PERSALINAN PRETERM

PENDAHULUAN
Persalinan preterm adalah persalinan pada
kehamilan antara 20 37 minggu.
Angka kejadian 10 15% kehamilan.
Penyebab utama morbiditas dan mortalitas
neonatal.
75% kematian neonatus pada persalinan
preterm disebabkan oleh karena kelainan
kongenital.

FAKTOR RESIKO
PERSALINAN PRETERM

FAKTOR RESIKO

ETIOLOGI
Komplikasi Medis dan Obstetrik
Abortus Iminen
Gaya Hidup
Faktor Genetik
Chorioamnionitis

KOMPLIKASI MEDIS DAN OBSTETRIK

28% persalinan preterm pada kehamilan

tunggal disebabkan oleh beberapa hal :
50% akibat preeklampsia
25% akibat gawat janin
25% akibat PJT, solusio plasenta atau IUFD

72% persalinan preterm pada kehamilan

tunggal adalah persalinan spontan dengan atau
tanpa peristiwa KPD-Ketuban Pecah Dini

ABORTUS IMINEN

Perdarahan pervaginam pada awal kehamilan

seringkali berkait dengan meningkatnya
perubahan pada outcome kehamilan.

Weiss dkk (2002) : melaporkan adanya kaitan

antara perdarahan pervaginam pada kehamilan
6 13 minggu dengan kejadian :

Meningkatnya persalinan sebelum kehamilan 24

minggu,
Persalinan preterm dan
Solusio plasenta.

GAYA HIDUP
Merokok, kenaikan BB ibu yang tidak
memadai serta penggunaan obat-obatan
tertentu memiliki peranan penting dalam angka
kejadian dan outcome BBLR Berat Bayi Lahir
rendah
Casaenuva 2005 : menyimpulkan bahwa faktor
maternal terkait dengan persalinan preterm
adalah :

1)

2)
3)
4)
5)

Kehamilan remaja atau kehamilan pada usia tua

Tubuh ibu dengan posture pendek
Status sosial ekonomi rendah
Defisiensi vitamin C
Aktivitas fisik berlebihan ( berjalan jauh, berdiri lama,
pekerjaan berat, jam kerja yang terlalu lama )

FAKTOR GENETIK

Perkiraan bahwa terdapat hubungan

antara faktor genetik dengan
persalinan preterm adalah didasarkan
pada sifat persalinan preterm yang :
Seringkali berulang,
Menurun dalam keluarga dan
Banyak dijumpai pada ras tertentu.

CHORIOAMNIONITIS

Infeksi selaput ketuban dan cairan amnion yang

disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme
dapat menjelaskan terjadinya peristiwa KPD dan atau
persalinan preterm.

Jalan masuk mikroorganisme kedalam cairan

amnion pada kondisi selaput ketuban yang masih
utuh tidak jelas.

Endotoksin sebagai produk dari bakteri dapat

merangsang monosit desidua untuk menghasilkan
cytokine yang selanjutnya dapat merangsang asam
arachidonat dan produksi prostaglandine.

Prostaglandine E2 dan F2 bekerja dengan modus

parakrin untuk merangsang terjadinya kontraksi
miometrium.

IDENTIFIKASI PASIEN YANG MEMILIKI RESIKO

TINGGI TERJADINYA PERSALINAN PRETERM
Sistem Skoring
Riwayat Persalinan Preterm
Inkompetensia Servik
Dilatasi servik
Panjang servik
Fibronectine
Vaginosis Bakterial
Infeksi Traktus Genitalis Bagian Bawah
Infeksi periodontal

SISTEM SKORING

Berdasarkan penelitian, sistem skoring tidak

memberikan manfaat dalam identifikasi
pasien resiko tinggi mengalami persalinan
preterm.

RIWAYAT PERSALINAN PRETERM

Recurrent Spontaneous Preterm Births According to Prior Outcome in 15.863 Women
Delivering Their First and Subsequent Pregnancies at Parkland Hospital

Birth outcome
(%)

Second Birth 34 weeks

(%)

First birth 35 weeks

First birth 34 weeks

16

First and second birth 34 weeks

41

Adapted from Bloom and associates 2001.

Meskipun pasien hamil dengan riwayat persalinan preterm jelas memiliki

resiko tinggi mengalami persalinan preterm ulangan, peristiwa ini hanya
10% dari keseluruhan persalinan preterm. Dengan kata lain, 90%
kejadian persalinan preterm tak dapat diramalkan berdasarkan riwayat
persalinan preterm saja.

