Oleh :

Yuni Ismulyati
Pembimbing :
dr. Heriyanto, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU

PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT TENTARA DR.SOEDJONO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
SULTAN AGUNG
MAGELANG
2016

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn, HS

Usia

: 77 tahun

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Jl. Nangka Raya no. 17 RT 02/04

Kalinegara
No. RM

: 134887

Masuk Tanggal

: 26 Maret 2016

Pukul

: 15.45 WIB

ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan istri pasien
KELUHAN UTAMA
Tangan dan tungkai kanan tidak
dapat digerakkan
Keluhan Tambahan
Tidak bisa bicara dan penurunan
kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Riwayat Penyakit Sekarang :
pasien tidak bisa menggerakkan tangan
dan tungkai kanan sesaat setelah
membersihkan rumah. Pasien juga tidak
bisa bicara dan kesadarannya menurun.
Menurut keluarga, sebelumnya pasien
mengalami sakit kepala, mual dan
muntah. Muntah terjadi 4x. Menurut
keluarga pasien, muka dan bibir pasien
tidak ada mencong.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat tekanan darah tinggi + sejak
2 tahun yang lalu
Riwayat penyakit kencing manis,
jantung, kolestrol di sangkal.
Riwayat trauma (-)
Pasien merokok + 1 bungkus/hari

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat stroke (-)
Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

RESUME ANAMNESIS
Tn H 77 tahun. Lemah pada anggota gerak
sebelah kanan. Nyeri kepala (+). Pasien sulit
diajak bicara dan kesadarannya menurun.
Riwayat HT tidak terkontrol. Kebiasaan merokok
(+).

PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 190/130 mmHg
Nadi
: 63x/menit
RR
: 24x/menit
Suhu
: 36,5 C

B. Status interna
Kesadaran
: Apatis
Anemis : Ikterik : Rhonki halus/ kasar
: -/ Wheezing
: -/ Bunyi jantung
: reguler
Abdomen
: peristaltik (+) normal
Nyeri lumbal : Ekstremitas : oedem -/- , akral dingin

STATUS NEUROLOGI
B. Status neurologi
GCS : E4 Vx Mx
Meningeal sign
Kaku kuduk : Kernig
:Brudzinski I-IV
:Laseque
:Nervi craniales
1. N. Olfaktorius (N I)
: tidak dilakukan
2. N. Opticus (N II)
a. Visual acuity : tidak dilakukan
b. Visual field : tidak dilakukan
c. Warna : tidak dilakukan
d. Funduskopi : tidak dilakukan
=

STATUS NEUROLOGI

STATUS NEUROLOGI

STATUS NEUROLOGI
7. N. Glossopharyngeus & N vagus (N IX, N X)
a. Inspeksi oropharing keadaan istirahat : sulit dievaluasi
b. inspeksi oropharing keadaan fonasi : sulit dievaluasi
c. Refleks
: sulit dievaluasi
d. Sensorik khusus : sulit dievaluasi
e. Suara serak atau parau : sulit dievaluasi
f. Menelan
: sulit dievaluasi
8. N. Accessorius (N XI)
a. Kekuatan m.Trapezius
: sulit dievaluasi
b. Kekuatan m.Sternocleidomasteideus : sulit dievaluasi
9. N. Hypoglossus (N XII)
a. Kondisi diam
: ditengah
b. Bergerak : mencong ke kiri

STATUS NEUROLOGI
Motorik
a. Observasi
:
b. Palpasi
:
c. Perkusi
:
d. Tonus
KaKi 2/5
e. Kekuatan otot
I. Ex atas
M. Deltoid
:
M. Biceps brachii :
M.Triceps
:
M.Brachioradialis :
M.Pronator teres :
Genggaman tangan

normal
kenyal sisi kanan, spastik
normal (cekung 1-2 detik)
:kuat tonus atas KaKi 2/5, bawah

Kanan
Kanan
Kanan
Kanan
Kanan

2, kiri 5
2, kiri 5
2, kiri 5
2, kiri 5
2, kiri 5
: Kanan 2, kiri 5

STATUS NEUROLOGI
I. Ex bawah

M.
M.
5
M.
M.
M.
M.

Iliopsoas
Quadriceps

: Kanan 2, kiri 5
: Kanan 2, kiri

Hamstring
Tibialis anterior
Gastrocnemius
Soleus

:
:
:
:

Kanan
Kanan
Kanan
Kanan

Sensorik
a. Protopatik (nyeri/suhu, raba halus/kasar)
dievaluasi
b. Propioseptif (gerak/posisi, getar tekan)
dievaluasi

2,
2,
2,
2,

kiri
kiri
kiri
kiri

5
5
5
5

: sulit
: sulit

a. Kombinasi
I.Stereognosis
II.Barognosis
: sulit
III.Graphestesia
IV.2 point tactile discrimination
V.Sensory extinction
VI.Loss of body image

