LAPORAN KASUS

Oleh :
Aina Ullafa
Pembimbing :
Dr. Rusdi Effendi, Sp.KJ

IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. S
TTL
: Jakarta, 15
November 1976
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin: Laki-laki
Pekerjaan : Tidak
bekerja
Pendidikan: SMP

Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Belum
menikah
No. RMK : 00 80 xx
Alamat : Kp. Makasar
- Jakarta Timur
Tanggal Masuk : 30
Maret 2016

RIWAYAT PSIKIATRI

Keluhan Utama
Alloanamnesis
Pasien mengamuk memukuli ibu sejak 6 jam sebelum
masuk rumah sakit.
Autoanamnesis
Pasien dibawa oleh kakak ipar ke RSJI karena pasien
marah-marah minta uang sama ibu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Menurut keluarga pasien 1 bulan SMRS pasien berobat ke RS
Jiwa Klender dan diberi obat seperti biasa (keluarga pasien
lupa nama obat), namun dengan dosis yang sudah
diturunkan. Biasanya ibu yang memegang obat dan
mengawasi pasien menelan obat, namun ibu pasien
memberikan obat kepada pasien dan mempercayai pasien
untuk meminum obat sendiri. Pasien mengatakan pasien
jarang meminum obat karena merasa sudah membaik dan
bosan meminum obat.
Dua minggu SMRS pasien mengalami perubahan perilaku,
pasien gelisah, kadang membuka semua baju di dalam rumah
tanpa sebab, sering keluar rumah lalu nyebur ke empang,
tidur gelisah.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Satu minggu SMRS pasien marah-marah tanpa sebab minta

uang ke ibu ingin membeli rokok, BAK dan BAB di dalam
kamar, mendengar keramaian seperti tetangga sedang
mengatur strategi ingin mengeroyok pasien, ketakutan dan
curiga tetangga ingin mengeroyok, ketakutan ditangkap polisi,
membuang semua pakaian dari lemari, tidak bisa tidur.
Enam jam SMRS pasien marah sampai memukuli ibu lalu
keluarga memutuskan untuk membawa ke RS Jiwa Islam
Klender.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat psikiatri sebelumnya
Saat pasien berumur 17 tahun dipaksa oleh ibu untuk mengikuti
pelatihan pasukan keamanan pangkalan. Pasien mengikuti
pelatihan sampai selesai dan sempat bertugas. Sejak itu pasien
menjadi pendiam dan mengalami perubahan perilaku. Kemudian
keluarga membawa pasien ke pengobatan alternatif di cipayung
tapi tidak ada perubahan. Kemudian pasien dibawa ke RS Jiwa
Islam Klender, sempat dirawat 3 tahun yang lalu, selama 1
bulan. Setelah itu pasien menjalani pengobatan rawat jalan di
RS yang sama, teratur setiap bulan dan terlihat perbaikan,
keluarga dan pasien lupa nama obat yang diminum oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat medis umum

Pasien tidak ada demam dan tidak pernah kejang
sebelumnya. Tidak pernah mengalami cedera kepala, tumor,
dan penyakit neurologis. Diabetes dan hipertensi disangkal.

Riwayat penggunaan alkohol dan NAPZA

Pasien mengaku merokok sejak SMP karena mengikuti temanteman, tapi sekarang sudah jarang karena tidak
diperbolehkan oleh ibu. Pasien juga mengatakan saat lulus
SMP sering mengkonsumsi alkohol, hampir setiap malam saat
kumpul bersama teman-teman, namun sekarang sudah tidak
pernah lagi.

RIWAYAT PREMORBID

Masa Prenatal
Pasien lahir normal, usia kehamilan 9 bulan, kehamilan yang
direncanakan, ibu tidak mengalami penyakit apapun saat
mengandung, tidak ada masalah saat persalinan. Kelahiran
diinginkan.
Masa Kanak-kanak Dini (0-3 tahun)
Pasien tumbuh sesuai anak seusianya. Pasien mendapatkan
ASI yang cukup. Hubungan dengan orang tua cukup baik,
tidak ada gangguan perkembangan. Pasien mendapat kasih
sayang dari kedua orang tuanya.

