LAPORAN JAGA

Rabu, 17 Agustus 2016

Fuzna Avisha
Panji Agung P
Wildan Hilmi
Sella

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Usia : 17 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ciparay
Pekerjaan : pelajar SMU
perkawinan : belum menikah
Agama : islam
Suku : sunda
Tanggal Pemeriksaan : 17 Agustus 2016

ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri perut bagian kanan bawah
Keluhan sekarang:
Os datang ke IGD RSUD Al Ihsan diantar oleh orang tuanya dengan keluhan
nyeri perut kanan bawah sejak 5 hari SMRS. Keluhan nyeri perut kanan bawah
dirasakan secara tiba-tiba dan pada awalnya nyeri dirasakan di daerah ulu hati
kemudian menjalar ke bagian perut kanan bawah dan nyeri tersebut semakin
bertambah sehingga mengganggu aktivitas. Keluhan disertai mual dan muntah,
serta sulit BAB sejak 4 hari yang lalu. Keluhan juga disertai keluarnya lendir
namun tidak berdarah dari dubur saat mencoba untuk BAB dan BAK. Pasien
menyangkal adanya demam. Os menceritakan bahwa keluhan tersebut baru
dirasakan pertama kali.

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital

: Tampak sakit sedang

: GCS 15 (E: 4 M: 5 V: 6)

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi
: 97 x/m, regular
Respirasi
: 22 x/m
Suhu
: 36,9 C

 Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icteric.
Pupil : Diameter 3mm, bulat, isokor, Reflex cahaya +/+

Leher : JVP normal, KGB tidak membesar, tidak ada

jejas.
Thorax : Bentuk dan gerak simetris, jejas (-)
Pulmo : VBS Kanan=Kiri, wheezing -/-, ronchi -/ Cor : S1 dan S2 regular, murni,

Abdomen : lihat status lokalis

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2, edema (-).

STATUS LOKALIS
a/r abdomen
Inspeksi:
o Perut datar, tidak tampak kemerahan/luka/jejas/bekas operasi, tidak
terlihat benjolan

Palpasi:

Nyeri tekan di daerah Mc Burney (+)

Defans muskuler (-)
Benjolan di RLQ (-), benjolan KGB inguinal (-)
Rovsing sign (+)
Psoas sign (+)
Obturator sign (+)

 RECTAL TOUCHE

Spincter kuat
Mukosa licin
Tidak teraba massa/benjolan
Tidak ada darah ataupun lendir
Tidak terdapat nyeri tekan

DIAGNOSIS
Appendicitis akut

PENATALAKSANAAN
Infus RL 500 cc 20 gtt/min
Cek darah rutin
Foto rontgen thoraks
Foto polos Abdomen
Pro konsul dokter spesialis bedah
Dilakukan persiapan operasi laparotomi
Ceftriaxon 2x1 amp
Ranitidin 2x1
Observasi