MORNING REPORT

ANGELINE PATRICIA
1061050138

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran UKI
2016

Data Subjektif

Nama
: An.
Usia
Jenis kelamin
Tanggal datang

Alika
: 3 thn 6 bulan
: perempuan
: 22/8/2016

Anamnesis ( pukul 20.00 )

Keluhan utama :
Demam
Keluhan tambahan :
Pusing, mual, muntah, nyeri menelan,
batuk

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang dengan keluhan demam sejak
kurang lebih 5 hari SMRS. Pasien demam terus
menerus lebih sering pada sorehari. Demam
sempat turun namun kembali naik. Pasien merasa
mual dan muntah sebanyak 1 x pada saat masuk
IGD.
Sebelumnya
pasien
belum
pernah
mengalami keluhan serupa. Pasien sudah berobat
ke puskesmas dan diberi obat penurun panas,
namun tidak ada perbaikan. Pasien mengeluhkan
nyeri saat menelan sejak 6 hari SMRS, nyeri
menelan disertai batuk yang berdahak, dahak
hanya sedikit berwarna hijau. BAB normal, BAK
normal dan nafsu makan menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang
seperti pasien

pernah

mengalami

keluhan

Riwayat Imunisasi
Vaksin

Dasar (Umur)

BCG

1 bulan

DPT / DT

4 bulan

2 bulan 3 bulan 4 bulan

POLIO

Ulangan (Umur)

1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan

Campak

9 bulan

Hepatitis B

0 bulan 2 bulan 3 bulan

MMR

TIPA

Kesan : Imunisasi dasar tidak sesuai dengan depkes

Riwayat Makanan
0-6 bulan : ASI eksklusif ad libitum
6-12 bulan : bubur susu + bubur saring + ASI + buah-buahan

Pagi : bubur saring mangkok kecil+ kaldu + ASI ad libithum

Siang : bubur susu mangkok kecil + buah diblender pisang/pepaya+ ASI
Malam : bubur susu mangkok kecil + ASI ad libithum

12- 18 bulan : nasi tim+ lauk pauk + sayur+ buah buahan + ASI

Pagi : nasi tim mangkok bayi + lauk pauk mangkok kecil + sayur +ASI ad libithum
Siang : nasi tim mangkok bayi + lauk pauk + buah buahan +ASI ad libithum
Sore : nasi tim mangkok bayi + lauk pauk (ayam, ikan) mangkok kecil
Malam : ASI ad libithum + susu formula + buah

> 18 bulan: nasi + lauk pauk + buah + ASI

Pagi: nasi+ lauk pauk (piring) + ASI ad libithum

Siang : nasi + tempe + sayur + buah-buahan
Malam : nasi + lauk pauk +ASI

24 bulan keataas : makan seperti orang dewasa

Kesan : kualitas dan kuantitas sesuai dengan pertumbuhan pasien

BB/U = 80%
TB/U = 101%
BB/TB = 80%
-> Status gizi kurang

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 80/ 50mmHg
Frekuensi nadi : 126 x/menit, kuat angkat, isi
cukup, reguler
Respiratory Rate : 24 x/menit
Suhu
: 37.6 C
Berat Badan : 12 kg
Tinggi Badan : 96 cm

 Mata

: Kelopak mata tampak cekung -/-,Sklera ikterik -/-,

konjungtiva anemis -/-, air mata +/+, injeksi silier +/+
Telinga : lapang+/+ Otorrhea -/- sekret -/ Hidung : pernafasan cuping hidung (-),epistaksis (-), sekret -/-,
krusta-/ Mulut :Stomatitis pada pinggir lidah -,Tampak kering -,
Sianosis orofasial (-)
Bibir
: Mukosa tampak kering - , merah muda
Gigi Geligi
: gusi tidak berdarah
Lidah
: coated tongue (-)
Tenggorok
Tonsil
: T1-T1, hiperemis
Faring
: faring hiperemis (+)
Leher
: Tidak ada pembesaran KGB

 Thorax:
Inspeksi
(-)
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
-/ Jantung:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Pergerakan dinding dada simetris,retraksi sela iga

: vokal fremitus simetris
: Sonor/sonor
: Bunyi Nafas Dasar vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing

: ictus cordis tidak terlihat

: ictus cordis teraba di ICS 5 line midclavicula sin
: tidak dilakukan
: Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur -, gallop

Abdomen
Inspeksi
: Perut tampak datar
Auskultasi
: BU + 5 x/menit
Perkusi
: Timpani, nyeri ketok (-)
Palpasi
: Nyeri tekan (-), supel, turgor baik, hepar dan lien
tidak teraba membesar

 Anggota gerak Kiri Kanan

Atas : aktif aktif
akral dinginakral dingin
crt < 2 crt < 2
Bawah : aktif aktif
akral dinginakral dingin
crt < 2 crt < 2
Tulang belakang: skoliosis (-) lordosis (-)

Kulit : Tidak ada keluhan

Kelenjar Getah Bening : tidak teraba membesar
Anus : tidak ada kelainan
Ekstremitas
Capillary Refill Time <2 detik
Akral hangat
Edema -/ Sianosis -/-

Pemeriksaan Neurologis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)/(-)

Refleks Patologis
Babinski
: (-)/(-)
Gordon
: (-)/(-)
Oppenheim : (-)/(-)
Hoffman-Tromner: (-)/
(-)
Klonus lutut : (-)/(-)
Klonus kaki : (-)/(-)

Pemeriksaan neurologis
Nervus cranialis
I : tidak dapat diperiksa
II : tidak dapat diperiksa
III : tidak dapat diperiksa
IV : tidak dapat diperiksa
V : refleks kornea (+)
VI : refleks cahaya
langsung (+)/(+)
Refleks cahaya tidak
langsung (+)/(+)

VII: wajah simetris

VIII : tidak dapat
diperiksa
IX : refleks muntah(+)
X : refleks muntah(+)
XI : tidak dapat
diperiksa
XII: tidak dapat
diperiksa

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 9 Mei

2016
Hematologi
Hb: 12,5 g/dl
Leukosit : 17100 g/uL
Ht : 37.5%
Trombosit : 370.000/uL
Serologi
S. Typhose H (1/320) S.
S. Paratyphi AH (1/160)
S.Paratyphi BH (1/320)
S. Paratyphi CH (1/320)

typhose O 1/160
S. paratyphi AO (1/160)
S. paratyphi BO (1/320)
S/ paratyphi CO (1/320)

Diagnosis kerja
Diagnosis kerja :
Faringitis akut

Diagnosis Banding

Penatalaksanaan
Usul koas

1. Rawat jalan
2. Diet: lunak
IVFD
(-)
MM /
Paracetamol 3x 120 mg (puyer) -> 10-15
mg/kgbb/x
amoksilin 3 x 240 mg (puyer) 20- 40 mg/
kgbb/x
Edukasi: - makanan, nutrisi, dan cairan tetap diberikan

PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

Terimakasih