RIWAYAT PREMORBID
Masa Kanak-kanak Pertengahan (3 7 tahun)
Saat sekolah selalu ditunggu oleh sang ibu sampai sekolah
selesai karena keinginan pasien, ibu sering diminta untuk
duduk disamping pasien saat pelajaran berlangsung.
Pasien masuk SD pada usia 6 tahun. Pasien manja dan sulit
bersosialisasi. Tidak pernah membuat masalah dan kenakalan.
Tidak ada gangguan akademik, dan tidak pernah tidak naik
kelas.
Masa Kanak Akhir dan Pubertas (11 18 tahun)
Pasien dapat lulus SD dengan baik. Sudah dapat bergaul
dengan teman seusianya. Setelah lulus SMP pasien tidak mau
lanjut ke SMA dan menurut keluarga pasien sering kumpulkumpul dengan teman, pulang larut malam.

RIWAYAT PREMORBID

Masa Dewasa
Pasien tidak melanjutkan pendidikan dan dipaksa ibu untuk
ikut mengikuti pelatihan pasukan keamanan pangkalan,
pasien mengikuti pelatihan dan sampai bertugas. Setelah
sakit pasien sempat kerja di tempat cucian motor namun
hanya 1 hari, pasien mengatakan bosan. Lalu kerja di tempat
usaha milik kakak sebagai pengukir kayu namun tidak sampai
sebulan pasien sudah mengeluh bosan. Keluarga tidak
mengetahui pasien pernah memiliki hubungan special dengan
lawan jenis, karena pasien tertutup dan tidak pernah cerita.

RIWAYAT KELUARGA

Pasien merupakan anak kedelapan dari sembilan bersaudara,

Pasien tinggal di rumah berssama Ibu, dan salah satu
kakaknya, pasien tinggal tidak menetap. Dikeluarga tidak ada
yang sakit seperti pasien.

RIWAYAT KELUARGA

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Deskripsi Umum
Penampilan
Laki-laki berusia 39 tahun, penampilan pasien tampak sesuai
dengan usianya, berpakaian cukup rapi memakai kaus
berwarna hijau dan celana hijau, rambut hitam pendek,
memakai sandal, ekspresi murung dan ketakutan, perawatan
diri cukup baik, dan warna kulit cokelat.
Perilaku dan aktifitas motorik
Pasien duduk tenang, pasien menjawab pertanyaan dengan
jelas. Pasien tampak murung dan ketakutan. Motorik tenang.
Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, selama wawancara kontak mata sesekali.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Mood dan Afek
Mood
Afek

: hipotimik
: afek terbatas

Keserasian afek : serasi

Pembicaraan
Volume
: sedang dan cukup
Intonasinya : cukup jelas
Kualitas : cukup
Kuantitas : cukup
Gangguan Persepsi
Halusinasi : halusinasi auditorik
Ilusi
: tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Proses Pikir
Produktivitas

: asosiasi longgar

Kontinuitas : cukup baik

Hendaya bahasa
: tidak ada
Isi pikir
Waham : waham rujukan dan waham kejar
Preokupasi : ada
Obsesi
: tidak ada
Ide referensi
: tidak ada
Fobia
: tidak ada

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Kesadaran : composmentis
Orientasi :
Waktu : disorientasi, karena
pasien tidak bisa menyebutkan
tanggal, hari, bulan, dan tahun
saat ini
Tempat : baik
Orang

: baik

Daya Ingat :
Segera
: baik
Daya ingat pendek: baik
Daya ingat sedang : baik
Daya ingat panjang: baik

Konsentrasi dan perhatian

saat seven serial test

: tidak baik, pasien salah semua

Kemampuan membaca menulis : baik

Kemampuan visuospasial : baik

Pikiran abstrak : baik

Intelegensi

: baik

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pengendalian Impuls

: baik

Daya Nilai

: baik

Tilikan

: derajat 4

PEMERIKSAAN FISIK

Status Internus
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Tanda vital
: TD 120/80 mmHg, nadi: 84 kali/menit ,
RR: 20 kali/menit , suhu: 36,50C
Kepala
: normochepal, mata CA -/- SI -/-, pupil
isokor
Thorax

