Anda di halaman 1dari 73

Keselamatan Pasien

& Manajemen Risiko


Komite Mutu & Keselamatan Pasien
RSUD H.A.SULTHAN DG. RADJA
BULUKUMBA

Ina N.B, Ns. M.Kep.

TataKelola Rumah Sakit dlm perspektif Std Akred 2012

PASIEN

UU 44/2009 ttg
RS, Peraturan
Per UU an
lainnya

ik

ik

Ko

i&

as

un

un

as

i&

Ko

Sistem
Manajemen

rm

st

fo

em

In
as

Si

as

rm

fo

em

Standar
Manajemen
PMKP, PPI,
TKP, MFK,
KPS, MKI
Sasaran KP
Sasaran
MDGs

In

st

Asuhan Pasien / Patient Care

PCC

Si

Std Yan
Fokus Pasien
APK, HPK,
AP, PP,
PAB, MPO
PPK

Sistem Pelayanan
Klinis

Quality & Safety

Regulasi :
Kebijakan
Pedoman,
Panduan
SPO
Program
Indikator :
Ind. Area
Klinis
Ind Klinis
Ind SKP
Ind Upaya
Manajemen

Dokumen
Implementasi

Good
Patient
Care

PASIEN

as
rm
fo

Asuhan Pasien / Patient Care

In

Sistem Pelayanan
Klinis

Good Hospital

Governance &
Good Clinical
Governance
Ps 36 UU 44/2009

ik

ik

Ko

i&

as

un

un

Sistem
Manajemen

as

i&

Ko
st

rm
as

Si

fo

em

In

Tata Kelola RS
yang Baik

em

Good
Hospital
Governance

st

Tata Kelola Klinis


yang Baik

Si

Good
Clinical
Governance

Quality & Safety

Tata Kelola
Asuhan Pasien
yang Baik

Good Patient Care

Std Akreditasi RS 2012

Konsep Filosofis Asuhan Pasien (Patient


Care)
Manajemen
Risiko RS
Risiko Klinis

Pelayanan
Fokus Pasien
(Patient Centered
Care)

Etik
4 Fondasi
Asuhan pasien

Asuhan
Asuhan
Asuhan
Asuhan

Medis
Keperawatan
Gizi
Obat

Mutu
Kebutuhan
Patient
Pasien
Safety

EBM
VBM
KARS, Nico A. Lumenta
(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)

Pol
a
24

(2 P
ayun
g

4 Pil

ar)

Safety is a
fundamental principle
of patient care and a
critical component of
Quality Management.
(World Alliance for Patient
Safety, Forward Programme,
WHO, 2004)

Evidence Based
Medicine
Value Based Medicine
4

Model Patient Centered Care


(Interdisciplinary Team Model)
DPJP
Perawat
Team Leader
Koordinasi &
Review Asuhan
Mengintegrasikan
asuhan pasien

Fisio
terapis

Apoteker

Pasien ,

Keluarga

Radio
grafer

Ahli
Gizi
Analis

Lainnya
1. Patient Centered Care (PCC) Pasien adalah pusat pelayanan
2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan di sekitar pasien, dgn kompetensi yg memadai,
sama pentingnya pada kontribusi profesinya, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif, Pasien
adalah bagian dari tim, merupakan model Tim Interdisiplin
3. Peran & fungsi DPJP : sebagai Team Leader, Koordinasi & Review, Mengintegrasikan asuhan
4. PCC merupakan pendekatan modern, inovatif, sudah menjadi trend global dalam pelayanan
RS

PENINGKATAN
MUTU &
KESELAMATAN
PASIEN

Meningkatkan
mutu secara
keseluruhan dng
terus menerus
mengurangi
risiko terhadap
pasien & staf baik
dalam proses
klinis maupun
lingkungan fisik
12

