PEMANDU: Dr. H. AGUSTRIA Z.

SALEH,
SpOG(K)

KONFERENSI GABUNGAN

KEHAMILAN DENGAN
SUAMI HIV POSITIF

OLEH: Dr. AMINULLAH

DJUANG

Dr. H. RIZAL SANIF, SpOG(K)

Dr. RUSMIATI, MSc, SpPK
Dr. Hj. YUSMALA, SpA
Dr. NORMAN
JAMALUDIN,SpPD

REKAM MEDIK

Anamnesis
Identifikasi
Nama
: Ny. F
Umur
: 36 tahun
Suku bangsa : Komering
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Desa Jaya Mulya BelitangGumawang
Ke Poliklinik
: 22 Mei 2009 Pkl. 09.00
WIB

Anamnesis
Riwayat

Perkawinan
Kawin 1 kali : lamanya 1 tahun, suami 37 tahun

Riwayat

Reproduksi
Menars 12 tahun, lama haid 5 hari, siklus haid
28 hari, teratur, HPHT 13-09-2008,
taksiran persalinan 20-6-2009

Riwayat kehamilan/melahirkan
G 1P0A0
1. Hamil ini

Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu :
Diabetes melitus (-), hipertensi (-), penyakit
jantung (-)
Riwayat gizi/sosial ekonomi:
Sedang/sedang
Riwayat penyakit dalam keluarga :
Diabetes melitus (-), hipertensi (-), penyakit
jantung (-)

Anamnesis
KELUHAN

PEMERIKSAANA FISIK
STATUS

PRESENT

KU : Tampak sehat
Sens : Compos mentis
Tipe badan
BB : 53 kg
TB
TD

: Atletikus

: 150 cm
: 120/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
Pernafasan: 20 x / menit
Suhu : 36,6 C

KEADAAN KHUSUS
Kepala

KEADAAN KHUSUS
abdomen

STATUS
OBSTETRI

Pemeriksaan luar

fisik

DIAGNOSIS
G1P0A0 hamil aterm dengan
tersangka HIV belum inpartu janin
tunggal hidup presentasi kepala

Tatalaksana
Rencana SC elektif

Voluntary Counseling and Test

Konsul PDL dan Anestesi
Laboratorium
Darah dan Urine Rutin, Kimia
Darah

Laboratorium , 21-52009
DARAH RUTIN

Hb 12,9 g%
Ht 39 vol%
Eritrosit 4.3 juta
Leukosit 9600/l
Trombosit 302.000/l
Hitung Jenis
0/1/1/60/30/8
Gol. Darah A Rh (+)
CT 11 menit
BT 2 menit
LED 18 mm/jam.

DARAH TEPI

MCV 91 f
MCH 30 pg
MCHC 33%
Retikulosit 1,1 %
Kesan :
Imfamasi/Infeksi

Laboratorium, 21-5-2009
KIMIA DARAH

BSS 84 mg/dl
Billirubin total. 0.8
mg/dl
Protein Total 6.2 g/dl
Albumin 3.0 mg/dl
Globulin 3.2 g/dl
Ureum 27 mg/dl
Creatinine 1.4 mg/dl
Natrium 138 mmol/l
Kalium 4.1 mmol/l
Calsium 9,4 mg/dl

URIN RUTIN

Warna kuning keruh

Ph 6,0, BJ 1.020
Glukosa (-), Protein (-)
Bilirubin (-),
Urobilinogen (+)
Darah (-), Nitrit (-)
Keton (-)
RBC 0-1/LPB
WBC 3-4/LPB
Sel epitel (+)
Silinder (-), Kristal (-)

Laboratorium, 25-5-2009
Antibodi HIV :
IBU
Standar Diagnostik
negatif
Immuno Comb II
negatif
Determine Abbot
negatif

CD4 :
CD4 Abs 827 sel/l
CD4% 26%

SUAMI

Antibodi HIV :
Standar Diagnostik
reaktif
Immuno Comb II
reaktif
Determine Abbot
reaktif

