Bismillahi

GANGGUAN
KESEIMBANGAN AIR
DAN ELEKTROLIT
Suryo A. Taroeno
FK UMS

Pengaturan Keseimbangan
Air

Komposisi air dlm badan : 60% (pria), 50% (wanita)

75% intraseluler, 25% ekstraseluler
Osmolalitas :
konsentrasi partikel / solut dlm air (mosmol/kg kg air)

Partikel / solut :
Ekstraseluler : Na+, Cl-, HCO3-. [Na+ total badan
dianggap volume cairan ekstraseluler]
Intraseluler : K+, ester fosfat organik

Keseimbangan air
osmolalitas ekstraseluler = osmolalitas intraseluler
dicapai dengan transpor air melintasi membran

Pengaturan Keseimbangan
Air

Masukan air, umumnya melebihi kebutuhan

Kurang cairan kenaikan osmolalitas efektif (=tonisitas),
penurunan tekanan darah, penurunan volume
ekstraseluler rasa haus

Keluaran air, diatur ketat faktor fisiologis

Regulasi utama : hormon AVP/ADH (o/ hipotalamus) --disekresi bila tonisitas naik reabsorbsi air dari lumen
duktus kolektivus ginjal
Regulasi ginjal : air dan elektrolit difiltrasi nefron
pars

asenden ansa Henle dan nefron distal : reabsorbsi aktif

Na+ dan Cl- tanpa air
duktus kolektivus
Bila sekresi AVP (-), bersifat impermeabel thd air
Bila sekresi AVP (+), air direabsorbsi kembali

Kebutuhan Cairan Secara

Klinis
Osmolalitas

plasma normal : 275 290

mosmol/kg
Steady state tercapai bila masukan air
sebanding keluarannya
Masukan air : intake (makan-minum), IVFD
Keluaran air : BAB, urin, perdarahan, muntahan,
pernapasan dan penguapan (insensitive/insensible
water loss)
Ginjal

normal harus mengeluarkan sekitar 600

mosmol/hari ~ 500 ml/hari (untuk osmolalitas
urin maksimal, yaitu 1200 mosmol/kg)

Spektrum Gangguan
Keseimbangan Air, Tanda Klinis,
dan Kausa
TRUE HYPOVOLEMIA
HIPOVOLEMIA

dehidrasi
hipotensi

HIPOVOLEMIA INTRAVASKULER

EUVOLEMIA
GANGGUAN GINJAL
HIPERVOLEMIA

edema

GANGGUAN JANTUNG
REDISTRIBUSI

True Hypovolemia = Cairan

Ekstraseluler Berkurang
Definisi

: kehilangan natrium dan air, melebihi

masukan yang ada cairan ekstraseluler
Kausa true hypovolemia

Kehilangan Na+ via ekstrarenal : diare, hemoragis, IWL

Kehilangan Na+ dan air via renal : diuretik, hipoaldosteron
Kehilangan air via renal : diabetes insipidus
Kehilangan cairan ke 3rd space (third spacing) :
ileus

lumen intestinal
pankreatitis akut cavum peritonii
combustio berat edema subkutan
peritonitis cavum peritonii

Hipovolemia Intravaskuler
Hipovolemia

intravaskuler : volume
absolut ekstravaskuler tetap/bertambah
Penurunan cardiac output : volume arterial efektif :
penyakit miokard, katup, perikardium jantung

Redistribusi : transudasi cairan ke interstisiel, volume

intravaskuler
hipoalbuminemia, kebocoran kapiler

Peningkatan kapasitas vaskuler : vasodilatasi

hipovolemia relatif terhadap kapasitas vaskuler.
sepsis

Terapi True Hypovolemia

Restorasi

euvolemia
Ganti serupa yang hilang

Oral : kebanyakan hipotonik, + elektrolit lebih baik

Larutan kristaloid : NS 0,9%, RL, Asering
Larutan NaCl 3% pada hiponatremia berat
Transfusi darah pd hemoragis, anemia
Cairan koloid (albumin, dekstran, HaES)
pengganti darah sementara
pada hipovolemik intravaskuler berat (kasus redistribusi
dan peningkatan kapasitas vaskuler)