TKP

HPK

Komite
Medik

MFK
PMKP &
Manajemen
Resiko

Evaluasi
Kinerja

Evaluasi
kontrak

PPI
SKP
KPS

MPO
Mutu Unit kerja

KARS

Risk Register

RS harus punya Standar yg berisi Program Risk


Assessment tahunan Risk Register
Risk Register :
1. Risiko yg teridentifikasi dlm 1 thn
2. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim
litigasi dan komplain, investigasi eksternal &
internal, exernal assessments dan Akreditasi
3. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual
(menggunakan RCA & FMEA)

Hospital Risk Management , Categories of


Risk
Patient Risks

pl
Ri oye
sk e
s

Em

Ot
Ri her
sk
s
l
ia
nc
na ks
Fi Ris

Hospital
Risk
Management

l
i ca
ed
M af
St sks
Ri

Clinical Risk Mgt


Patient Safety

Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk
Management Handbook for Health
Care Organizations, 4th edition, Jossey

Scope of Hospital Risk Management


(revised) :

MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO

IDENTIFIKASI RISIKO :
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut

Analisa risiko

KOMUNIKASI
DAN
KONSULTASI

-Dampak & probabilitas


- siapa yang terlibat
-Tingkat risiko
-Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan

AUDIT

Evaluasi risiko
-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria

REVIEW

-analisa untung rugi


-Risiko diterima atau tidak

Risiko
Tdk diterima

MONITOR

Risiko diterima

Pengelolaan risiko
- Tetapkan alternatif / pilihan
- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi

INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT


Output RISK REGISTER/tahun

ASESMEN RISIKO
a.

1.

b.

2.

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

PENGELOLAAN RISIKO

Bentuk tim interdisiplin

Risk grading matrix

RCA

FMEA

RISK RANKING

PRIORITAS RISK

PENGENDALIAN RISIKO

PEMBIAYAAN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Proses untuk mengidentifikasi apa yang


bisa terjadi, mengapa dan bagaimana hal
tersebut bisa terjadi
Instrumen identifikasi :
a. Laporan insiden
b. Komplain dan litigasi
c. Risk profiling
d. Surveilance
Peran staf dari semua unit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

risk grading matrix


root cause analysis ( RCA )
failure

modes

and

analysis ( FMEA )

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

effects

Purpose

Untuk apa RCA ?


PROBLEM

T
O
N

SOLVING .. !!

d
n
i
f
o
t

w
t
ou

u
m
ho

e
b
st

e
m
bla

15

WHERE DOES AN RCA PROGRAM


FIT IN?
Program RCA adalah bagian dari Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Berdampingan dengan laporan kejadian,
pendidikan keselamatan pasien dan
pelatihan dalam rangka strategi menejemen
risiko organisasi

VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP. 6.
1.Pimpinan

RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang

meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud


dan Tujuan.
2. RS melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua
kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan17
hasil RCA

RCA is a learning process


PENYEBAB
(FAKTOR
KONTRIBUTOR
)

SOLUSI

Analisis

Investigasi

Immediate
Cause
Root Cause

Pembelajaran
improve

1 : Lengkapi laporan ditempat Kejadian


ALUR
INVESTIGASI
INSIDEN

Reporting
2 : Ka Unit membuat Grading Awal

3a Low

3b Moderate

3c High

3d Extreme

Ka Inst. / Unit
4a
Investigasi
Sederhana
1 minggu

4b
Investigasi
Sederhana
2 minggu

Tim
4c
Investigasi
Komprehensif / AAM
(RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)