CD4
CD4 Abs 155 sel/l
CD% 11%

USG, 22-5-2009
JTH
Presentasi kepala
Aktifitas janin normal
Tak tampak kelainan kongenital mayor
BPD 91mm, FL 74 mm, HC 323 mm, AC

335 mm
TBJ 3100g
Plasenta di fundus belakang gr II
ICA 14,3
Kesan: Hamil aterm pertumbuhan

Konsul, 26 Sept 07
Penyakit Dalam
Kesan : Saat ini
cor dan pulmo
fungsional
kompensata

Anastesi
Kesan : Setuju
untuk dijadwalkan
operasi
Saran: konsul
ulang H-1

Permasalahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Apakah penderita terinfeksi HIV?

Penularan?
Bagaimana tatalaksana wanita hamil
dg HIV?
Bagaimana tatalaksana postpartum?
Bagaimana tatalaksana bayi?
Apakah boleh menyusui?
Apakah penderita boleh hamil lagi?
Alat kontrasepsi terbaik?

Apakah HIV DAN AIDS ?

HIV

(Human Immunodeficiency Virus)

adalah virus RNA yang spesifik
menyerang sistem kekebalan
tubuh/imunitas manusia dan
menyebabkan AIDS
HIV positif adalah orang yang telah
terinfeksi virus HIV dan tubuh telah
membentuk antibodi (zat anti) terhadap
virus tersebut Mereka berpotensi sebagai
sumber penularan bagi orang lain

Apakah HIV DAN AIDS ?

Masa Jendela/window period

: masa dimana seseorang

yang sudah terinfeksi HIV, namun pada pemeriksaan
antibodi di dalam darahnya masih belum
ditemukan/negatif.
Limfosit : bagian dari sel lekosit yang memiliki fungsi
spesifik untuk fagositosis.
Limfosit T : jenis limfosit yg mengalami proses
pematangan di timus (T) dan memiliki fungsi dalam
memori, sitotoksik terhadap antigen/mikroorganisme
asing.

Apakah HIV DAN AIDS ?

CD 4 (CD: cluster of differentiation) :reseptor pd
permukaan sel limfosit T yg menjadi tempat melekatnya
virus HIV. Jumlah CD4+ limfosit T dlm plasma adalah
petunjuk progresivitas penyakit pada infeksi HIV.
Viral Load/ : beban virus yg setara dgn jumlah virus dlm
darah yg dpt diukur dgn alat tertentu
Antigen p24 : antigen yg terdapat pada virus HIV yg dpt
dideteksi 2-3 minggu setelah terinfeksi

HIV Menular Melalui.

Cairan genital (semen, sekresi serviks/vagina)
Darah (plasma bebas)
Dari ibu ke bayinya (MTCT)
Kecelakaan kerja (jarum suntik)
Transfusi darah
Donor organ
Tindakan medis invasif
ASI ibu ke anak

Perilaku berisiko tertular HIV

Berhubungan seksual dengan cara yang tidak

aman, misalnya tidak memakai kondom.

Berganti-ganti pasangan/partner seksual.
Berganti-ganti (berbagi) jarum suntik dan alat
lainnya yang kontak dengan darah dan cairan
tubuh dengan orang lain

Manifestasi klinik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Transmisi virus
Sindrom retroviral akut (2 6
minggu)
Serokonversi
Infeksi kronik asimtomatik + 8th (510th)
Infeksi kronik simtomatik (1,3 th )
AIDS ( infeksi oportunistik)
Infeksi HIV lanjut

Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan gejala kloinis dan CD4
Kategori Klinis
CD4
A
B
Total
% (asimtomatik) (Simtomatik)
> 500/ml

C
(AIDS)

> 29%

A1

B1

C1

200-499/ml 14-28%

A2

B2

C2

A3

B3

C3

< 200/ml

< 14%

Kriteria Pelaporan HIV :

1.

