Diagnosis G1P0A0 HAmil 10 Minggu

dengan Kehamilan Ektopik Terganggu

+ Anemia
KELOMPOK A9
TUTOR : dr. Irwandi
Beatrice Elian Thongantoro 102012160
Dominic Timotius
102012296
Rizka Chairani
102013053
Dwiputra Oktarizky 102013104
Dian Roshita 102013147
Rianti Adelia 102013360
Mariella Valerie Bolang 102013433
Mohd Aizat Bin Zulkiflia
102013524

Rumusan Masalah
Seorang perempuan berusia 24 tahun

dibawa oleh suaminya ke UGD karena

nyeri perut kanan bawah sejak 2 jam
yang lalu

Kehamilan Normal
telur yang sudah dibuahi

akan melalui tuba falopi

menuju ke uterus
Dalam beberapa jam
setelah pembuahan terjadi,
mulailah pembelahan zigot.
Dalam 3 hari terbentuk
kelompok sel yang sama
besarnya dan disebut
stadium morula.
Dalam kavum uteri, hasil
konsepsi mencapai stadium
blastula. Blastula dilindungi
oleh trofoblas, yang mampu
menghancurkan dan
mencairkan jaringan.

Kehamilan Normal
Ketika blastula mencapai rongga rahim,

jaringan endometrium dalam keadaan sekresi.

Jaringan endometrium ini banyak
mengandung sel-sel desidua. Blastula dengan
bagian yang berisi massa sel dalam (inner-cell
mass) akan masuk ke dalam desidua,
menyebabkan luka kecil yang kemudian
sembuh dan menutup lagi. Pada saat nidasi
terkadang terjadi sedikit perdarahan akibat
luka desidua (tanda Hartman). Nidasi terjadi
pada dinding depan atau belakang uterus
(korpus), dekat pada fundus uteri. Blastula

Anamnesis
Identitas pasien :Wanita 24 tahun, G1P0A0
Keluhan

utama :Nyeri akut kanan bawah

abdomen 2 jam yl

Riwayat

penyakit sekarang : Nyeri yang

dirasakan menjalar hingga ke area epigastrium.
Nyeri makin lama makin hebat, seperti tertusuktusuk. Lemas

Riwayat

personal dan sosial : Pasien

mengatakan adanya flek berwarna merah
kecoklatan pada celana dalamnya. Sudah
menikah selama 1 tahun dan belum pernah
hamil sebelumnya.
HPHT 14 Maret 2016
TGL PERIKSA 23 Mei 2016

Pemeriksaan Fisik
Hasil :
Keadaan umum pasien tampak sakit berat
Kesadaran compos mentis menuju somnolen
Tekanan darah 100/60 mmHg
nadi 116x/menit, lemah
napas 24x/menit pendek dan cepat
suhu 37,60C
Kepala leher : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik.
Toraks : nyeri pada daerah diafragma saat menarik napas.
Abdomen : abdomen rata, nyeri tekan (+) daerah perut kanan

bawah yang menjalar ke seluruh lapang perut, (+) nyeri lepas, (+)
defens muscular, perkusi redup, auskultasi suara usus menurun.
Extermitas : anemis, akral dingin.
Pemeriksaan dalam : genitalia luar dalam batas normal, cervix
tertutup, (+) nyeri goyang cervix, fundus uterus teraba setinggi
symphisis pubis, adnexa tidak teraba, (+) nyeri tekan adnexa
kanan, cul de sac penuh, (+) darah pada jari pemeriksa.

Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin, hematokrit, dan

hitung leukosit
Pengukuran Gonadotropin Korionik
Tes Urin Untuk Kehamilan
Pemeriksaan -hCG Serum
Progesteron Serum
Sonografi Abdomen
Sonografi Vagina
Kuldosentesis
Laparoskopi, hanya digunakan
sebagai alat bantu diagnostik
terakhir untuk kehamilan ektopik
apabila hasil penilaian prosedur
diagnostik yang lain meragukan

Hasil yang didapat : Tes

kehamilan positif.
Darah rutin : Hb 9,5 g/dl, Ht 28%,

leukosit 9200/uL, trombosit

180.000/uL.
USG transvaginal/ transabdominal :

uterus kosong, tidak terdapat

adanya buah kehamilan, terdapat
massa kompleks pada daerah
adnexa kanan berukuran 8.0 x 7.0
cm. Kandung telur kiri normal,
kandung telur kanan tidak terlihat,
cairan di cul de sac (+)

Working Diagnosis
G1P0AO Hamil 10 minggu dgn KET +
Anemia
Kehamilan ektopik suatu kehamilan yang

pertumbuhan sel telur yang telah di buahi tidak

menempel pada dinding endometrium kavum
uteri

Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam

beberapa golongan atau tempat, yaitu :

Tuba fallopi Dinding tuba merupakan lapisan luar dan

kapsularis yang merupakan lapisan dalam dari hasil konsepsi

Pada saat proses fertilisasi yaitu proses penyatuan ovum dengan

spermatozoon terjadi di ampulla tuba. Dari sini ovum yang telah di buahi
di gerakan ke kavum uteri dan di tempat akhir ini mengadakan inplantasi
di endometrium. Keadaan pada tuba yang menghambat atau
menghalangi gerakan ini, dapat menjadi sebab bahwa implantasi terjadi
pada endosalping; selanjutnya ada kemungkinan pula bahwa kelainan
pada ovum yang di buahi memberi pradisposisi untuk implantasi di luar
kavum uteri
Diantara sebab-sebab yang menghambat perjalan ovum ke uterus
sehingga blastokista mengadakan implantasi di tuba ialah :
Bekas radang pada tuba; disini radang menyebabkan perubahanperubahan pada endosalping, sehingga walaupun fertilisasi masih dapat
terjadi, gerakan uterus ke ovum terlambat
Kelainan bawaan pada tuba, anatara lain divertikulum, tuba sangat
panjang dan sebagainya.
Gangguan fisiologik pada tuba karena pengaruh hormonal, perlekatan
perituba, tekanan pada tuba oleh tumor dari luar, dan sebagainya.
Operasi plastik pada tuba
Abortus buatan.

Uterus
Kanalis servikalis

Kehamilan ini jarang dijumpai, dan biasanya terjadi

abortus
spontan di dahului perdarahan yang makin
lama makin banyak. Jarang terjadi lebih dari 20
minggu.
Divertikulum

Kehamilan pada uterus jarang sekali terdapat, dan

sangat sulit untuk mebuat diangnosisnya. USG atau
MRI kiranya dapat membantu menegakan diagnosis.
Akibat kehamilan ini adalah ruptur keluar dari uterus
atau abortus. Kadang- kadang kehamilan dapat
berlangsung terus dan memerlukan laparatomi untuk
melahirkan janin, diikuti histeroktomi

 Ovarium
Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan

tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg, yakni: 1

Tuba pada sisi kehamilan harus normal

Kantong janin harus berlokasi pada ovarium

Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary

proprium

Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong

janin
Diagnosis yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh

jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada

kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda dengan
akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami
kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan
dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung
darah, vili korialis dan mungkin juga selaput mudigah.

Etiologi
Faktor Mekanis Penyakit radang panggul yang terjadi

sebelumnya, terutama yang disebabkan oleh chlamydia

trachomatis merupakan faktor resiko yang paling lazim
Faktor Fungsional Perubahan motilitas tuba yang terjadi
setelah terdapat perubahan kadar estrogen dan progesteron
serum, kemungkinan akibat upregulation reseptor
adrenergik pada otot polos
Reproduksi Dengan Buatan Peningkatan kehamilan
ektopik pada reproduksi dengan bantuan kemungkinan
berkaitan dengan faktor tuba yang menyebabkan infertilitas
Kegagalan Kontrasepsi Kehamilan setelah sterilisasi tuba,
kehamilan yang terjadi setelah histerektomi. Ovum yang
baru dibuahi terperangkap di tuba saat histerektomi, setelah
itu sperma bermigrasi melalui distula di forniks anterior.

