PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN
INFEKSI DI RUMAH
SAKIT

Std.

Falsafah dan Tujuan

Kegiatan pengendalian infeksi di

RS
merupakan suatu keharusan untuk
melindungi pasien dari kejangkitan infeksi,
dalam bentuk upaya pencegahan,
surveilens dan pengobatan yang rasional.

S1

P1 Ada kebijakan
tentangpengendalian infeksi
Skor :
0 = tidak ada kebijakan
1 = ada kebijakan, tidak tertulis
2 = ada kebijakan tertulis, tidak lengkap
3 = ada kebijakan tertulis, lengkap
4 = ada kebijakan tertulis, lengkap disertai
evaluasi
5 = ada kebijakan tertulis, lengkap disertai
evaluasi, rekomendasi dan
tindak lanjut

Definisi operasional
( DO ):
a. Yang dimaksud dengan pengendalian
infeksi di RS adalah pengendalian infeksi
nasokomial, yang bertujuan melindungi
pasien, keluarga / pengunjung dan petugas
untuk mencapai cost efektif, angka infeksi
yang rendah serta kewaspadaan pada KLB
b. Yang dimaksud dengan kebijakan adalah
ketentuan tertulis yang ditetapkan oleh
pimpinan Rumah Sakit

c.

Yang dimaksud dengan kebijakan

lengkap jika kebijakan memuat tujuan,
cakupan kegiatan, pengorganisasian,
pedoman, sasaran.
d. Cakupan kegiatan paling sedikit
memuat pengaturan tentang penggunaan
antibiotika, ketentuan sterilisasi,
penggunaan desinfektans.
e. Evaluasi dilakukan terhadap kebijakan
dan prosedur dan harus dilakukan paling
sedikit 3 tahun sekali.

( OP ) :
P

= Ketetapan pimpinan RS tentang

kebijakan, organisasi pelaksanaan,
Pedoman Pengendalian Infeksi RS
O = diruangan
W = pimpinan RS, penanggungjawab
pengendalian infeksi, pelaksana.
Skor : 3(ada kebiaantertulis lengkap)
belum bs dievaluasi karena<3 th

Std. 2 Administrasi dan

Pengelolaan

S2(P1)
ada

komite / Sub Komite / Panitia / Tim

dengan tugas mengelola program

pengendalian infeksi

Skor

= tidak ada komite / sub Komite / Panitia /

Pokja / Tim

= ada sejenis komite / sub Komite / panitia /

Pokja / Tim, struktur tidak jelas

= ada komite / Sub komite / Panitia / Pokja /

Tim,ada struktur jelas dan uraian tugasnya, tetapi
belum ada program

= ada komite / Sub komite / Panitia / Pokja /

Tim,ada struktur jelas dan uraian tugasnya, sudah
ada program tetapi belum dilaksanakan

= ada komite / Sub komite / Panitia /

Pokja / Tim,ada struktur jelas dan uraian
tugasnya, sudah ada program yang
dilaksanakan

= ada komite / Sub komite / Panitia /

Pokja / Tim,ada struktur jelas dan uraian
tugasnya, sudah ada program yang
dilaksanakan disertai evaluasi terhadap
program, rekomendasi dan tindak
lanjutnya.

D0 )
Komite / SubKomite / Panitia / Pokja/ Tim
bertanggung jawab langsung kepada
direktur RS.
Komite / SubKomite / Panitia / Pokja /
Tim Pengendalian infeksi harus
dintetapkan tertulis oleh pimpinan RS dan
dipimpin oleh seorang Infection Control
Profesional (ICP)/ dokter.

Anggota

Komite/ Sub Komite / panitia /

Pokja / tim melibatkan semua departemen
/ unit kerja terkait di rumah sakit meliputi
: tim pengendali mutu, manajemen
resiko, clinical govermance, K3 RS.
Program harus dilengkapi dengan
kerangka acuan, jadwal kegiatan dan
pelaporan.