: sulit dievaluasi
dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi

STATUS NEUROLOGI
Reflek fisiologis
a.Refleks superfisial
i.BHR
:ii.Cremaster : B. Reflek tendon/periosteum
I. BPR/biceps: +/+
II.TPR/triceps
: +/+
III.KPR/patella
: +/+
IV.APR/achilles
: +/+
V. Klonus
-Lutut/patella
:-Kaki/ankle : -

STATUS NEUROLOGI
Reflek patologis
a. Babinski : +/b. Chaddock
: /c. Oppenheim
: -/d. Gordon : -/e. Gonda
: -/f. Schaeffer
: -/g. Rossolimo
: -/h. Mendel-bechtrew
: -/i. Hoffman : -/j. Tromner : -/Refleks primitif
a. Grasp reflex
: tidak dilakukan
b. Palmo-mental reflex : tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGI
Px cerebellum :
a. Koordinasi
I. Asinergia/disinergia
: sulit dievaluasi
II. Diadokinesia
: sulit dievaluasi
III. Metria
: sulit dievaluasi
IV. Tes memelihara sikap
: sulit dievaluasi
Rebound phenomenon
: sulit dievaluasi
Tes lengan lurus
: sulit dievaluasi
B. Keseimbangan
II. Sikap duduk
: sulit dievaluasi
III. Sikap berdiri
: sulit dievaluasi
Wide base/broad base stance
: sulit dievaluasi
Modifikasi romberg
: sulit dievaluasi
Dekomposisi sikap
: sulit dievaluasi
Iii. Berjalan / gait

tandem walking
Berjalan memutari kursi/meja
Berjalan maju mundur
Lari ditempat
C. Tonus
D. Tremor

: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
:-

STATUS NEUROLOGI
Px fungsi luhur
1. Aphasia
:Global
2. Alexia
: sulit dievaluasi
3. Apraksia
: sulit dievaluasi
4. Agraphia
: sulit dievaluasi
5. Akalkulia
: sulit dievaluasi
6. Right-left disorientation : sulit dievaluasi
7. Fingeragnosis
: sulit dievaluasi
Tes sendi sakro iliaka
a. Patricks
: sulit dievaluasi
b. Kontra patricks
: sulit dievaluasi
Tes provokasi n. Ischiadicus
a. Laseque
: sulit dievaluasi
b. Sicards
: sulit dievaluasi
c. Bragards
: sulit dievaluasi
d. Minors
: sulit dievaluasi
e. Neris
: sulit dievaluasi
f. Doorbells
: sulit dievaluasi
g. Kemp test
: sulit dievaluasi

iii. Assesment

IV. PLANING
A. Diagnosis
Tes darah (gula
darah)
CT scan kepala
tanpa kontras

B. Terapi
Tirah baring
Infus assering + tarontal 14 tpm
Inj. Lapibal 2x1
Drip gotropil 12gr dalam 20 menit
Inj. Neuciti 4 x 500gr
Inj. Extrace 2 x 500 gr
Tonicard 2 x 1
Neofer
Rinclo 1 x 1
Disolf 3 x 1 a.c.
(JANGAN PAKAI NAMA DAGANG)

c. Monitoring
TTV

d. Edukasi
Sering pindah posisi
Kontrol gula darah (kurangi yang
manis)
Kontrol tekanan darah (kurangi asin)
Sering diajak dan dilatih bicara

Hasil laboratorium
(27/3/16)
GDS sewaktu : 128 mg/dL
GDS II PP : 160 mg/dL

 Gambar Head CT
SCAN tanpa
kontras
Kesan :
Intracerebral
hemorrhage ganglia
basalis sinistra
Tidak tampak
lateralisasi
tanda-tanda
kenaikan TIK
Awal atropy cerebri

STROKE
Menurut WHO, stroke suatu tanda klinis yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih dan
dapat menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

Stroke
hemoragik
adalah
stroke
yang
diakibatkan oleh perdarahan arteri otak
didalam
jaringan
otak
(intracerebral
hemorrhage)
dan/atau
perdarahan
arteri
diantara lapisan pembungkus otak, piamater
dan arachnoidea

Klasifikas
i stroke

Faktor resiko stroke

tidak dapat dimodifikasi
:
Usia
Jenis Kelamin
Hereditas
Ras / Bangsa

dapat dimodifikasi :
Hipertensi
Diabetes Melitus
Penyakit Jantung
Transient Ischemic Attack
(TIA)
Obesitas
Hiperkolesterolemia
Merokok
Alkohol
Stres
Penyalahgunaan Obat

Beda klinis stroke infark dan

perdarahan
Gejala atau pemeriksaan

Infark otak

Perdarahan intra serebral

Gejala yang mendahului

TIA (+)