Differential Diagnosis
Appendisitis
Kista Ovarium

Epidemiologi
Angka kejadian kehamilan ektopik dari tahun ke tahun cenderung

meningkat. Diantara faktor-faktor yang terlibat adalah meningkatnya

pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim, penyakit radang panggul,
usia ibu yang lanjut, pembedahan pada tuba, dan pengobatan
infertilitas dengan terapi induksi superovulasi
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur

antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi

kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 014,6%. Sekurangnya 95 % implantasi ektopik terjadi di tuba Fallopii
Angka kejadian kehamilan ektopik di Amerika Serikat meningkat

dalam dekade terakhir yaitu dari 4,5 per 1000 kehamilan pada tahun
1970 menjadi 19,7 per 1000 kehamilan pada tahun 1992. Kehamilan
ektopik masih menjadi penyebab kematian utama pada ibu hamil di
Kanada yaitu berkisar 4% dari 20 kematian ibu pertahun

 Di bawah pengaruh hormon estrogen

Patofisiologi
Proses

implantasi ovum yang dibuahi yang

terjadi di tuba pada dasarnya sama
dengan halnya di kavum uteri
Telur di tuba bernidasi secara kolumner
atau interkolumner. Implantasi secara
kolumner yaitu telur berimplantasi pada
ujung atau sisi jonjot endosalping.
Perkembangan telur selanjutnya dibatasi
oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya
telur mati secara dini dan kemudian
diresorpsi
Pada nidasi secara interkolumner telur
bernidasi antara dua jonjot endosalping.
Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur
dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan
jaringan yang menyerupai desidua dan
dinamakan pseudokapsularis
Karena pembentukan desidua di tuba
tidak sempurna, dengan mudah vilikorialis
menembus endosalping dan masuk ke
dalam lapisan otot-otot tuba dengan
merusak jaringan dan pembuluh darah

dan progesteron dari korpus luteum

graviditas dan trofoblas, uterus menjadi
besar dan lembek
Endometrium dapat pula berubah

menjadi desidua. Setelah janin mati,

desidua dalam uterus mengalami
degenerasi dan kemudian dikeluarkan
berkeping-keping atau dilepaskan
secara utuh.
Perdarahan pervaginam yang dijumpai

pada kehamilan ektopik terganggu

berasal dari uterus dan disebabkan oleh
pelepasan desidua yang degeneratif.
Tuba bukanlah tempat untuk
pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga
tidak mungkin janin tumbuh secara utuh
seperti dalam uterus. Sebagian besar
kehamilan tuba terganggu pada umur
kehamilan antara 6 sampai 10 minggu

Terdapat beberapa kemungkinan mengenai nasib kehamilan

dalam tuba yaitu:

Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi Pada implantasi secara

kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi

kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total.
Abortus ke dalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi karena
pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada
dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah
dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya
pseudokapsularis.
Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan

kebiru-biruan (Hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir ke rongga

perut melalui ostium tuba, berkumpul di kavum douglas dan akan
membentuk hematokel retrouterina.

Ruptur dinding tuba Faktor utama yang menyebabkan ruptur

ialah penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba

terus ke peritoneum
Darah dapat mengalir kedalam rongga perut melalui ostium tuba

abdominale. Bila ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi.