Terapi Hipovolemia
Intravaskuler
Memperhatikan

penyakit yang mendasari

Restorasi volume kadang diperlukan,
kadang kontraindikasi
Terapi spesifik sesuai patofisiologi
Kelainan jantung : koreksi iskemia/perbaiki
perfusi koroner, digitalisasi, koreksi kelainan
katup, perikardiosentesis/torakotomi
Redistribusi : koreksi hipoalbuminemia, cairan
kristaloid dilanjutkan koloid (BM tinggi)
Peningkatan kapasitas vaskuler : cairan
kristaloid, koloid, vasopresor (dopamine,
norepineprine, adrenaline)

Hipervolemia
Ginjal

memelihara homeostasis konsentrasi Na+

pd plasma
Masukan air tanpa elektrolit akan menghasilkan
keluaran sejumlah volume sama cairan tersebut

Adanya

status hipervolemia mengikuti

pemberian air (ditunjukkan dgn edema), berarti
terdapat kelainan yg mengganggu homeostasis
tersebut
Gangguan ginjal
Gangguan jantung
Redistribusi

Elektrolit dalam Praktik Klinis :

Kata Kunci
Na

ggn neurologis
K ggn neuromuskuler, irama jantung
Ca ggn neuromuskuler, irama
jantung
P ggn hematologi, tulang
Mg ggn neuromuskuler, irama
jantung

Natrium

Kadar serum 135-145 meq/L

Berhubungan

dgn keseimbangan air

Gangguan elektrolit tersering di klinis
Kadar Na total ~ kadar cairan ekstraseluler
Kadar Na yang diukur di SERUM kadar Na
total, karena itu :
Assesment HIPOnatremia, selalu dikaitkan dgn
status volume secara klinis :
Hiponatremia

hipovolemik
Hiponatremia hipervolemik
Hiponatremia euvolemik

Hemoragik, dehidrasi
Gagal jantung
Sirosis
Sindrom nefrotik

Sering terjadi hiponatremia

Gangguan Natrium
Hiponatremia

Status volume
Hiponatremia

hipovolemik
Hiponatremia hipervolemik
Hiponatremia euvolemik

Hiponatremia

berat

Berdasarkan sangat rendahnya nilai natrium serum

atau munculnya gejala klinis yg berat
Pseudohiponatremia

Pitfall !
Hipernatremia

Kehilangan air

Hiponatremia
Hiponatremia

hipovolemik

Diare, hemoragik --- perfusi organ --- aktivasi RAAS,

simpatis, ADH ---- absorbsi ginjal thd cairan/solut
Terapi : pulihkan volume dan perfusi dgn cairan isotonis
Hiponatremia

hipervolemik

Mekanisme sama, pemicu lain. Pd CHF, CH, SN

terjadi : volume arterial efektif
Terapi : atasi penyakit yang mendasari
Hiponatremia

euvolemik

Terjadi sekresi ADH yg tidak sesuai (SIADH)

Terapi : batasi air
SIADH : syndrome inappropriate secretion ADH

Hiponatremia Berat

< 120 meq/L atau ada gejala neurologis

Gangguan

neurologis

Disorientasi, kebingungan, letargi

Kejang, koma

Koreksi

Neurotoxicity
!!!!!!

dgn NaCl 3% tetesan lambat :

0,5 meq/L cairan tubuh/jam

Bagaimana menghitung L cairan tubuh/TBW?
Mengkoreksi terlalu cepat, tu pd hiponatremia berat
kronik, dikuatirkan mengakibatkan sindrom
demyelinasi
TBW : total body water

Pseudohiponatremia
Hiponatremia

umumnya disertai
hipoosmolalitas
Osmolalitas = 2 (Na) + GD/18

Hiponatremia

dgn osmolalitas normal atau

meningkat pseudohiponatremia
Osmolalitas normal
Hiperlipidemia

Ruang intravaskuler terpakai

oleh lipid/protein plasma

Hiperproteinemia

Osmolalitas meningkat
Hiperglikemia
Manitol

Penarikan cairan ke intra

vaskuler Na intravaskuler
turun

Hipernatremia

Neurotoxicity
!!!!!!

Mencerminkan

kehilangan air
Terjadi deplesi air dan natrium, tapi
kehilangan air lebih dominan kadar
Na naik, pada :
Diuresis osmotik ec hiperglikemia, azotemia,
manitol
Diabetes insipidus
Terapi

: D5% atau D5S, koreksi

bertahap

Kalium
3,5 5 meq/L
Berhubungan

dgn perpindahan intraekstraseluler dan ekskresi K oleh ginjal

Rasio konsentrasi K intra/ekstrasel menentukan
voltage transmembran sel penting bagi fungsi
neuromuskuler normal
Perpindahan K intra-ekstraseluler melibatkan
pompa Na+ K+ ATPase yg aktif:
Memasukkan K dlm sel, mengeluarkan Na dr sel
Bekerja oleh stimulasi konsentrasi Na intrasel yg
tinggi
Ekskresi

ginjal melibatkan masukan garam

tubuh, aktivitas aldosteron dan transpor Na pada
ductus collectivus

Ekskresi Kalium oleh Ginjal

Masukan
garam

Cairan
Ekstrasel

Sistem
RAAS

Ekskresi
Na

Sekresi K
dan H

Cortical collecting duct

Masukan
garam

Cairan
Ekstrasel

Sistem
RAAS

Ekskresi
Na

Sekresi K
dan H

Gangguan Kalium
Hipokalemia

Meningkatkan resting potensial transmembran

sel menjadi lebih negatif dan tidak sensitif thd
eksitasi
Bila berat blok hiperpolarisasi paralisis flaccid,
ileus paralitik, rhabdomyolisis
Hiperkalemia

Mengurangi resting potensial sel menjadi kurang

negatif. Setelah depolarisasi, sel tidak mampu
repolarisasi adekuat tidak sensitif thd eksitasi
Bila berat blok depolarisasi paralisis flaccid,
perubahan EKG, aritmia jantung

Kausa Hipokalemia
Pengurangan

asupan

?Suplemen
Ya

Starvasi
Masuk

dalam sel

?Suplemen
Jarang perlu

Alkalosis metabolik
Insulin, agonis 2, antagonis adrenergik,
GMCSF, B12, asam folat, TPN
Pseudohipokalemia, hipotermia

Peningkatan

pembuangan

Kehilangan non renal : GI, kulit,

Renal : aliran distal, sekresi K

?Suplemen
Ya

Koreksi Hipokalemia
Dahulukan

suplemen kalium oral

Indikasi kalium IV drip

Hipokalemia berat < 2,5 meq/L

Cardiac toxicity
!!!!!!
Tdk mungkin peroral
Aritmia kordis

Sekitar

40 meq KCL/L NaCl, kecepatan

maksimal 20 meq/jam

Kausa Hiperkalemia
Gagal

ginjal
Penurunan aliran distal ( volume arterial
efektif)
Penurunan ekskresi K
Gangguan absorbsi Na
Hipoaldosteronisme

primer
Hipoaldosteronisme sekunder
Resistensi aldosteron

Peningkatan reabsorbsi Cl
Obat

: siklosporin

Cardiac toxicity
!!!!!!

Koreksi Hiperkalemia

Indikasi koreksi cito & stabilisasi eksitabilitas membran :

K > 7,5 meq/L
Perubahan EKG : Tall T --- P wave hilang --- QRS melebar --- VT

Koreksi cito : memasukkan K ke dalam sel

10 20 unit RI bersama 25 50 g glukosa bolus IV
Stabilisasi membran : Ca Glukonas 10% 10 mL bolus IV 2-3
menit
Natrium bikarbonat, drip IV

Koreksi nonemergensi : membuang, mengikat kalium

Diuretik loop (furosemide) dan thiazide (HCT)

Oral : Cation exchange resin : kayexalate
Hemodialisis

Hipokalemia : pelebaran gelombang T, depresi segmen ST, aritmia

Hiperkalemia : Tall T waves, pelebaran kompleks QRS, QRS-T bifasik,
ventricular fibrillation (VF) dan henti jantung

Tugas Baca
Kalsium
Fosfor
Magnesium

Kausa Gangguan Keseimbangan

Kalsium dan Magnesium

Referensi
Harrisons Principles of Internal
Medicine, 16th ed, Lange, 2005
Current Medical Diagnosis &
Treatment, 45th ed, McGrawHill, 2006

Alhamdulillahirobbil
alamien