MORNING REPORT

16 September 2016
Pimpinan MR : dr. Nyoman M, Sp.KJ
Notulen: dr.
Dokter Jaga Malam : dr.
Dokter Internship: dr.
Koass Jaga: Alvin Pratama Jauharie, Steven Okta Chandra, Fadilla Safira,

Pasien IGD
:
RI (BPJS AD , BPJS Mandiri ,
Umum ).
RJ (BPJS AD , BPJS Mandiri ,
Umum ).
Rujuk
Pasien Ruangan : (BPJS AD , BPJS Mandiri ,
Umum ).

Identitas Pasien

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Nomor RM
Tanggal Masuk RS

: Tn. D
: Laki-Laki
: 31 tahun
: Asrama Hidayat
: 076613
: 15 September 2016

Primary Survey
A : Clear
B : RR 20x/menit, napas spontan
C : TD 130/90 mmhg, Nadi 76x/menit, akral
hangat.
D : Compos mentis (E4V5M6)
E :
Regio facial: vulnus laseratum

Secondary Survey
Keluhan Utama :
Nyeri pada wajah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada wajah, nyeri
dirasakan setelah terjadi luka pada wajah akibat terkena
sabit sejak 30 menit SMRS. Keluhan pusing, mual,
muntah disangkal

 Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat patah tulang lutut kanan 1 tahun yl
- Riwayat menderita gangguan jiwa 10 bulan yl
Riwayat Penyakit Keluarga:
-

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6
Tanda vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi
: 76x/menit, dengan irama teratur
Napas
: 20x/menit, teratur
Suhu
: 36,5C per axila
Kulit
: warna kulit sawo matang, sianosis (-).
Kepala
: bentuk tidak ada kelainan, simetris, nyeri tekan (-)
Mata
: CA (-/-), SI (-/-)
Telinga
: sekret (-)
Hidung
: sekret (-), deviasi septum (-), pernapasan cuping hidung (-)
Mulut
: bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1
Leher
: Pembesaran limfonodi (-/-), kaku kuduk (-), deviasi trakea (-),
pembesaran tiroid (-), retraksi otot bantu pernapasan (-), faring hiperemis (-/-)

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung di SIC IV linea parasternal dextra
Batas kiri jantung di SIC V linea axillaris anterior sinistra
Batas pinggang jantung di SIC II linea parasternal
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung SI SII reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : statis, bentuk dada normal, simetris, kelainan kulit (-)
dinamis, gerakan paru simetris, tidak ada gerakan
paru yang tertinggal, penggunaan otot bantu pernapasan (+)
Palpasi : Fremitus taktil paru kanan = paru kiri, Nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi: Suara Napas Pokok : Vesikuler
Suara Napas Tambahan : rhonki (-/-), wheezing (-/-)

 Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Datar
: Bising usus (+) normal
: nyeri tekan (-)
: timpani

Ekstremitas:
akral hangat ,CRT<2

Status Lokalis
Regio facialis:
Look: v. laceratum temporal sinistra uk. 15 x 1 x
0,5 cm, active bleeding (-), dasar luka: bersih,
jaringan otot.
Feel: nyeri tekan (+)

Resume
Laki-laki, 31 tahun dengan left facial pain, post
terkena sabit 30 jam SMRS. Pingsan (-), mual (-),
muntah (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Regio facialis:
Look: v. laceratum temporal sinistra uk. 15 x 1 x
0,5 cm, active bleeding (-), dasar luka: bersih,
jaringan otot.
Feel: nyeri tekan (+)

Diagnosis
Trauma Maxilofacial

Tatalaksana IGD

Wound toilet + hecting

Inj Tetagam 1 amp IM
Inj Haloperidol 1 x 1 ampul
POCiprofloxacin tab 2 x 500 mg
PO Asam Mefenamat 3 x 500 mg
PO Clorilex 1 x 1 tab
Cap (Stelazine 2,5 mg; Heximer 2 mg; Sandipyl
2,5 mg; Persidol 2,0 mg) 2 x cap 1

TERIMA KASIH