Kriteria laboratorium
a. Hasil positif pada skrining test antibodi
HIV, diikuti dengan konfirmasi hasil
positif test antobodi HIV yang lebih
sensitif dan spesifik ( Western blot );
atau
b. Hasil positif atau ditemukan virologi
HIV (nonantobodi) test:
PCR DNA/RNA HIV atau plasma HIV-1
RNA
HIV p24 antigen test

Kriteria Pelaporan HIV :

2.

Kriteria klinik atau kriteria lain (jika

tidak ditemukan kriteria
laboratorium)
Diagnosis infeksi HIV, berdasarkan
kriteria laboratorium, yang disimpan
pada rekam medik seorang dokter.
Kondisi yang memenuhi kriteria
diagnosis AIDS

1. Apakah penderita
terinfeksi HIV ?
Pertimbangan
HIV suami (+)
Penularan : kontak cairan genital
Hasil test antibodi HIV dan CD4 negatif

Kemungkinan

HIV (+)

Terdapat periode jendela

Hasil false negative

Tujuan tatalaksana
Persalinan
Persalinan yang
yang aman
aman
Kondisi ibu baik
Tidak terjadi penularan
Ke Bayi
Ke Tim Penolong
Ke Pasien lainnya

Tindakan efektif dan efisien

Tatalaksana Antenatal
Asuhan Antenatal seperti biasanya
Minum ARV profilaksis secara teratur

Pelihara kesehatan secara umum

Pola hidup sehat (diit seimbang, tidak
merokok, tidak minum alkohol, olahraga
teratur, istirahat cukup)
Minum roboransia

Kurangi kadar virus (Viral Load)

Minum ARV profilaksis secara teratur

Deteksi dini dan terapi faktor

Infeksi Menular Seksual, Malaria, Tuberkulosis
penyulit

Penatalaksanaan Antenatal

2/3

Hindari penularan ke pasangan

Perilaku seksual sehat, setia pada pasangan

Selalu menggunakan kondom
Periksa status serologis HIV pasangan seksual

Konseling persiapan persalinan

Perlu dilakukan konseling kepada ibu,
pasangan dan keluarga mengenai manfaat
dan risiko persalinan pervaginam dan
persalinan dengan seksio sesarea berencana
Cara persalinan: Seksio sesarea/ pervaginam
Tempat persalinan dianjurkan di RS rujukan
ARV

Penatalaksanaan Antenatal

3/3

Konseling pemberian makanan bayi

Perlu dilakukan konseling kepada ibu,

pasangan dan keluarga mengenai manfaat
dan risiko pemberian ASI Eksklusif dan Susu
Formula Eksklusif
Perlu diberikan dukungan terhadap ibu
Konseling
persiapan
persalinan
mengenai keputusan
terhadap
pilihan
pemberian makanan bayi.
Apabila pilihan adalah ASI Eksklusif maka
dijelaskan mengenai manajemen laktasi.
Apabila pilihan
adalah Susu
Formula Eksklusif
Konseling
pemberian
makanan
bayi
maka dijelaskan mengenai syarat AFASS dan
cara mencapainya.

ANALISIS KASUS
Pencegahan transmisi perinatal Kehamilan
Pemberian

ART direkomendasikan untuk ibu

hamil yang terinfeksi mengurangi risiko

transmisi perinatal.
Tujuan

ART pada kehamilan memaksimalkan

kes. ibu & mengurangi risiko transmisi HIV dgn

kadar HIV.
Penggunaan

kombinasi mencegah resistensi

obat & efektif mencegah penularan perinatal

kepada bayi.

ANALISIS KASUS
Penatalaksanaan Obstetrik
SC

dianggap mengurangi terpaparnya bayi

dengan cairan servikovaginal.

European

Collaborative Study transmisi HIV

lebih rendah pada SC vs pervaginam (11,7% :

17,6%)
Women

and Infants Transmission Study

lamanya ketuban pecah sebelum persalinan

lebih bermakna daripada SC untuk menurunkan

ANALISIS
KASUS

Seksiosesar elektif lebih bermakna jika disertai

ARV.

