1

DISKUSI TOPIK
TRAUMA KAPITIS
Disusun oleh :
Rasyad Wicaksono
1111103000072
Pembimbing: dr. Yuniarti, SpS

IDENTITAS PASIEN
2

Nama: Tn. RA
No. RM : 01397875
Kelamin : Laki-laki
Usia
: 42 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bulak Wangi 3 no 18, Pamulang
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : Tamat S1
Status : Belum Menikah

ANAMNESIS
3

Keluhan Tambahan
Penurunan kesadaran selama
30 menit sekitar 2 jam SMRS.
Keluhan Tambahan
Luka-luka pada wajah akibat
benturan 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

4

Mekanisme kejadian tidak ingat

Sebelum

sedang
melewati
persimpangan lampu lalu-lintas
Setelah berada di puskesmas
Helm fullface terlepas saat terjatuh
Celana dan sarung tangan robek
Menurut polisi pingsan 30 menit
Alkohol (-), obat penenang (-)

Riwayat Penyakit Sekarang

5

Nyeri kepala (+),

sekitar mata kiri

wajah

(+),

bengkak

di

Darah dari hidung (-), telinga (-), mulut (-)

Nyeri leher (-), Nyeri punggung sebelah kanan

Kelumpuhan lengan dan tungkai (-), kesemutan (-)

Gangguan penghidu (-), mual (+), muntah (+)

Pusing berputar (-), pandangan ganda (-)

Bibir mencong (-), bicara pelo (-)

Gangguan pendengaran (-), telinga berdenging (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

6

Riwayat benturan sebelumnya (+)

3 tahun lalu tertabrak mobil saat jalan kaki

Retak tulang selangka kiri

Pingsan (-), kelumpuhan (-), lupa ingatan (-)

Riwayat Stroke (-)

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat kencing manis

Banyak makan, minum, berkemih (-); penurunan BB (-)

Riwayat gangguan pembekuan darah (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(24/06/2016)
Status Generalis
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah : Dex: 120/80mmHg; Sin: 120/80
mmHg
Nadi
: 88x/menit, regular, isi cukup
Napas
: 16x/menit, regular
Suhu
: 36,4 oC
BB/TB
: 66 kg/165 cm

PEMERIKSAAN FISIK
(24/06/2016)

Kepala
Rambut pendek, hitam, alopesia (-)
Hematoma regio temporoparietal sinistra
Hematoma regio temporal dextra
Multipel VE buccal sinistra
Columna vertebralis
Letak di tengah
Skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)
Jejas (-), nyeri tekan (-)

10

PEMERIKSAAN FISIK
(24/06/2016)

Mata
Inspeksi
Orthoposisi/Orthoposisi
Nistagmus (-)/(-)
Ptosis (-)/(-), lagoftalmus (-)/(-)
Konjungtiva Anemis (-)/(-), Sklera Ikterik (-)/(-)
PBI 3 mm/3 mm, RCL (+)/(+), RCTL (+)/(+)
Hematoma periorbita (-)/(+)
Palpasi
Nyeri tekan periorbita (-)/(+)
Tekanan bola mata secara manual normal.

PEMERIKSAAN FISIK (24/06/2016)

11

Telinga
Normotia +/+, Battles sign -/-, perdarahan -/Hidung
Deviasi
septum
-/-,
perdarahan
-/-,
Vulnus
ekskoriasi, nyeri tekan sinus maksilaris sinistra.
Mulut
Multipel VE, oklusi kelas I
Tenggorok
Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, perdarahan (-)
Leher
Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, nyeri tekan (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(24/06/2016)

12

Pemeriksaan Jantung

I : ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis teraba di ICS 5, 1 jari medial linea
midklavikula sinistra.
P : batas kanan jantung di linea sternalis dextra,
batas kiri jantung di 1 jari medial linea midklavikula
sinistra, pinggang jantung di ICS 2 linea para sternalis
sinistra.
A : S1-S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
(24/06/2016)

13

Pemeriksaan Paru

I
P
P
A

:
:
:
:

bentuk dan gerak simetris, hematoma (+)

vocal fremitus kanan=kiri, nyeri tekan (+)
perkusi di seluruh lapang paru sonor
suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-.

PEMERIKSAAN FISIK
(24/06/2016)

14

Pemeriksaan Abdomen

I
A
P
P

:
:
:
:

Datar, jejas (-)

Bising usus (+)
Timpani
Nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

Pemeriksaan Ekstremitas

Atas : akral hangat + / +, edema - / -, luka -/Bawah : akral hangat + / +, edema - / -, luka -/-

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
15

GCS

Tanda Rangsang Meningens

: E 4 M6 V 5

Kaku kuduk : Laseque : >700 / >700

Kerniq : > 1350 / > 1350
Brudzinsky I : Brudzinsky II : - / -

Nervus Kranialis
16

N.I (olfaktorius) : normosmia + / +

N.II (optikus)

Acies visus: 6/60 | 6/60 (Hitung jari)

Visus campus : Normal / Normal

Lihat warna : Normal / Normal

Nervus Kranialis
17

N.III, IV,
Abducen)

VI

(Occulomotorius,

Trochlearis,

Kedudukkan bola mata : Orthoposisi + / +

Pergerakkan bola mata : Normal ke segala arah
+/+ (nasal, temporal, superior, inferior, nasal
atas dan bawah, temporal atas dan bawah)
Pupil
Bentuk
Reflek
Reflek
Reflek
Reflek

: bulat, isokor, 3mm/3mm

cahaya langsung : +/+
cahaya tidak langsung : +/+
akomodasi
: +/+
konvergensi
: +/+

Nervus Kranialis
18

N. V (Trigeminus)

Cabang motorik : normal/normal

Cabang sensorik
Oftalmikus
Maksilaris
Mandibularis

: normal/normal
: normal/normal
: normal/normal

Nervus Kranialis
19

N.VIII (Vestibulocochlearis)

Vestibular : Vertigo
:Nistagmus
:-/Koklearis : Tuli Konduktif : - / Tuli Perseptif : - / -

N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)

Motorik
Sensorik

: Arcus faring simetris, uvula di tengah

: normal

Nervus Kranialis
20

N.XI (Accesorius)

Mengangkat bahu : normal / normal

Menoleh
: normal / normal

N.XII (Hypoglossus)

Pergerakkan lidah
: Deviasi (-)
Atrofi (-), fasikulasi (-), tremor (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
21

555
5

555
5

555
Involunter5

555
5

Sistem Motorik
Gerakkan

Tremor

Chorea

Atetose

Miokloni

Tics

:
:
:
:

:-/////-

Trofi
: eutrofi + / +
Tonus
: normotonus + / +
Sistem Sensorik : Propioseptif : Normal / Normal
Eksteroseptif : Normal / Normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
22

Fungsi Serebelar

Ataxia : Tes Romberg : Disdiadokokinesia: - / Jari-jari :

Normal/Normal
Jari-hidung:
Normal/Normal
Tumit-lutut:
Normal/Normal

Fungsi Luhur

Astereognosia: Apraxia : Afasia

:-

Fungsi Otonom

Miksi
: baik
Defekasi : baik
Sekresi keringat:
baik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
23

Refleks Fisiologis

Biceps
: +2 /
+2
Triceps
: +2 /
+2
Radius : +2 / +2
Patella : +2 / +2
Achilles : +2 / +2

Refleks Patologis

Hoffman Tromer: - /
Babinsky : - / Chaddok : - / Gordon : - / Schaefer : - / Klonus lutut : - / Klonus tumit : - / -

Laboratorium (24/06/2016)
24

Pemeriksaan

Hasil

Nilai
normal

Pemeriksaan

Hasil

Nilai
normal

HEMATOLOGI

FUNGSI GINJAL

Hemoglobin

15,3 g/dl

13.2-17,3

Ureum

26 mg/dl

20 40

Hematokrit

43 %

33-45

0,7 mg/dl

0,6 1,5

Leukosit

9.6 ribu/ul

5.0-10,0

Kreatinin
FUNGSI HATI

Trombosit

343 ribu/ul

150-440

AST (SGOT)

32 U/l

< 35

Eritrosit
5,30 juta/ul
VER/HER/KHER/RD
W
81l.9 fl
VER
28.9 pg

4,40-5,90

ALT (SGPT)
ELEKTROLIT
DARAH

30 U/l

< 41

140

135 147

Natrium

3,80

HER

35.3 g/dl

Kalium

104

KHER

14.4 %

26.0
34.0

3,10
5,10

RDW

80.0
100.0

Klorida

32.0
36.0

DIABETES

11.5
14.5

GDS

109 mg/d

70-140

95 108

25

Foto Thorax PA
(24/06/2016)

26

Foto Thorax PA
(24/06/2016)

Kesan

Fraktur costae 5 posterolateral kanan

Jantung dan paru dalam batas normal
Deformitas minimal pada mid os
clavicula kiri DD/bekas fraktur lama

CT Scan Kepala Tanpa Kontras

(24/06/2016)
27

CT Scan Kepala Tanpa Kontras

(24/06/2016)
28

Lesi hiperdens di parahippocampus kanan

DD/lesi vaskular
Fraktur komplit di dinding lateral orbita os
zygoma kiri, dinding anterior sinus
maksila kiri
Hematosinus maksila kiri
Soft tissue swelling dengan emfisema
subkutis di regio orbita kiri-maksila kiri
Subgaleal hematom regio parietotemporal
kiri dan kanan

29

RESUM
E

Pria 42 tahun penurunan kesadaran

selama 30 menit, 2 jam SMRS
Amnesia, nyeri kepala, nyeri wajah
Bengkak di sekitar mata kiri, mual,
muntah
Nyeri punggung sebelah kanan,
Riwayat benturan sebelumnya 3 tahun
lalu

30

RESUM
E

Hematoma
regio
parietotemporal
sinistra dan temporal dextra
Hematoma periorbita sinistra
VE multipel pada regio frontal sinistra,
buccal sinistra, nasalis, dan oris
Hematoma pada regio torakalis dorsal
dextra
Nyeri tekan maksilaris sinistra

31

Diagnosi
s
Diagnosis klinis
Cedera kepala sedang
Riwayat penurunan kesadaran
Vulnus ekskoriatum multipel
Hematoma torakalis dextra
Hematoma periorbita sinistra
Diagnosis etiologi
Kontusio cerebri
Trauma multipel
Diagnosis topis
Korteks cerebri
Dermis regio facialis
Os costae 5 dextra
Os zygomaticus sinistra

Diagnosis Kerja
Kontusio serebri
Vulnus ekskoriatum multipel
Fraktur komplit tertutup 1/
3
medial os. costae 5 dextra
Fraktur komplit tertutup os
zygomaticus sinistra

32

Tatalaksa
na
Nonmedikamentosa

Observasi jalan napas,

pernapasan, dan
sirkulasi

Medikamentosa

NaCl 0,9% 500 cc / 12 jam IV

Citicoline ampul 500 mg 2x1

IV

Asam tranexamat 3 x
500mg IV

Posisi kepala dinaikkan

30o

Wound hygiene

Vitamin K 3 x 10mg IV

Rujuk spesialis mata

Cefadroxil 2 x 500mg PO

Rujuk spesialis THT

Rujuk spesialis BTKV

Asam mefenamat 3 x 500mg

PO

PROGNOSIS
33

Ad Vitam
: Bonam
Ad Functionam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam

25 Juni 2016
Nyeri kepala mereda, nyeri wajah, nyeri punggung kanan, penglihatan ganda (-), darah dari
S
hidung, telinga, mulut (-)
GCS: E4M6V5
Tampak Sakit Sedang
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36,4oC
Keadaan Umum
34
HR : 82x/menit
RR : 20x/menit
TRM
Mata
O

N. Kranialis
Motorik
Sensorik

Status Lokalis

(-)
PBI 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, pergerakan baik ke segala
arah
Tidak ada parese
5555 5555
+2 +2
R. Fisiologis
R. Patologis
5555 5555
+2 +2
Baik
Otonom
Baik
Hematoma regio parietotemporal sinistra dan temporal dextra
Hematoma periorbita sinistra
VE multipel pada regio frontal sinistra, buccal sinistra, nasalis,
dan oris
Hematoma pada regio torakalis dorsal dextra

Kontusio serebri
Vulnus ekskoriatum multipel
Fraktur komplit tertutup 1/3 medial os. costae 5 dextra
Fraktur komplit tertutup os zygomaticus sinistra
Wound hygiene
Citicoline ampul 500 mg 2x1 IV
Asam tranexamat 3 x 500mg IV
Vitamin K 3 x 10mg IV
Cefadroxil 2 x 500mg PO
Asam mefenamat 3 x 500mg PO

