MORNING REPORT

16 Maret 2016
DM JAGA: Rizky, Diah, Sinta

IDENTITAS
Nama
: I.N.B.
Umur
: 18 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Gunung Sari
Agama
: Hindu
Suku
: Bali
No RM
: 57 54 29
MRS
: 16 Maret 2016
Tanggal Pemeriksaan : 16 Maret 2016

ANAMNESIS
Keluhan utama : demam
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke UGD RSUP NTB dengan
keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Pasien
mengatakan saat ini demam mulai turun. Pasien
juga mengeluh mual dan muntah sebanyak 1
kali. Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu
nyeri ulu hati, sakit kepala dan pegal-pegal pada
persendian. Bintik-bintik perdarahan di lengan
(+). Keluhan gusi berdarah dan mimisan
disangkal. Pasien mengaku BAK sedikit,
terakhir tadi sore.

Riwayat penyakit dahulu :

Keluhan serupa disangkal

Riwayat Penyakit keluarga :

Pasien mengaku keluarga ada yang menderita DBD

Riwayat sosial :

Pasien mengaku tetangga yang terkena DBD

Riwayat pengobatan : (-)

Riwayat Alergi :

Alergi obat (-), alergi makanan (-)

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan umum
: sedang
GCS
: E4V5M6

Tanda vital
Tekanan darah
: 100/70 mmHg
Frekuensi nadi
: 60 x/menit, reguler
Frekuensi nafas
: 20 x/menit
Suhu
: 35,4 C

STATUS LOKALIS

Kepala

Bentuk dan ukuran :

normal
Rambut
: hitam
Edema
: (-)
Malar rash
: (-)
Parese N VII : (-)
Hiperpigmentasi : (-)
Nyeri tekan kepala
: (-)

Mata :

Simetris, tampak cekung

Alis : normal
Konjungtiva: anemis (-/-),
hiperemia (-/-)
Sclera : icterus (-/-)
Pupil : isokor, bulat, refleks
pupil (+/+)
Kornea : normal
Pergerakan bola mata ke
segala arah : normal

 Telinga
Bentuk : normal,
simetris
Lubang telinga :
normal, sekret (-/-)
Nyeri tekan tragus
(-/-)
Pendengaran : kesan
normal

Hidung

Simetris

Napas cuping hidung (-/-)

Deviasi septum : (-/-)

Perdarahan : (-/-)
Sekret
: (-/-)
Penciuman : kesan
normal

 Mulut

Leher
Simetris
Bibir : sianosis (-),
stomatitis angularis (-),
pursed lips breathing (-),
pucat (-), mukosa kering
(-)
Gusi : hiperemis (-),
perdarahan (-)
Lidah : glositis (-), atropi
papil lidah (-), lidah
berselaput (-), kemerahan
di pinggir (-), lidah kotor
(-).
Gigi : caries (-), gigi
tanggal (-)

Kaku kuduk (-)

Scrofuloderma (-),
pembesaran KGB (-)
Trakea : ditengah
Peningkatan JVP (-)
Otot sternocleidomastoideus
aktif (-), hipertrofi (-)
Fossa supraclavicula &
infraclavicula cekung (-)
Fossa jugular cekung (-)
Pembesaran nodul thyroid
(-)

THORAKS
Inspeksi :
Bentuk dan ukuran dada: simetris, barrel chest (-)
Pergerakan dinding dada: simetris, gerakan dada kanan
dan kiri sama
Permukaan dinding dada: scar (-), spider naevi (-), ictus
cordis (-)
Penggunaan otot bantu nafas SCM (-), hipertrofi (-)
Tulang iga dan sela iga: simetris, pelebaran sela iga kanan
dan kiri (-)
Fossa supraklavikula dan infraklavikula dexta dan sinistra
normal (+).
Fossa jugular normal
Tipe pernapasan torako abdominal dengan frekuensi napas
20 kali/menit, regular

Palpasi

Edema

(-), thrill (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-),

massa (-), denyutan (-).
Posisi mediastinum : trakea ditengah, ictus cordis
teraba di ICS V MCL sinistra
Pengembangan dinding dada simetris

 Perkusi
Sonor

pada seluruh lapang paru

Batas paru-jantung :
Kanan : ICS II PSL dextra
Kiri : ICS V MCL sinistra

Batas

paru-hepar :

Ekspirasi : ICS V
Inspirasi : ICS VI

Auskultasi
Cor

: S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler (+/+) , ronki (-/-), wheezing (-)

ABDOMEN

Inspeksi : distensi (-), umbilicus masuk merata, vena

collateral (-), massa (-)

Auskultasi : BU (+) FR 10 x/ menit, metallic sound (-)

Perkusi : Timpani (+)

Palpasi : distensi (-), nyeri tekan (-), H/R/L tidak teraba

EKSTREMITAS

Pucat

Ekstremitas

atas -/ Ekstremitas bawah -/-

Hangat

Ekstremitas

atas +/+
Ekstremitas bawah +/+

Edema

Ekstremitas

atas -/ Ekstremitas bawah -/-

Clubbing finger
Ekstremitas

atas -/ Ekstremitas bawah -/-

RESUME
Pasien laki-laki 18 tahun datang dengan keluhan demam sejak 4 hari
yang lalu. Pasien mengatakan saat ini demam mulai turun. Pasien juga
mengeluh mual dan muntah sebanyak 1 kali. Keluhan lain yang
dirasakan pasien yaitu nyeri ulu hati, sakit kepala dan pegal-pegal pada
persendian. Bintik-bintik perdarahan di lengan (+).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU sedang, kesadaran compos
mentis, TD 100/70 mmHg, RR 20 x/menit, nadi 60 x/menit, suhu 35,4 C.
Pemeriksaan kepala dan leher normal, pemeriksaan toraks normal.
Pada pemeriksaan abdomen normal. Pemeriksaan ekstremitas dalam
batas normal.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Parameter

8/03/16

Nilai Rujukan

HGB

20,6 g/dL

L : 13,0-18,0 g/dL

RBC

7,24 x 10^6/L

L : 4,5 5,5 [10^6/L]

WBC

3,28 x 10^3/ L

4,0 11,0 [10^3/ L]

HCT

60,8 %

L : 40-50 [%]

MCV

84,0 fL

82,0 92,0 [fL]

MCH

28,5 pg

27,0-31,0 [pg]

MCHC

33,9 g/dL

32,0-37,0 [g/dL]

PLT

58 x 10^3/ L

150-400 [10^3/ L]

ASSESSMENT
DHF Grade

PLANING

Diagnostik
Darah

lengkap

PLANNING

Terapi

IVFD RL 30 tpm
Paracetamol 3 x 1 (PO)
Inj Ranitidin 1 amp / 12 jam

Monitoring
Keluhan
Tanda

vital
Tanda perdarahan
DL serial

TERIMA KASIH