Kasus ini dilakukan terminasi perabdominam

disertai dengan pemberian ART.

Transmisi intrapartum pada persalinan

pervaginam + ART adalah 7,3%, dibandingkan
SC + ART hanya 2%.

Amniotomi dan stripping of membrane

meningkatkan risiko transmisi infeksi

ANALISIS
KASUS
Kewaspadaan dalam tindakan medik

HIV, pada window period darah /cairan tubuh

penderita dapat menularkan infeksi, walaupun HIV
belum terdeteksi.
Infeksi

umum dalam pencegahan infeksi

kunci utama untuk memutuskan rantai transmisi
penyakit.
Kewaspadaan

Untuk

memutuskan rantai penularan, diperlukan

barier
Kewaspadaan

umum dilakukan seluruh petugas yang

berhubungan dengan penderita secara langsung
maupun tidak langsung

ANALISIS KASUS
Kewaspadaan di kamar operasi
Dalam

Pada

prosedur operasi hindari tertusuk inst. Tajam

saat menjahit gunakan jarum khusus

Memisah
Operasi
Lepas

jaringan Jangan gunakan tangan

sulit sarung tangan ganda

baju operasi sebelum membuka sarung

tangan
Pencucian

instrumen sebaiknya secara mekanik,

dekontaminasi dengan klorin 0,5% selama 10 mnt.
Dokter

yang melakukan pembedahan telah diuji .

ANALISIS KASUS
Kewaspadaan di kamar
bersalin.

Menggunakan barier

Untuk manipulasi intrauterin menggunakan

skort dan sarung tangan yang mencapai siku.

Menolong bayi baru lahir gunakan sarung

tangan.

Cara penghisapan lendir bayi dengan mulut

penolong harus ditinggalkan.

Potong tali pusat saat pulsasi telah menurun/

hilang.

Prosedur anestesi

Disediakan nampan untuk alat yang sudah

digunakan.

Jarum dibuang segera setelah pemakaian .

Pakailah obat untuk 1 dosis dengan 1 kali

pemberian

Menutup spuit adalah prosedur beresiko tinggi.

Dianjurkan petugas anestesi melewati uji

kelayakan terlebih dahulu untuk meminimalkan
resiko

Manajemen untuk tenaga kesehatan

yang terpapar
Paparan parenteralkeluarkan darah, cuci
tangan dengan sabun dan air
Paparan membran mukosa cipratan ke
matacuci mata dengan mata terbuka
menggunakan air atau NaCl.
Paparan pada mulutkeluarkan cairan dengan
berludah dan kumur- kumur beberapa kali.
Paparan pada kulitcuci sebersih mungkin
dengan air dan sabun antiseptik.
Selanjutnya yang terpaparpemeriksaan HIV &
konseling

Penatalaksanaan
postpartum
Penatalaksanaan

ibu nifas HIV

kewaspadaan universal
Karena tidak memberikan ASIdiberikan
bromokriptin oral untuk menghentikan
produksi ASI
Pengobatan ARV lanjutan, sebelumnya
dilakukan:
Penggalian riwayat penyakit secara lengkap
Pemeriksaan fisik lengkap
Pemeriksaan laboratorium rutin
Hitung limfosit total dan CD4

Sebelum mendapat ART pasien diberikan

konseling
Pasien yang mendapat ART pemeriksaan
teratur
(WHO) ODHA dewasa segera mulai ART setelah
HIV + secara laboratoris disertai :
a. Infeksi HIV Stad. IV kriteria WHO
b. Infeksi HIV Stad. III kriteria WHO , CD4
<350/mm
c. Infeksi HIV Stad.I / II kriteria WHO, CD4
<200/mm3

4.Penatalaksanaan bayi yang

lahir
Konfirmasi

status infeksi HIV segera

Monitor tumbuh kembang anak
Imunisasi sesuai jadwal
Lakukan pencegahan infeksi oportunis
Mencari infeksi dan mengobatinya segera
Konseling ibu dan keluarga
Tentukan derajat berat penyakit
Berikan terapi ARV pada anak yang terinfeksi
Lakukan bantuan psikososial pada anak &
ibunya.
Rujuk anak yang terinfeksi