27 Juni 2016
Nyeri pada bengkak, nyeri wajah, nyeri punggung kanan,
S
hidung, telinga, mulut (-)
Tampak Sakit Sedang
TD : 120/80 mmHg
Keadaan Umum
35
HR : 78x/menit
TRM
Mata
O

N. Kranialis
Motorik
Sensorik

Status Lokalis

penglihatan ganda (-), darah dari

GCS: E4M6V5
Suhu : 36,4oC
RR : 18x/menit

(-)
PBI 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, pergerakan baik ke segala
arah
Tidak ada parese
5555 5555
+2 +2
R. Fisiologis
R. Patologis
5555 5555
+2 +2
Baik
Otonom
Baik
Hematoma regio parietotemporal sinistra dan temporal dextra
Hematoma periorbita sinistra
VE multipel pada regio frontal sinistra, buccal sinistra, nasalis,
dan oris
Hematoma pada regio torakalis dorsal dextra

Kontusio serebri
Vulnus ekskoriatum multipel
Fraktur komplit tertutup 1/3 medial os. costae 5 dextra
Fraktur komplit tertutup os zygomaticus sinistra
Wound hygiene
Citicoline ampul 500 mg 2x1 IV
Asam tranexamat 3 x 500mg IV
Vitamin K 3 x 10mg IV
Cefadroxil 2 x 500mg PO
Asam mefenamat 3 x 500mg PO

28 Juni 2016
Bengkak reda, luka kering, nyeri punggung kanan reda, penglihatan ganda (-), darah dari
S
hidung, telinga, mulut (-)
GCS: E4M6V5
Tampak Sakit Sedang
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36,4oC
Keadaan Umum
36
HR : 84x/menit
RR : 22x/menit
TRM
Mata
O

N. Kranialis
Motorik
Sensorik

Status Lokalis

(-)
PBI 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, pergerakan baik ke segala
arah
Tidak ada parese
5555 5555
+2 +2
R. Fisiologis
R. Patologis
5555 5555
+2 +2
Baik
Otonom
Baik
Hematoma regio parietotemporal sinistra dan temporal dextra
Hematoma periorbita sinistra
VE multipel pada regio frontal sinistra, buccal sinistra, nasalis,
dan oris
Hematoma pada regio torakalis dorsal dextra

Kontusio serebri
Vulnus ekskoriatum multipel
Fraktur komplit tertutup 1/3 medial os. costae 5 dextra
Fraktur komplit tertutup os zygomaticus sinistra
Wound hygiene
Citicoline 2 x 500 mg PO
Cefadroxil 2 x 500mg PO
Asam mefenamat 3 x 500mg PO
Rawat Jalan

37

TERIMAKASIH

Tinjauan Pustaka
38

DEFINISI
39

Trauma
kapitis
(cedera
kepala):
terjadinya trauma karena benturan atau
proses mekanik pada kepala.
Terjadinya
kerusakan
tergantung:
kuatnya benturan, arah/letak benturan,
keadaan
kepala
yang
sedang
bergerak/diam.
Cedera akan menyebabkan kerusakan
otak primer maupun sekunder.

40

ETIOLOGI
41

PATOFISIOLOGI

42

43

NERVUS CRANIALIS
44

N.I = fraktur di lamina kribriform

N.II = lesi di daerah frontal
N.III = diakibatkan hernia tentorii.
N.VI = sering terkena, karena letaknya di
dasar tengkorak
Edema N.VII, VIII
N.IX & X, XI = jarang ditemukan

TIPE TRAUMA
45

Trauma kepala terbuka

Trauma kepala tertutup
Kommusio
Kontusio

Perdarahan kranioserebral
Hematoma

epidural
Hematoma sub-dural

EPIDURAL HEMATOM

SUBDURAL HEMATOM

Asal
Perdaraha
n

Robeknya A. Meningea
media

Robeknya Bridging vein

Gejala
klinik

Interval lucid, pupil

anisokor,
hemiparese/plegia,
serangan kejang fokal,
TIK meningkat, refleks
babinski yang terjadi
kemudian.