Cor

Pulmo

: BJ I/II REGULER, murmur -, gallop

: vesikuler +/+, rh -/- wh -/-

Abdomen: supel, BU +
Ekstremitas : atas dan bawah CRT < 2 detik, akral hangat

PEMERIKSAAN FISIK

Status Neurologis
Rangsang meningeal : Mata
Gerakan bola mata : baik ke segala arah
Refleks pupil
: RCL +/+, RCTL +/+
Motorik
Kekuatan: ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 5/5
Koordinasi : baik
Sensorik : normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

DAN FORMULASI DIAGNOSTIK
Satu bulan SMRS pasien jarang meminum obat karena merasa
sudah membaik dan bosan meminum obat. Pasien mengalami
perubahan perilaku, pasien gelisah, kadang membuka semua
baju di dalam rumah tanpa sebab, sering keluar rumah lalu
nyebur ke empang, tidur gelisah. Pasien marah-marah tanpa
sebab minta uang ke ibu ingin membeli rokok, BAK dan BAB di
dalam kamar, ketakutan dan curiga tetangga ingin mengeroyok,
ketakutan ditangkap polisi, membuang semua pakaian dari
lemari, tidak bisa tidur. Pasien marah sampai memukuli ibu.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan:
Mood : hipotimik
Afek : terbatas
Gangguan persepsi : halusinasi auditorik
Gangguan isi pikir : waham rujukan dan waham kejar
RTA terganggu
Dari pemeriksaan status fisik tidak ditemukan adanya kelainan.
Hendaya tersebut sudah dirasakan selama kurang lebih 7 tahun,
sehingga disimpulkan

Kriteria Diagnosis Skizofrenia

Hasil

1. Harus ada satu gejala berikut yang amat jelas:

a. Thought echo, thought insertion or thought withdrawal, thought broadcasting.

Tidakada

b. Delusion of control, delusion of influence, delusion of passivity, delusional Tidakada

perception.
c. Halusinasi auditorik.

Ada
Ada

d. Waham-waham menetap jenis lain yang dianggap penduduk setempat dianggap

tidak wajar atau mustahil.
1. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

-.

Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja.

Ada

-.

Arus pikir yang terputus atau mengalami sisipan yang berakibat inkohorensi atau Tidakada
neologisme.

Tidakada

-.

Perilaku katatonik.

Tidakada

-.

Gejala-gejala negatif.

1. Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas berlangsung selama kurun waktu satu Ada
bulan atau lebih.
1. Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu Ada
keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi.

Kriteria Diagnosis Skizofrenia Paranoid

Hasil

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

Ada

Sebagai tambahan:

Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;

a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, Ada

atau halusinasi auditrorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit
(whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing);

b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau Tidakada
lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang
menonjol;

c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan Ada
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau passivity
(delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka
ragam, adalah yang paling khas;
-) Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relative tidak nyata/tidak menonjol

DAFTAR MASALAH

Organobiologik
Tidak ada masalah.
Psikologik
Marah-marah tanpa sebab, gelisah, keluar rumah, nyebur
ke empang, BAK dan BAB di kamar, tidak bisa tidur dan
ketakutan. Waham rujukan.
Lingkungan dan faktor sosial
Pasien tidak mau bekerja dan tidak dapat mengurus diri
dengan baik.

DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Aksis 1: F20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis 2: Tidak ada
Aksis 3: Tidak ada
Aksis 4: masalah dengan primary support group (kurang
perhatian dalam hal minum obat)
Aksis 5:
GAF 1 tahun terakhir

: 80-71

GAF saat ini

: 50-41

TATALAKSANA

Farmakoterapi
Antipsikotik golongan atipikal :
Risperidone 2 x 2 mg
Clozapin 1 x 25 mg
Psikoterapi
Terapi suportif
Terapi kognitif
Edukasi keluarga

PROGNOSIS

Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH