Presentasi Kasus

RSU Imanuel
05-10-2016

I. Identitas Pasien
Tgl

05-10-2016, pukul 15.00

No. MR
: 056398
Nama
: Tn. A
Umur
: 24 tahun
Alamat
: Matawai
Pekerjaan
: Karyawan
Suku Bangsa
: Jawa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama
: Kristen

II. Anamnesis
Auto dan allo anamnesa ( 5/10/2016)
Pasien datang dengan keluhan demam sejak

1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Demam dirasakan naik dan turun tidak
menentu. Mual (+), Muntah (+), Menggigil
(+), Sakit kepala (+), Nyeri dan pegal-pegal
pada seluruh badan (+).
3 Hari sebelum masuk rumah sakit pasien
berobat di dokter dekat tempat kerjanya
didiagnosa malaria dan diberikan obat-obat
sebanyak 6-7 jenis.tetapi keluhan pasien
tidak membaik.
Buang air besar dan buang air kecil normal.
Riwayat penyakit lain : Riwayat penyakit

III. Pemeriksaan Fisik (UGD)

GCS : E4, V5. M6 = Compos Mentis ( 15)
Vital Sign :
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 89 kali / menit
Frekuensi nafas : 26 kali / menit
Suhu : 39 derajat celcius

Kepala - Leher :
Konjungtiva anemis : -/-, Sklera ikterik : -/-

Thorax
Cor

: Bunyi jantung 1, 2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo
: Bunyi nafas dasar vesikuler, ronkhi -/-,
Wheezing -/-

III. Pemeriksaan Fisik (UGD)

Abdomen
Bising usus (+), Nyeri tekan (-)

Ekstrimitas
Akral hangat (+)

III. Pemeriksaan Penunjang

TT
Widal

: Malaria Falciparum (+++)

:

O : 1/40 < 1/80

H : 1/80 < 1/160
AH :1/40 < 1/80
BH :1/40 < 1/160
Kesan : negatif

IV. Diagnosa Kerja

Malaria Tropikana

V. Terapi
IVFD : D5 + 1 Amp Quinine 30 tetes / menit
Diet
MM

: Lunak
: Primakuin 1 x 1 (v) p.c
Paracetamol 3 x 1 (x) p.c
Ranitidin 2 x 1 (x) a.c

Tanggal

Subyektif

Obyektif

Planning/
Assesment

5/10/2016
15.20

Kel : demam,
mengigil

Suhu : 39
celcius, TD :
120 /70, RR :
26x/menit, N :
89 x/mnt

Dx : Hipertemi
b/d proses
penyakit
A : masalah
belum teratasi
P : 1. Obs TTV
2. Anjurkan u/
minum air
hangat sedikit
tapi sering
3. Kompres
hangat
4. Kolaborasi
terapi

5/10/2016
21.00

Sesak (+)

RR :64 x /
menit
Sp02 : 82 %

O2 : 6 lpm
(face mask)

22.30

Sesak (+)
Pasien Gelisah
dan penurunan
kesadaran

GCS : E3 V3
M5 (11)
TD : 90 /
palpasi
RR : 60

Konsul dr.Reski
SpPD via
telpon : Guyur
NaCL 1 kolf,
stop drip kina

Tanggal

Subyektif

Obyektif

Planning/
Assesment

Cek GDS, PRO

ICU
22.40

GDS : 62 mg/dl

IVFD : D10 %
30 tpm

A./ Hipoglikemik

- Inj D40% 2
flask (IV)

- Malaria
Tropikana

- Obs. GCS dan

TTV

Tanggal

Subyektif

Obyektif

Planning/
Assesment

23. 20

Pasien gelisah
dan
Penurunan
kesadaran

E4V2M3 : 9

IVFD : RL
guyur 1 kalf
Selanjutnya 20
tpm

TD : 50 /
palpasi

Face mask 02:

10 LPM

N: 104x/mnt
RR : 45 x/mnt
T : 36,7
SpO2 : 35 %

Observasi
ketat TTV

E1V1M1

RJP 5 siklus
30 : 2

Pulsasi nadi (-)

- Inj epinefrin 1
amp

23.45

Pasien apnue

RJP 5 siklus
30 : 2
23.50

Pasien apnue

Denyut nadi
(-), pupil
midriasis

- Inform
consent
keluarga