial
RS mempunyai standar prosedur untuk
tenaga keperawatan berpartisipasi dalam
aktifitas peningkatan mutu rumah sakit,
termasuk mengevaluasi kinerja individu.




Verifikasi dan Evaluasi kredensial
Standar KPS 12.
Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk
mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi
kredensial tenaga keperawatan (izin, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman)

Elemen Penilaian KPS 12

1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk melakukan
proses kredensialing setiap tenaga keperawatan.
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasi
3. Infrormasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
parameter yang ditentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9
4. Ada catatan kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga
keperawatan.
5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
krendesial dari perawat kontrak sahih dan lengkap sebelum
penugasan.
6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
mendampingi dokter dan memberikan pelayanan pada pasien
RS
Telusur Dokumen
Acuan:
PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

Regulasi RS:
Panduan kredensial staf keperawatan

Dokumen:
File kepegawaian dan file kredensial staf keperawatan
serta bukti proses pendukung

Standar KPS 13
Rumah sakit mempunyai standar prosedur
untuk mengidentifikasi tanggung jawab dari
setiap tugas dan membuat penugasan
berdasarkan atas kredensial perawat dan
peraturan perundangan.



Elemen Penilaian KPS 13

1. Izin, pendidikan, pelatihan dan
pengalaman tenaga keperawatan
digunakan untuk membuat penugasan
kerja klinis.
2. Proses yang memperhitungkan
peraturan perundangan yang relevan.


berpartisipasi dalam aktifitas
peningkatan mutu
Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai standar
prosedur untuk tenaga keperawatan
berpartisipasi dalam aktifitas
peningkatan mutu rumah sakit,
termasuk mengevaluasi kinerja individu.

Elemen Penilaian KPS 14

1.Partisipasi perawat dalam aktifitas
peningkatan mutu rumah sakit. (Lihat PMKP
1.1, ep 1)
2.Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada
INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada aktifitas
peningkatan mutu.
3.Informasi yang sesuai dari proses review
tersebut didokumentasikan dalam file
kredensial perawat tersebut atau file lainnya.