( OP )
D

= SK / Surat Tugas Kom / SK Pimpinan,

Laporan infeksi RS
O= pelayanan pengendalian di RS
( pelaksanaan di ruangan )
W = Ka. Panitia / Pelaksana di ruangan
Skor = 3
ada komite / Sub komite / Panitia / Pokja /
Tim,ada struktur jelas dan uraian tugasnya,
sudah ada program tetapi belum dilaksanakan

S2

( P2 )

Ketua

Komite / Sub Komite / Panitia /

Pokja / Tim bertanggung jawab menyusun

pedoman dan tata laksana pengendalian
infeksi dan pengawasannya.

Skor :
0

= tidak ada pedoman dan tata laksana

1 = pedoman dan tata laksana dalam
proses penyusunan
2 = ada pedoman dan tatalaksana yang
ditetapkan oleh Komite / Sub Komite /
Panitia / Pokja / Tim
3 = ada pedoman dan tatalaksana yang
ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit

= ada pedoman dan tatalaksana yang

ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
disertai sosialisasi dan pelatihan untuk
melaksanakan pedoman dan tatalaksana

= ada pedoman dan tatalaksana yang

ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit
disertai sosialisasi dan pelatihan untuk
melaksanakan pedoman dan tatalaksana ,
sudah dilakukan evaluasi berkala terhadap
pedoman dan tatalaksana.

(DO)
Dalam pedoman dan tatalaksana harus
dimuat ketentuan apa yang harus
dilakukan oleh staf medis, keperawatan,
non keperawatan dan non medis dalam
hal ikut bersama mengendalikan infeksi di
rumah sakit. Pemberdayaan staf rumah
sakit harus dimasukkan dalam materi
pelatihan atau orientasi bagi semua
pegawai baru, termasuk siswa /
mahasiswa tenaga kesehatan

Dalam

pedoman dan tatalaksana harus

ditentukan petugas pengawas yang
ditunjuk mengawasi pelaksanaan semua
ketentuan tentang pengendalian infeksi.

Pedoman

ditetapkan mengacu sejauh

mungkin pada Buku Pedoman
Pengendalian Infeksi Nasokomial Di
Rumah Sakit, Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik, Jakarta, 2004.

( OP )
D

= pedoman, tatalaksana, juklak dan

laporan pelaksanaan pelatihan/orientasi.
O = di ruangan
W = pelaksana pengawasan
Skor

:3
ada pedoman dan tatalaksana yang
ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit

S2

( P3 )

Ada penanggungjawab yang ditetapkan

sebagai pengelola linen rumah sakit

Skor
0

= tidak ada penanggungjawab yang mengelola

= ada penanggung jawab yang mengelola, struktur

organisasi tidak jelas.

= ada penanggung jawab yang mengelola, struktur

organisasi jelas dengan uraian tugas tetapi ditetapkan
sendiri oleh pimpinan unit.

= ada penanggung jawab yang mengelola, struktur

organisasi jelas dengan uraian tugasnya dan ditetapkan
oleh pimpinan RS,blm diketahui oleh semua pegawai
terkait

= ada penanggung jawab yang

mengelola, struktur organisasi jelas dengan
uraian tugasnya ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit dan sudah diketahui oleh semua
pegawai terkait.

= ada penanggung jawab yang mengelola,

struktur organisasi jelas dengan uraian
tugasnya ditetapkan oleh pimpinan rumah
sakit dan sudah diketahui oleh semua
pegawai terkait disertai dengan evaluasi
pengelolaan dan tindak lanjut dari evaluasi.

DO )

Yang

dimaksud dengan pengelolaan linen

adalah kegiatan perencanaan kebutuhan,

tata cara pencatatan dan permintaan,
penyimpanan, penerimaan dan distribusi
linen yang dimaksud dengan struktur
organisasi adalah unit kerja dalam
struktur organisasi rumah sakit.