TIA (-)

Beraktivitas/istirahat

Istirahat, tidur atau segera

setelah bangun tidur

Sering pada waktu aktifitas

Nyeri kepala dan muntah

Jarang

Sangat sering dan hebat

Penurunan kesadaran waktu

onset

Jarang

Sering

Hipertensi

Sedang, normotensi

Berat, kadang-kadang sedang

Rangsangan meningen

Tidak ada

Ada

Defisit neurologis fokal

Sering kelumpuhan dan

gangguan fungsi mental

Defisit neurologik cepat terjadi

CT-Scan kepala

Terdapat area hipodensitas

Massa intrakranial dengan area

hiperdensitas

Angiografi

Dapat dijumpai gambaran

penyumbatan, penyempitan
dan vaskulitis

Dapat dijumpai aneurisma,

AVM, massa intrahemisfer
atau vasospasme

Patofisiologi stroke hemoragik

Patofisiologi berdasarkan penyebabnya :
Pendarahan Intraserebral
ditandai oleh adaya perdarahan ke dalam parenkim otak
Atherosklerosis & hipertensi kronik pembuluh darah lemah
pembentukan

mikroaneurisma

(aneurismas

perdarahan ke dalam parenkim otak

Charcot-Bouchard)

mendorong struktur otak

masuk ke dalam ventrikel atau subaraknoid bercampur dengan cairan

serebrospinal merangsang meningens.

Pendarahan Subarachnoid
perdarahan yang masuk ke dalam rongga subarachnoid.
Umumnya akibat rupture aneurisma
lokasi di sirkulus Willisi dan percabangannya.
aneurisma pecah darah ruang subarakhnoid atau merembes ke dalam
parenkim otak rangsang meningen positif

Derajat pendarahan subaraknoid berdasarkan Hunt dan Hess :

Derajat 0
: Tidak ada gejala dan aneurisma belum ruptur
Derajat 1
: Sakit kepala ringan
Derajat 2
: Sakit kepala berat dengan tanda rangsang
meningeal dan kemungkinan adanya defisit saraf kranial
Derajat 3
: Kesadaran menurun dengan defisit fokal
neurologi ringan
Derajat 4
: Stupor, hemiparesis sedang sampai berat, awal
deserebrasi
Derajat 5
: Koma dalam, deserebrasi

DIAGNOSIS
Anamnesis
Stroke hemoragik biasanya menunjukkan gejala peningkatan tekanan
intrakranial dibandingkan daripada tipe lain dari stroke.
Pokok manifestasi dari stroke ini adalah hemiparese, hemiparestesia, afasia,
disartria, & hemianopsia.

Klasifikasi stroke berdasarkan Siriraj Stroke Score (SSS) :

SSS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) - (0,1
X tekanan darah diastole) - (3 x atheroma) 12
Scoring :
Kesadaran :
Sadar = 0; Mengantuk, stupor = 1; Semikoma, koma = 2
Muntah :
Tidak = 0; Ya = 1
Sakit kepala :
Tidak = 0; Ya = 1
Tanda tanda atheroma :
Tidak ada = 0; Satu atau lebih tanda atheroma = 1 (Diabetes
mellitus, angina, claudicatio intermitten).

Interpretasi hasil score :

> 1 : Stroke hemoragik
< -1 : Stroke non-hemoragik
-1 s/d 1 : Diagnosa tidak pasti, lihat hasil CT scan

Pemeriksaan Fisik
pemeriksaan status generalis
Pemeriksaan ketangkasan Gerak
Penilaian tenaga otot otot
Penilaian refleks tendon
Penilaian refleks patologis, seperti:
Refleks Babinsky
Refleks Oppenheim
Refleks Gordon
Refleks Schaefer
Refleks Gonda

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hemoglobin, hematokrit, eritrosit, leukosit, hitung jenis, trombosit, masa
perdarahan, masa pembekuan, Laju Endap Darah (LED)
Fungsi Ginjal (ureum, kreatinin)
Fungsi hati (SGOT/SGPT)
Urine Lengkap
Elektrolit (Na, AK, Cl) dan AGD (Analisa Gas Darah)
Asam Urat
Kholesterol, Trigliserid

CT scan
Pemeriksaan MRI
Pemeriksaan Angiografi.
Pemeriksan USG
Pemeriksaan Pungsi Lumbal

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan stroke hemoragik adalah sebagai berikut :
Penatalaksanaan Umum Stroke Akut
Stabilisasi jalan napas dan pernapasan
Stabilisasi hemodinamik
Pemeriksaan awal fisik umum
Pengendalian TIK
Penanganan transformasi hemoragik
Pengendalian kejang
Pengendalian suhu tubuh
Pemeriksaan penunjang