Sefalgia progresif,
penurunan
kesadaran(perburukan
GCS), papil edema,
Hiperrefleks, Babinski +,
TIK meningkat

Letak lesi

Letaknya diantara os.

Kranii-duramater

Letaknya antara arachnoidduramater.

Gambaran
Ct-Scan

Hiperdens bikonveks

Hiperdens lesi bulan sabit.

46

Mardjono mahar, Sidharta priguna. Neurologi Klinis Dasar.Cetakan ke 9. Dian Rakyat.2003.Bab.VIII

Mekanisme trauma susunan saraf.Hal 248-63.

Kriteria Diagnosis Klinis

Kategori

GCS

Gambaran Klinik
Kesadaran baik,
defisit neurologi -

APC

Scanning
Otak

Minimal=
Simple Head
Injury (SHI)

15

(-),

C.K. Ringan

14-15

C.K. Sedang

9-13

Pingsan >10 menit tp 6

jam, APC 124 jam, defisit
neurologi +/-.

C.K. Berat

5-8

Pingsan > 6 jam, APC > 24

jam, defisit neurologis +.

Pingsan 10 menit, APC < 1

jam, dapat disertai gejala
klinik(mual, muntah, sakit
kepala dan vertigo), defisit
neurologi -.

Normal

Normal

Abnormal

Abnormal

Mardjono
mahar, Sidharta priguna. Neurologi Klinis Dasar.Cetakan ke 9. Dian Rakyat.2003.Bab.VIII Mekanisme trauma susunan saraf. Hal 248-63.
47
Buku Pedoman SPM dan SPO NEUROLOGI. PERDOSSI. Bab. IX. Neurotrauma. Hal.147-58.
Proceeding Updates In Neuroemergencies II. Hotel Aston Atrium. 28 Februari. FKUI. Penatalaksanaan kedaruratan cedera kranio serebral. Hal 51-72.

PENATALAKSANAAN
48

Cedera kepala sederhana

Cedera kepala ringan

tirah baring, kepala ditinggikan 300

istirahat dirumah
kontrol ke rumah sakit bila ada tanda-tanda perdarahan
epidural
tirah baring, kepala ditinggikan 300
observasi di rumah sakit selama 2 hari
beri obat simptomatis
antibiotik (dengan indikasi)

Cedera kepala sedang dan berat

terapi umum : ABC, terapi cairan, jaga keseimbangan gas

darah
terapi khusus: medikamentosa, atasi peningkatan TIK,
simptomatis,antibiotik, antiepilepsi, operasi (dengan indikasi)

PROGNOSIS
49

Jenis dan beratnya kelainan tergantung kepada

lokasi dan beratnya kerusakan otak yang terjadi.
Pada anak kecil, jika hemisfer kiri mengalami
kerusakan hebat sebelum usia 8 tahun, maka
hemisfer kanan bisa mengambil alih fungsi bahasa.
Kerusakan area bahasa pada masa dewasa lebih
cenderung menyebabkan kelainan yang menetap.
Beberapa fungsi (misalnya penglihatan serta
pergerakan lengan dan tungkai) dikendalikan oleh
area khusus pada salah satu sisi otak. Kerusakan
pada area ini biasanya menyebabkan kelainan
yang menetap.
Dampak dari kerusakan ini bisa diminimalkan
dengan menjalani terapi rehabilitasi.

DAFTAR PUSTAKA
50

Lenzlinger PM, Saatman K, Raghupati R. Overview of basic

mechanism underlying neuropathological consequences of
head trauma. In: Miller LP, Hayer RL, editors. Head trauma
basic, preclinical and clinical directions. New York: WileyLiss; 2001. p. 3-23.
Mardjono mahar, Sidharta priguna. Neurologi Klinis
Dasar.Cetakan ke 9. Dian Rakyat.2003.Bab.VIII Mekanisme
trauma susunan saraf. Hal 248-63.
Buku Pedoman SPM dan SPO NEUROLOGI. PERDOSSI. Bab.
IX. Neurotrauma. Hal.147-58.
Proceeding Updates In Neuroemergencies II. Hotel Aston
Atrium. 28 Februari. FKUI. Penatalaksanaan kedaruratan
cedera kranio serebral. Hal 51-72.
Penatalaksanaan fase akut cedera kepala, Cermin Dunia
Kedokteran No. 77, 1992