OP )

= SK organisasi, Juklak atau Sop, Laporan

dan hasil evaluasi
O = Pelaksanaan pelayanan pengendalian
linen.
W = Ka. Unit / pelaksana.
Skor

:3
ada penanggung jawab yang mengelola,
struktur organisasi jelas dengan uraian
tugasnya dan ditetapkan oleh pimpinan
RS,blm diketahui oleh semua pegawai terkait

Std. 3 Staf dan Pimpinan

Komite pengendalian infeksi nasokomial di pimpin oleh
Infection Control Profesional ( ICP ) / dokter dan Staf
yang

terdiri

dari

tenaga

keperawatan

dan

non

medis

kewenangan

dalam

diberikan

medis,

keperawatan,

yang

berkualitas

pengelolaan

non
dan

program

pengendalian infeksi untuk menjamin dilaksanakannya

pengendalian infeksi nasokomial di rumah sakit.

S.3.P.1

ada tenaga ICP / dokter yang ditetapkan

sebagai penanggung jawab pengendalian

infeksi di rumah sakit.

Skor

= tidak ada tenaga ICP / dokter sebagai penanggung jawab

1 = ada tenaga ICP / dokter, belum terlatih, sebagai
penanggung jawab
2

= ada tenaga ICP/ dokter terlatih, sebagai penanggung jawab

= ada tenaga ICP / dokter ahli, belum terlatih, sebagai

penanggung jawab

= ada tenaga ICP / dokter ahli terlatih sebagai penanggung

jawab

= ada tenaga ICP / dokter ahli penyakit dalam atau patologi

klinik sebagai penanggung jawab

DO )

Tenaga

ICP adalah tenaga professional

tenaga kesehatan yang telah mendapat
pelatihan khusus tentang pengendalian
Infeksi Nasokomial.

Dokter

ahli adalah dokter spesialis.

Dokter adalah dokter umum dengan
masa kerja paling sedikit 3 tahun.

C.

Yang dimaksud dengan terlatih

adalah pernah mengikuti salah satu atau

lebih dari pelatihan pengendalian infeksi
nasokomial, pengendalian penggunaan
antibiotika, tehknik sterilisasi, universal
precaution, isolasion Precaution

(OP )
D

= Dokumen kualifikasi/ persyaratan

untuk ketua komite infeksi nasokomial
yangmencantumkan persyaratan :
Akademik / pendidikan
Pengalaman kerja
O =
W = Direktur RS, Kabid/ Kasi Perawatan,
Ka Ruang, Tenaga Keperawatan Pelaksana

Skor = 5
ada tenaga ICP / dokter ahli penyakit
dalam atau patologi klinik sebagai
penanggung jawab(dr. Deddy, Sp. PD)
Sertifkat pelatihan sdh ada tetapi belum
dicopy
Pengalaman kerja: msh dibuat dr
Deddy,Sp. PD nunggu ACC pihak komite

S.3.P.2
Kualifikasi

dan jumlah tenaga sebagai

anggota tim pengendalian infeksi

nasokomial yang memenuhi syarat.

Skor

= tidak ada tim pengendalian infeksi

nasokomial

= ada penanggung jawab pengendalian

infeksi nasokomial

= ada tim dengan kualifikasi dan komposisi

tenaga tidak memenuhi syarat

= ada tim dengan kualifikasi dan komposisi

tenaga memenuhi syarat

= ada tim dengan kualifikasi dan

komposisi tenaga memenuhi syarat,
sudah ada perawat yang ditunjuk sebagai
infection Control Nurse (ICN) dan
ditetapkan pimpinan rumah sakit

= ada tim dengan kualifikasi dan

komposisi tenaga memenuhi syarat,
sudah ada perawat yang ditunjuk sebagai
infection Control Nurse (ICN) sesuai
dengan standar ditetapkan pimpinan
rumah sakit

DO )

Kualifikasi

tenaga adalah mereka sudah

mengikuti pelatihan dan memperoleh
sertifikat pelatihan pengendalian infeksi
nasokomial.