Dalam hal ini, dinding tuba yang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah
karena tekanan darah dalam tuba

Jenis Kehamilan Ektopik

1. Kehamilan Pars Interstisialis Tuba.
2. Kehamilan ektopik ganda.
3. Kehamilan Ovarial.
Diagnosis kehamilan tersebut
ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari
Spiegelberg, yakni:
Tuba pada sisi kehamilan harus
normal
Kantong janin harus berlokasi
pada ovarium
Kantong janin dihubungkan
dengan uterus oleh
ligamentumovary proprium
Jaringan ovarium yang nyata
harus ditemukan dalam dinding
kantong janin.

4. Kehamilan servikal
Bila ovum berimplantasi dalam kavum servikalis,
maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada
kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung
terus, serviks membesar dengan ostium uteri
eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal
jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri
secara operatif oleh karena perdarahan.
Pengeluaran hasil konsepsi pervaginam dapat
menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk
menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi
totalis
5. Kehamilan ektopik lanjut.
janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup
zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang
meluaskan implantasinya ke jaringan sekitar
misalnya ligamentum latum, uterus, dasar
panggul, usus dan sebagainya
Kehamilan ektopik lanjut biasanya terjadi sekunder
dari kehamilan tuba yang mengalami abortus atau
ruptur dan janin dikeluarkan dari tuba dalam
keadaan masih diselubungi oleh kantung ketuban
dengan plasenta yang masih utuh yang akan terus
tumbuh terus di tempat implantasinya yang baru.

Gejala Klinik
Kehamilan ektopik belum

terganggu
Kehamilan ektopik yang belum

terganggu atau belum mengalami

ruptur sulit untuk diketahui, karena
penderita tidak menyampaikan
keluhan yang khas
Amenorea atau gangguan haid
dilaporkan oleh 75-95% penderita
Tanda-tanda kehamilan muda
seperti nausea dilaporkan oleh 1025%kasus. Di samping gangguan
haid, keluhan yang paling sering
disampaikan ialah nyeri di perut
bawah yang tidak khas, walaupun
kehamilan ektopik belum
mengalami ruptur.
Keadaan ini juga masih harus
dipastikan dengan alat bantu
diagnostik yang lain seperti
ultrasonografi (USG) dan
laparoskopi

pada jenis yang mendadak atau akut

biasanya
Nyeri merupakan keluhan utama
Pada ruptur tuba, nyeri perut bagian
bawah terjadi secara tiba-tiba dan
intensitasnya disertai dengan
perdarahan yang menyebabkan
penderita pingsan, tekanan darah
dapat menurun dan nadi meningkat
serta perdarahan yang lebih banyak
dapat menimbulkan syok, ujung
ekstremitas pucat, basah dan dingin
Perdarahan pervaginam merupakan
tanda penting kedua pada kehamilan
ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan
kematian janin dan berasal dari kavum
uteri karena pelepasan desidua.
Perdarahan dari uterus biasanya tidak
banyak dan berwarna coklat tua.
Yang menonjol ialah penderita tampak
kesakitan, pucat dan pada pemeriksaan
ditemukan tanda-tanda syok serta
perdarahan rongga perut
pemeriksaan ginekologik ditemukan

Faktor Resiko
Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron
Kerusakan dari saluran tuba. Faktor dalam lumen tuba:
Endosalpingitis dapat menyebabkan lumen tuba menyempit

atau membentuk kantong buntu akibat perlekatan

endosalping.
Pada Hipoplasia uteri, lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk
dan hal ini disertai gangguan fungsi silia endosalping.
Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat
menjadi sebab lumen tuba menyempit.
Faktor pada dinding tuba:
Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang
dibuahi dalam tuba.
Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat
menahan telur yang dibuahi di tempat itu.

Faktor di luar dinding tuba:

Perlekatan peritubal dengan ditorsi atau lekukan tuba dapat

menghambat perjalanan telur.

Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.
Faktor lain:
Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau

sebaliknya. Hal ini dapat memperpanjang perjalanan teluryang dibuahi

ke uterus, pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan
implantasi prematur.
Fertilisasi in vitro
Pernah terkena infeksi genitalis/ pelvis
Infertilitas
Mitra kencan lebih dari pada seorang
Pernah mengalami pembedahan dalam pelvis dan atau abdomen
Merokok
Vaginal douche (pembilasan vagina)
Hubungan seks dibawah usia 18 tahun.