INKOMPETENSIA SERVIK

American College of Obstetrician and

Gynecologist ( 2001) menyatakan bahwa
Inkompetensia servik adalah peristiwa
klinis berulang yang ditandai dengan :
1)
2)

3)

Dilatasi servik yang berulang,

Persalinan spontan pada trimester II yang tidak
didahului dengan KPD,
Perdarahan atau infeksi.

DILATASI SERVIK
Dilatasi servik asimptomatik pada kehamilan
setelah trimester II merupakan faktor resiko
terjadinya persalinan preterm, namun sejumlah
ahli lain berpendapat bahwa hal tersebut adalah
variasi normal terutama pada pasien multipara.
Pemeriksaan servik pada kunjungan prenatal
untuk memperkirakan adanya persalinan
preterm merupakan hal yang tak perlu
dikerjakan dan bahkan berbahaya.

PANJANG SERVIK

USG transvaginal dapat mengukur panjang servik

Normal : panjang servik minggu ke 24 = 3.5 cm

Owen dkk (2001) : Terdapat hubungan antara

panjang servik pada kehamilan 16 24 minggu
dengan kejadian persalinan preterm pada kehamilan
< 35 minggu

Owen dkk ( 2003) : Nilai panjang servik untuk

meramalkan terjadinya persalinan preterm sebelum
kehamilan 35 minggu hanya sesuai untuk kehamilan
dengan resiko tinggi persalinan preterm.

Iams (2003) pemeriksaan ultrasonografi secara rutin

pada kasus kehamilan resiko rendah tidak perlu
dikerjakan.

FIBRONEKTIN FETAL

Glikoprotein dalam 20 bentuk molekul dari berbagai jenis sel

antara lain hepatosit, fibroblas , sel endothel serta amnion janin.
Kadar tinggi dalam darah maternal dan cairan amnion
diperkirakan berperan dalam adhesi interseluler selama proses
implantasi dan dalam mempertahankan adhesi plasenta pada
desidua.
Deteksi fibronectin dalam cairan servikovaginal sebelum adanya
ketuban pecah merupakan marker akan adanya partus
prematurus iminen.
Nilai > 50 ng/mL adalah positif (pemeriksaan ELISA dan harus
menghindari kontaminasi dengan darah dan cairan ketuban)

Goldenberg dkk (2000) : pemeriksaan fibronectin bahkan pada

kehamilan 8 22 minggu merupakan prediktor kuat untuk
meramalkan akan terjadinya persalinan preterm.

Lowe dkk (2004) pemeriksaan fibronectin pada kasus partus

prematurus iminen dapat menurunkan lama waktu tinggal di RS.

VAGINOSIS BAKTERIAL

Vaginosis bakterial VB bukan infeksi namun

merupakan satu keadaan dimana keberadaan flora
vagina normal ( laktobasilus penghasil hidrogen
peroksida) digantikan oleh kuman-kuman anerobik
(Gardnerella vaginalis, spesies Mobiluncus dan
Mycoplasmahominis)
VB sering dikaitkan dengan abortus spontan,
persalinan preterm, KPD, chorioamnionitis dan infeksi
cairan amnion.
VB menyebabkan terjadinya persalinan preterm
melalui mekanisme yang sama dengan yang terjadi
akibat infeksi dalam cairan amnion.
Skrining maupun terapi dari VB terbukti tidak dapat
mencegah terjadinya peristiwa persalinan preterm.

INFEKSI TRAKTUS GENITALIS BAGIAN BAWAH

Ramsey dkk ( 2003) : peningkatan rasio
polimorfonuclear : sel epitel adalah
prediktif untuk terjadinya persalinan preterm
sebelum minggu ke 35.
Knudtson dkk (2003) : pada wanita tidak
hamil yang menderita endometritis kronis
diluar kehamilan resiko kejadian persalinan
preterm meningkat 2.5 kali lipat.

PENYAKIT PERIODONTAL

Pasien hamil yang menderita periodontitis

memiliki resiko mengalami persalinan
preterm 7.5 kali lipat.

Goepfert dkk (2003) : Persalinan preterm

sebelum usia kehamilan 32 minggu
seringkali disertai dengan periodontitis berat.

GEJALA DAN TANDA

1.

2.
3.

4.
5.

Kontraksi uterus dengan atau tanpa rasa

sakit
Rasa berat dipanggul
Kejang uterus yang mirip dengan
dismenorea
Keluarnya cairan pervaginam
Nyeri punggung

DIAGNOSA PERSALINAN PRETERM

American College of Obstetricians and

Gynecologist 1997 menyampaikan kriteria
diagnosa persalinan preterm :
1.

2.

3.