Petunjuk teknis
1. Setelah lahir (Hari 1)
a. Tidak diberikan ASI, berikan susu formula biasa
b. Pengobatan profilaksis : AZT mulai usia 12
jam(6 mgg), & nevirapin dosis tunggal pada usia
48-72 jam pertama.
c. Dosis ARV untuk anak disesuaikan dengan
petunjuk.
d. Lapor Tim BIHA IKA
Sebelum bayi dipulangkan
a. Pemeriksaan laboratorium darah tepi lengkap
b. Imunisasi rutin kecuali BCG,

2.

3. Usia > 4 minggu

1.
2.
3.
4.

5.
6.

Kontrol rutin, evaluasi klinis

Laboratorium SGPT, SGOT, PCR RNA HIV
pertama
Bila PCR (-), AZT dihentikan setelah 6 mgg
Bila PCR RNA (+) terinfeksi HIV, konfirmasi
PCR usia 2 bln & CD 4 th/ agresif & rujuk ke
Tim BIHA IKA
Pengobatan profilaksis Pneumocyctis carinii
setelah usia 5 mgg tidak terinfeksi HIV
Imunisasi rutin, ada tanda defisiensi imun berat
tidak diberi imunisasi & rujuk ke Tim BIHA

4. Usia 2-4 bulan

a. Pemeriksaan fisik 1x/blnKU, TV, tumbuh
kembang. Bila ada kelainan klinis rujuk ke
TIM
Petunjuk
penatalaksanaan
BIHA & teknis
Lab.
b.BIHA
Imunisasi rutin,
5. Usia 4 bulan
a. Lab.PCR RNA 2nd, (PCR RNA 1st[-]). Bila
(-) tidak terinfeksi HIV, bila (+)
terinfeksi HIV, periksa CD 4 & terapi
agresif.
b. Imunisasi rutin

6. Usia 6

Petunjuk teknis penatalaksanaan

BIHA
bulan

a. Pemeriksaan fisikKU,TV,tumbuh
kembang, bila ada kelainan klinis rujuk
ke Tim BIHA
b. LabDarah tepi, SGOT/SGPT, PCR RNA
HIV untuk konfirmasi bila PCR RNA 1st (-) &
2nd (+).Bila tidak periksa serologi anti HIV
c. Bila anti HIV (-), ulang 1 bln. Bila
keduanya (-), tidak terinfeksi HIV
d. Imunisasi rutin, Bila dinyatakan infeksi
HIV (-) BCG

kembang,
bila
ada
kelainan
klinis
rujuk
Petunjuk teknis penatalaksanaan BIHA
ke Tim BIHA
b. LabDarah tepi, Serologi antiHIV
c. Bila serologi antiHIV (-) dan klinis baik
bukan infeksi HIV. lab serologi antiHIV
umur 18 bln
d. Serologi HIV (+) & klinis baik, ulang
serologi, usia 18 bln
e. Serologi HIV (+) & kelainan klinis rujuk
ke Tim BIHA
f. Imunisasi rutin

Petunjuk teknis penatalaksanaan

BIHA

8. Usia 18 bulan
a. Pemeriksaan fisikKU,TV,tumbuh
kembang, bila ada kelainan klinis rujuk
ke Tim BIHA
b. LabDarah tepi, Serologi antiHIV
c. Serologi antiHIV (-) bukan infeksi HIV
d. Serologi antiHIV (+)infeksi HIV, rujuk ke
Tim BIHA, pengobatan ARV
e. Imunisasi rutin,