Komposisi

tenaga mencakup : Dokter ahli

patologi klinik, penyakit dalam, bedah,
obgyn,dan anak, epidemiologi, perawat,
CSSD, IPSRS, gizi, farmasi.
Standar

ICN 1 : 150

OP )

=SK Direktur tentang tim

pengendalian infeksi nasokomial
Sertifikat akademik dan pelatihan seluruh
anggota tim
O

= Apakah tim yg ada sesuai dgn

ketentuan ditiap instansi/ ruang rawat dll

= - Direktur
Ketua komite pengendalian infeksi
nasokomial

Skor:

5
ada tim dengan kualifikasi dan komposisi tenaga
memenuhi syarat, sudah ada perawat yang ditunjuk
sebagai infection Control Nurse (ICN) sesuai dengan
standar ditetapkan pimpinan rumah sakit (Ns Suyanto,
S.Kep)
SK direktur tentang tm PPI blm ada
Sertifkat akademik seluruh anggota tim PPI:
Suyanto,S.Kep Ns, Halo, S.Kep Ns,dr Deddy, Sp. PD,
dr. Retna H, Sp A, anggota yg lain blm punya sertfikat

Std.

4. FASILITAS DAN PERALATAN

perlenkapan untuk kebersihan harus

disediakan. Demikian pula lingkungan
harus bersih

S.4.P.1
Ada

ketentuan tertulis tentang

pengelolaan ebersihan lingkungan rumah

sakit dan sarana pendukungnya.

Skor

= tidak ada etentuan tertulis dan tidak ada

sarana pendukungnya

tidak ada ketentuantertulis,ada sarana

pendukungnya

= ada ketentuan tertulis dan sarana

pendukungnya ditetapkan oleh unit sendiri

= ada ketentuan tertulis dan sarana

pendukungnya ditetapkan oleh pimpinan Rumah
Sakit

= ada ketentuan tertulis dan sarana

pendukungnya ditetapkan oleh pimpinan
Rumah Sakit disertai laporan kegiatan
terhadap ketentuan dan sarana
pendukungnya

= ada ketentuan tertulis dan sarana

pendukungnya ditetapkan oleh pimpinan
Rumah Sakit disertai laporan
kegiatan,evaluasi,dan tindak lanjut.

DO )

Yang

di masud dengan ketentuan tertulis adalah

ketetapan yang mengatur tentang organisasi kebersihan
lingungan rumah sakit,uraian tugas dan pengawasannya.
Yang di maksud dengan sarana pendukung keber
sihan adalah, antara lain:
a. kelengapan dan petugas untuk kebersihan
sesuai
kebutuhan
b. tempat penampungan sampah tertutup yang
dibedakan untuk sampah medis,nonmedis dengan warna
tertentu
c. alat pembakaran sampah/incinerator
d. ada organisasi dan sistem yang di buat untuk
menangani kebersihan

CP )

= SK organisasi, uraian tugas dan Sop

dan pelaksanaan kebersihan, kerjasama
dengan pemda setempat
O = melihat di lapangan /halaman
W = pimpinan dan pelaksana.
Skor

:3
ada ketentuan tertulis dan sarana
pendukungnya ditetapkan oleh pimpinan
Rumah Sakit

S.4.P.2
linen harus selalu tersedia

Skor =
0 = tidak ada linen siap pakai
1 = ada penyediaan linen siap pakai belum sesuai
standar dan tidak memenuhi syarat kelembaban
2 = ada penyediaan linen siap pakai sesuai standar
dan memenuhi syarat kelembaban
3 = ada penyediaan linen siap pakai sesuai standar
dan memenuhi syarat kelembaban ,terhindar dari
kontaminasi