Penatalaksanaan
Pembedahan merupakan

penatalaksanaan primer pada

kehamilan ektopik terutama
pada KET dimana terjadi abortus
atau ruptur pada tuba
Dibagi menjadi 2 :
Pembedahan

radikal

mengutamakan keselamatan jiwa

pasien dan tidak begitu menghiraukan

kemampuan reproduksi kembali
dikemudian hari
Umumnya adalah laparotomi pada
pasien dengan gejala berat dan secara
hemodinamik keadaan tidak stabil
salpingektomi untuk kehamilan dalam
saluran telur, histerektomi pada
kehamilan servikal, dan intertitial atau
kornual

Pembedahan konservatif

mengutamakan

pemeliharaan
kemampuan atau
keselamatan fertilitas
dengan memelihara
keutuhan saluran
telur atau tempat
kehamilan ektopik
bersarang
Salpingotomi linier.
Reseksi segmental
Salpingektomi

Konservatif medikamentosa
Obat yang digunakan ialah methotreksat (MTX) 1 mg/kgBB i.v. dan

faktor sitrovorm 0,1 mg/kgBB i.m. berselang seling setiap hari

selama 8 hari
Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan
mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara
menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase.
Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin
calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat
namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase.
Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan
mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut
Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan
perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar
permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas
dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis,
disfungsi hepar reversibel,supresi sumsum tulang sementara.

Komplikasi

Prognosis

Terlambatnya diagnosis ataupun

terapi dapat mengakibakan ruptur

tuba ataupun ruptur uteri, diikuti
dengan perdarahan masif, syok, DIC
dan kematian
Selain itu adapula komplikasi lain
seperti :
Jaringan trofoblas yang persisten
Kehamilan Ektopik yang persisten

komplikasi yang paling sering ditemui

dan merupakan alasan utama interves
sekunder setelah tindakan pembedahan
konservatif. Salpingektomi merupakan
tindakan yang dapat diandalkan dan
memberikan jaminan tidak berulangnya
kehamilan ektopik.

Prognosis baik

apabila
dilakukan
penanganan
dengan tepat
dan cepat

Kesimpulan
Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana sel telur yang dibuahi

berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik

dapat mengalami abortus atau ruptur pada dinding tuba dan peristiwa ini disebut
sebagai Kehamilan Ektopik Terganggu.
Sebagian besar kehamilan ektopik terganggu berlokasi di tuba (90%) terutama di
ampula dan isthmus. Sangat jarang terjadi di ovarium, rongga abdomen, maupun
uterus. Keadaan-keadaan yang memungkinkan terjadinya kehamilan ektopik
adalah penyakit radang panggul, pemakaian antibiotika pada penyakit radang
panggul, pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim IUD (Intra Uterine Device),
riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, infertilitas, kontrasepsi yang memakai
progestin dan tindakan aborsi.
Gejala yang muncul pada kehamilan ektopik terganggu tergantung lokasi dari
implantasi. Dengan adanya implantasi dapat meningkatkan vaskularisasi di
tempat tersebut dan berpotensial menimbulkan ruptur organ, terjadi perdarahan
masif, infertilitas, dan kematian. Hal ini dapat mengakibatkan meningkatnya
angka mortalitas dan morbiditas Ibu jika tidak mendapatkan penanganan secara
tepat dan cepat.
Insiden kehamilan ektopik terganggu semakin meningkat pada semua wanita
terutama pada mereka yang berumur lebih dari 30 tahun. Selain itu, adanya
kecenderungan pada kalangan wanita untuk menunda kehamilan sampai usia
yang cukup lanjut menyebabkan angka kejadiannya semakin berlipat ganda.