Penatalaksanaan Khusus Stroke Akut.

a)Penatalaksanaan pendarahan intraserebral
Pasien dengan defisiensi berat faktor koagulasi atau trombositopenia berat
sebaiknya mendapat terapi pengganti faktor koagulasi atau trombosit
Apabila terjadi gangguan koagulasi dapat diberikan :
Vitamin K 10 mg IV
FFP 2 6 unit diberikan untuk mengoreksi defisiensi faktor pembekuan
darah

B) Penatalaksanaan pendarahan subaraknoid

Tatalaksana umum :
Tatalaksana PSA derajat I dan II adalah sebagai berikut :
oIdentifikasi dan atasi nyeri kepala sedini mungkin
oTidah baring total dengan posisi kepala ditinggikan 30, beri O2 2 3 LPM bila
perlu
oHati hati dalam penggunaan sedatif
oUsahakan euvolemia dan monitor ketat sistem kardiopulmoner dan kelainan
neurologi yang ada
Tatalaksana PSA dereajat III, IV, dan V :
oLakukan penatalaksanaan ABC
oPerawatan dilakukan di ruang intensif
oLakukan intubasi ETT untuk mencegah aspirasi dan menjamin jalan napas yang
adekuat.
oHindari pemakaian sedatif

Tindakan untuk mencegah pendarahan ulang :

Kontrol dan monitor tekanan darah
Bed rest total
Terapi antifibrinolitik :
oEpsilon-aminocaproic acid : loading 4 mg IV, kemudian
diikuti dengan infus kontinu 1 gr/jam atau asam traneksamat
1 gram IV kemudian dilanjutkan 1 gr setiap 6 jam sampai
aneurisma tertutup atau biasanya disarankan selama 72 jam.
Terapi umum :
Berikan laxative untuk melunakkan feses secara reguler
Analgetik :
oAcetaminophen - 1 gr/4 6 jam dengan dosis maksimal
4 gr/4 6 jam
Pasien yang sangat gelisah dapat diberikan :
oHaloperidol IM 1 10 mg tiap 6 jam
oPetidin IM 50 100 mg atau morfin SC atau IV 5 10 mg/4
6 jam
oMidazolam 0.06 1.1 mg/KgBB/jam
oPropofol 1 3 mg/KgBB/jam

Dasar diagnosis klinis

Stroke karena adanya defisit
neurologis yang mendadak berupa
hemiparesis dextra, paresis N.XII
dextra, timbul mendadak selama
lebih dari 24 jam dan tidak
ditemukan kelainan vaskuler
traumatik.

Dasar diagnosis topik

Topik sistim karotis dekstra dipikirkan
karena pada pasien ditemukan gejala
gangguan sistem karotis dekstra,
berupa hemiparesis dextra dan
paresis N.XII dextra.

Dasar diagnosis etiologik

Stroke hemoragik karena terjadi secara mendadak pada

saat beraktivitas. Selain itu pasien merasakan nyeri kepala
hebat, refleks babinski (+) dan adanya riwayat sejak 5
tahun yang tidak terkontrol serta kebiasaan merokok. Pada
pasien
ini
tidak
dijumpai
penurunan
kesadaran
dimungkinkan karena jumlah perdarahan yang sedikit,
Berdasarkan Algoritma Stroke Gajah Mada merupakan
perdarahan intraserebral. Diagnosa ini diperkuat oleh hasil
pemeriksaan Head CT-Scan dengan adanya gambaran
hiperdens pada hemisfer kanan.

Dasar usulan pemeriksaan

penunjang

Pemeriksaan darah rutin: untuk mengetahui faktor resiko

stroke berupa hematokrit meningkat, fibrinogen tinggi
Pemeriksaan darah lengkap: untuk mengetahui faktor
resiko stroke berupa DM, hiperkolesterolemia dan berguna
juga untuk penatalaksanaannya.

 Rontgen toraks: mengetahui adanya

kelainan jantung berupa pembesaran
jantung.
Head CT scan: diagnosis pasti
kelainan patologi stroke (hemoragik
atau infark), lokasi dan luas lesi.
EKG: mengetahui kelainan jantung

KOMPLIKASI
Komplikasi neurologik :
Edema otak (herniasi otak)
Vasospasme (terutama pada PSA)
Hidrosefalus
Higroma

Komplikasi non-neurologik (Akibat proses di otak) :

Tekanan darah meninggi

PROGNOSIS
Kemungkinan hidup setelah menderita stroke bergantung pada
lokasi, ukuran, patologi lesi, ukuran, patologi lesi, serta usia
pasien dan penyakit yang menyertai sebelum stroke.
Stroke hemoragik memiliki prognosis buruk. Pada 30 hari
pertama risiko meninggal 50%, sedangkan pada stroke iskemik
hanya 10%.