3 = ada penyediaan linen siap pakai sesuai

standar dan memenuhi syarat
kelembaban ,terhindar dari kontaminasi
serta ada evaluasi secara terus menerus
3 = ada penyediaan linen siap pakai sesuai
standar dan memenuhi syarat
kelembaban ,terhindar dari kontaminasi
serta ada evaluasi secara terus menerus
dan rekomendasi tindak lanjut

( DO )
penyipanan yang rapi dan terhindar dari
kelembaban dan kontaminasi adalah yang
memenuhi persyaratan:

a. persediaan dan penyimpanan sesuai

prosedur kebersihan/sterilitas
b. pencucian dan penyimpanan sesuai
prosedur kebersihan/sterilisasi
c. linen kotor dielompokan dalam kantong
untuk infeksius dan noninfeksius serta ada
kereta untuk membawanya
d. tempat loundry terpisah dengan pelayanan
lain dan tidak ada kontaminasi lewat udara

d. Pegawai memakai baju khusus untuk

menghindari dan tersedia tempat cuci tangan
dengan antiseptiknya
. Pengaturan penyediaan : jumlah linen yang
bersih /steril dan yang di pakai sesuai dengan
yang masuk / keluar
. Pencucian dan sterilisasi termasuk: teknik
encuci, ditergen yang dipakai,suhu,teknik
sterilsasi
. Persyaratan penyimpanan: ada lemari bersih,
tidak lembab, terhindar kontaminasi, ruangan
beersih/steril dipisahkan dengan ruangan tidak
steril (kotor)
. Sesuai standart adalah standart linen yang
mencaup jumlah dan spesifikasi

( CP )
D = - kebjakan penyediaanlinen
- standar linen yang ditetapkan oleh
diretur
O = pelaksanaan di lapangan
W = - direktur
- kepala loundry
- pelaksana
Skor : 3
ada ketentuan tertulis dan sarana
pendukungnya ditetapkan oleh pimpinan Rumah
Sakit

S.4.P.3
ada peralatan yang memenuhi
syarat untuk elaksanakan
pelayanan sterlisasi

Skor =

0 = peralatan tidak memenuhi syarat

1 = persyaratan yang di penuhi hanya butir a
2 = persyaratan yang di penuhi hanya butir a
di tabah dengan satu butir lainya
3 = persyaratan yang di penuhi hanya butir a
di tabah dengan dua butir lainya
4 = persyaratan yang di penuhi hanya butir a
di tabah dengan dua butir lainya ditambah
dengan adanya kalibrasi untuk alat sterilisasi
5 = memenuhi semua persyaratan dan ada
kalibrasi untuk alat sterilisasi

Skor =

0 = peralatan tidak memenuhi syarat

1 = persyaratan yang di penuhi hanya butir a
2 = persyaratan yang di penuhi hanya butir a
di tabah dengan satu butir lainya
3 = persyaratan yang di penuhi hanya butir a
di tabah dengan dua butir lainya
4 = persyaratan yang di penuhi hanya butir a
di tabah dengan dua butir lainya ditambah
dengan adanya kalibrasi untuk alat sterilisasi
5 = memenuhi semua persyaratan dan ada
kalibrasi untuk alat sterilisasi

( DO )
yang di maksud dengan peralatan yang
memenuhi syarat adalah tersedianya:
a. sterilisasi berfungsi dengan baik disertai
manual penggunaan alat
b. ada jadwal dan hasil kalibrasi
c. tepat yang terpsah untuk membawa
masing-masing jenis barang kotor dan barang
bersih /steril misalnya kereta dorong,box
plastik,dan lain lain
d. alat pengatur atau pencatat kelembapan
udara
e. alat pengatur teknan udara

Std. 5 Kebijakan dan prosedur

Kebijakan dan prosedur pelayanan
pengendalian infeksi Nasokomial harus
diatur agar tidak terjadi kontamiasi.