Terdapat 4 kontraksi uterus dalam waktu 20

menit atau 6 dalam 60 menit disertai dengan
perubahan g progresif pada servik
Dilatasi servik > 1 cm
Pendataran servik > 80%

PENATALAKSANAAN PERSALINAN PRETERM

Kontraindikasi penghentian persalinan preterm
Faktor Maternal :
Hipertensi Berat ( ekaserbasi akut hiperensi kronis, preeklampsia berat ,
eklampsia)
Penyakit Jantung / paru (edema paru, ARDS, penyakit katub jantung, takiaritmia)
Dilatasi servik > 4 cm
Perdarahan antepartum (solusio plasenta, plasenta previa, DIC
Faktor Janin
Janin mati atau kelainan kongenital berat
Gawat janin
Infeksi intrauterin (chorioamnionitis)
Therapy adversly affecting the fetus (eg. fetal distress due to attempted
suppression of labor)
Estimated fetal weight 2500 g
Erythroblastosis fetalis
PJT berat

PENATALAKSANAAN PERSALINAN PRETERM

Tirah baring dan Rehidrasi
Tokolitik
Antibiotika

KORTIKOSTEROID
Diberikan

untuk percepatan pematangan paru

Betamethasone

12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam

Dexamethasone 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam
Efek

optimal terjadi 24 jam setelah pemberian

terakhir mencapai puncak dalam waktu 48 jam
dan bertahan sampai 7 hari.
Pemberian ulangan kortikosteroid tak berguna
oleh karena dapat mengganggu perkembangan
psikomotor janin

TOKOLITIK
A.
B.

Beta mimetik (ritodrine, terbutaline)

Magnesium sulfat :
Pemberian

harus diawasi dengan ketat dengan

pemeriksaan

reflek patela, frekuensi pernafasan, produksi urine

Harus

tersedia antidotum calcium gluconat 10 ml dalam

larutan 10%

Indomethacine (Prostaglandine syntetase

inhibitors)

c.

D.
E.

Calcium Channel Blocker

Atosiban

PROTOCOL FOR USE OF MAGNESIUM SULFATE IN

SUPRESSION OF PRETERM LABOR
Criteria for admission to protocol
1. Preterm labor has been confirmed
2. Gestational age of 20 34 weeks has been confirmed
3. Examination and tests have ruled out any case of maternal and fetal
disease or disorder in which it would be best to allow labor to continue
4. Any specific contraindications to magnesium sulfate therapy have
been ruleout
Protocol

Begin intravenous infusion of magnesium sulfate 4 g (40 ml of 10% solution). The rate of
infusion should be slow enough to prevent flushing or vomiting. Then, continue ous
infusion of magnesium sulfate should be started at 2 g per hour (magnesium sulfate
10% solution, 200 ml in 5% dextroses, 800 ml, at a rate of 100 ml/hr. This infusion can
be titrated up by increments of 0.5 g per hour to a maximum of 4.0 g per hour until
adequate tocolysis is achieved ( < 4 6 uterine contractions per hour). Infusion should
be continued until labor subsides or progresses to an irreversible stage ( cervical
dilatation of 5 cm )
Reduce the rate of infusion if magnesium toxicity is observed.

Protocol for recurrent preterm labor

If contraindications recur after discontinuation of the infusion, the procedure may be
repeated

REKOMENDASI PENATALAKSANAAN
PERSALINAN PRETERM
1.
2.

3.
4.

5.
6.

Konfirmasi diagnosa persalinan preterm.

Kehamilan < 34 minggu dengan kemajuan persalinan progresif
( dilatasi servik > 4 cm) tanpa disertai indikasi ibu dan atau anak
untuk terminasi kehamilan Observasi ketat kontraksi uterus
dan DJJ dan lakukan pemeriksaan servik serial untuk menilai
kemajuan persalinan.
Kehamilan < 34 minggu : beri kortikosteroid untuk pematangan
paru.
Kehamilan < 34 minggu pada wanita dengan kemajuan
persalinan yang tidak progresif [ dilatasi servik < 4 cm] cegah
kontraksi uterus dengan pemberian tokolitik dan berikan
kortikosteroid serta antibiotika profilaksis untuk GBS.
Pada kehamilan > 34 minggu : lakukan observasi kemajuan
persalinan dan kesehatan janin intrauterin.
Pada kasus dengan persalinan aktif yang progresif (dilatasi
servik > 4 cm) berikan antibiotika untuk profilaksis infeksi GBS
pada neonatus.

PENATALAKSANAAN PERSALINAN :
Bila perlu lakukan episiotomi pada kasus
dengan perineum yang kaku.
Persalinan dengan cunam dengan maksud
untuk melindungi kepala janin tak perlu
dilakukan oleh karena manfaatnya tidak
didukung dengan data out come perinatal.
Diperlukan kehadiran neonatologis yang
kompeten untuk melakukan resusitasi bayi
preterm.