1. Zidovudin (AZT),
Terapi antiretroviral untuk
a. Neonatus preterm1,5
mg/kgBB/12 jam
bayi
sampai usia 12 minggu, kemudian 2
mg/kgBB/8 jam
b. Neonatus aterm (sampai usia 90 hr) 2

mg/kgBB tiap 6 jam (oral),atau 1,5 mg/kgBB

tiap 6 jam (IV)
2. Stavudin (d4T)Neonatus (dalam evaluasi
PACTG 332)
3. Lamivudin (3TC)Neonatus (< 30 hari) 2
mg/kgBB, dd

antiretroviral untuk
4. NevirapinTerapi
(NVP)
bayi
a. Perinatal profilaksis 2 mg/kgBB (oral) pada usia
48 jam
b. Neonatus (sampai usia 2 bln)
. 14 hr pertama : 5 mg/kgBB atau 120 mg/m2

1x/hr
. 14

hari kedua : 120 mg/m2 2x /hr, berikutnya

200 mg/m2 2x /hr sampai usia 2 bulan

5. Nelvinafir (NFV)Neonatus 40 mg/kgBB, 2x /hr

5. Apakah ASI dapat

diberikan?

Menyusui kontra indikasi ??

HIV ditemukan pada air susu dari ibu yang HIV

(+)

Faktor transmisi virus melalui ASI

Immaturitas traktus gastrointestinal pada
bayi baru lahir masuknya virus melalui
mukosa usus

Individual conseling

Risiko morbiditas dan mortalitas ASI atau tidak

Konseling pemberian
makanan bayi
A cceptable Dapat diterima
F easible Mudah dilakukan
Syarat WHO
A ffordable Harga terjangkau
untuk Susu
S ustainableBerkesinambung
Formula
an
Aman
S afe

Jika tidak direkomendasikan pemberian ASI

ekslusif

Perlu Manajemen Laktasi yang baik untuk

mencegah lecet dan radang payudara (mastitis)
Bila puting sedang lecet/ luka, ASI tidak diberikan
melalui puting yang lecet
51

Transmisi HIV
Tanpa intervensi (de Cock, dkk, 2000):
Risiko 5-10%

Risiko 10-20%

Risiko 10-20%

Intrauterin

intrapartu
m

Pasca persalinan

Antiretrovirus
(ARV)

ARV
SC

Bayi: ARV
Susu formula

Intervensi / PMTCT

Apakah boleh hamil

lagi?
90%

anak menderita HIV dari ibu

25-50%

terjadi pada saat

kehamilan, persalinan, dan
laktasi
WANITA HIV
DIANJURKAN TIDAK
HAMIL

7. Alat kontrasepsi
utama tubektomi &
vasektomi
Pilihan terbaik kondom (proteksi
ganda)
Hormonal bukan kontraindikasi
AKDR tidak dianjurkan perdarahan
Pilihan

Kesimpulan
Infeksi HIV pada penderita belum
bisa disingkirkan
2. Tatalaksana
1.

3.

Konseling bagi ibu & keluarga

Pencegahan transmisi perinatal, ART
direkomendasikan untuk semua ibu
hamil yang terinfeksi HIV

Kewaspadaan Umum adalah barier

protektif bagi tenaga kesehatan dari
ancaman transmisi infeksi

Kesimpulan
Semua bayi yang lahir dari ibu HIV
dilakukan pemeriksaan untuk
diagnosa mulai 2 hari pertama
kehidupannya
5. Susu formula diberikan dg syarat
AFASS, jika tidak, maka dianjurkan
ASI ekslusif 6 bln
6. Wanita dg HIV tidak dianjurkan
hamil
7. Pilihan kontrasepsi terbaik adalah
4.

Terima
Kasih

Pilihan Nutrisi
Ibu HIV negatif
atau status HIV tak
diketahui
ASI eksklusif
untuk 6 bln
pertama
Makanan padat
yang aman,
sesuai, dan ASI
diteruskan hingga
2 th
Dorong ibu untuk

Ibu HIV positif

Pengganti ASI
yang memenuhi
syarat AFASS
Bila AFASS
tidak
terpenuhi, ASI
eksklusif
jangka pendek
atau alternatif
ASI lainnya