S. 5. P1

Ada ketentuan tertulis tentang

pelayanan sterilisasi di Rumah Sakit
Skor:
0= tidak ada tentuan
1= ketentuan sedang dalam penyusunan
2= ada ketentuan tertulis,tidak lengkap
3= ada ketentuan tertulis,lengkap, jelas,
ditetapkan sendiri oleh pimpinan unit
4= ada ketentuan tertulis,lengkap, jelas,
ditetapkan ditetapkan oleh pimpinan Rumah Sakit,
tetapi ketentuan belum dilaksanakan semua
5= ada ketentuan tertulis,lengkap, jelas,
ditetapkan ditetapkan oleh pimpinan Rumah Sakit,
dan ketentuan sudah dilaksanakan semua

( DO )
yang di maksudkan dengan ketentuan tertulis adalah kebijakan, tujuan
organisasi dan pedoman pelaksanaan pelayanan sterilisasi.
Yang dimaksud dengan pelayanan sterilisasi adalah kegiatan yang memproses
semua bahan, peralatan, dan perlengkapan yang dibutuhkan untuk pelayanan
medik di Rumah Sakit , mulai dari perencanaan, pengadaan, pencucian,
pengemasan, pemberian tanda, proses sterilisasi, penyimpanan dan
penyalurannya untuk memenuhi kebutuhan Rumah Sakit.
Tujuan pelayanan sterilisasi antara lain adalah:
1. mengawasi proses sterilisasi
2. mencegah terjadinya infeksi silang baik pasien maupun petugas RS

(CP) : D= Ketetapan pimpinan RS tentang

kebijakan, tujuan sterilisasi, dan pedoman
O= tempat pelayanan serilisasi
W= petugas

Skor : 4
ada ketentuan tertulis,lengkap,
jelas, ditetapkan ditetapkan
oleh pimpinan Rumah Sakit,
tetapi ketentuan belum
dilaksanakan semua

S5. P2 Ada ketentuan tertulis tentang

pencatatan dan pelaporan
pendistribusian semua bahan atau
barang yang disterilkan
Skor:
0= tidak ada tentuan
1= ketentuan sedang dalam
penyusunan
2= ada ketentuan tertulis,tidak lengkap
3= ada ketentuan tertulis,lengkap,
jelas, ditetapkan sendiri oleh pimpinan
unit

4= ada ketentuan tertulis,lengkap,

jelas, ditetapkan oleh pimpinan Rumah
Sakit, dan dilaksanakan oleh semua
petugas terkait
5= ada ketentuan tertulis,lengkap,
ditetapkan oleh pimpinan Rumah Sakit,
dan dilaksanakan oleh semua petugas
terkait disertai evaluasi terhadap
pelaksanaan ketentuan,rekomendasi
dan tindak lanjutnya.

( DO )
yang di maksud dengan ketentuan tertulis lengkap
apabila ketentuan mencakup penanganan dari barang
atau bahan kotor, prasterilisasi, pascasterilisasi
(CP)
D = ketentuan tertulis, sop,buku ekspedisi,laporan,
dokumen evaluasi
o = observasi pelaksanaan
w = pelaksana kegiatan
skore = 4
ada ketentuan tertulis,lengkap, jelas, ditetapkan oleh
pimpinan Rumah Sakit, dan dilaksanakan oleh semua
petugas terkait

S5. P2 ada juklak/juklis /sop tentang cara

sterilisasi dn desinfeksi untuk masing-masing jenis
bahan barang dan cara penyimpananya setelah
disterilkan

Skor:
0= tidak ada julak/juklis/SOP
1= julak/juklis/SOP sedang dalam penyusunan
2= julak/juklis/SOP ditetapkan pimpnan unit belum
disahkan
3= julak/juklis/SOP ditetapkan pimpnan unit sudah
disahkan

4= ada julak/juklis/SOP ditetapkan

pimpinan rumah sakit, sudah
dilaksakan
4= ada julak/juklis/SOP ditetapkan
pimpinan rumah sakit, sudah
dilaksakan disertai laporan evaluaSS