5 Tim Keselamatan Pasien RS


Menganalisa Grading / Regrading
6 Membuat Materi
untuk
Pembelajaran

Lap Berkala
Ke Komite
Medik

Investigasi
& Analisa

REDESIGN
SYSTEM

Feedback bulanan ke Unit


terkait
(Insiden yg sdh diupdate untuk
membuat Trend Analisis

Semua unit pelayanan / Instalasi

ALUR MANAJEMEN RISIKO


Identifikasi risiko
Grading risiko

Incident / Accident / Screening


48 jam

Investigasi & Analisis risiko


or

Evaluasi risiko
Kelola risiko

Tidak

Ya

Eliminasi
risiko

Kontrol :
Mitigasi / Reduksi
risiko

Hindari
risiko

Transfer
DECISION ?
risiko
20

ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN


YANG PERTAMA
MENGETAHUI
KEJADIAN /
PELAPOR

KEJADIAN

KEPALA UNIT

Komite
MUTU

KKPRS

KEMKES

LAPORAN
KEJADIAN

ANALISA
KEJADIAN

LAPORAN
IKPRS
LAPORAN
IKPRS

IKPRS
TINDAKAN
BANTUAN

DIREKTUR
RS

GRADING

BIRU /
HIJAU

LAPORAN
IKPRS

ANALISA /
REGRADIN
G

MERAH /
KUNING

1.PETA IINSIDEN
2.SOLUSI UMUM

RCA
INVESTIGASI
SEDERHANA

REKOMENDA
SI

REKOMENDA
SI

KEBIJAKAN

PEMBELAJARAN / REDESAIN SISTEM

KEBIJAKAN
KESEHATAN

Insiden Report & Grading Matriks

Pelaporan di RS ........
Komite Mutu & Pasient Safety .....
Blamme .....
Laporan Insiden (Internal dan Eksternal ....
Grading Risiko ....
Unit/Instalasi investigasi sederhana .....
RCA & FMEA .......

21 STEP RCA (JCI)


STEP 1

Organize Team

STEP 2

Define the problem

STEP 3

Study the problem

STEP 4

Determine what happened

STEP 5

Identify contributing Process Factors

STEP 6

Identify other contributing Process Factors

STEP 7

Measure collect and assess Data on Proximate and


underlying Causes

STEP 8

Design and implement immediate change

STEP 9

Identify Which system are involved The Root Causes


why
Prune the list of Root Cause s

STEP
10
STEP 11

what

Confirm Root Causes and consider Their


Interrelationships

21 STEP RCA (JCI)


STEP
12

Explore and Identify Risk Reduction Strategies

STEP
13

Formulate improvement Action

STEP
14

Evaluate proposesd improvement Actions

STEP 15

Design Improvement

STEP 16

Ensure Acceptability of the Action Plan

STEP 17

Implement The Improvement Plan

STEP 18

Develop Meas ures of Efectiveness and Ensure Their


How
Success

STEP 19

Evaluate Implementation of Improvement eforts

STEP 20

Take Additional Action

Langkah Deskripsi

Note and Tools

1.

Bentuk Tim (Organize a team)

Rumuskan masalah (Define the problem)

Pelajari Masalah (Study the problem)

Tentukan apa yang terjadi (Determine what happen)

Identifikasi faktor penyebab (Identify contributing factors)

Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut mendorong terjadinya insiden (Identify other contributing factors)

Ukur, kumpulkan dan nilai data berdasar penyebab utama dan terdekat. (Measure, collect and assess data

Desain dan implementasikan perubahan sementara

Identifikasi sistem mana yang terlibat (akar penyebab)


analysis (analisis pohon), barrier analysis

10

Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab

11

Pastikan/konfirmasikan akar penyebab

12

Cari dan identifikasi strategi pengurangan risiko

13

Formulasikan tindakan perbaikan (Formulate improvement actions)

14

Evaluasi tindakan perbaikan yang diajukan

(Evaluate Proposes Improvement Actions)

15

Desain perbaikan (Design improvements)

Gantt chart

16

Pastikan rencana diterima (Ensure acceptability of the action plan)

17

Terapkan rencana perbaikan (Implement the Improvement Plan)

18

Kembangkan cara pengukuran efektiftifitas dan pastikan keberhasilannya (Develop measures of efectiveness and ensure their success)

19

Evaluasi penerapan rencana perbaikan (Evaluate implementation of improvement plan)

20

Lakukan tindakan tambahan (Take additional action)

21

Komunikasikan hasilnya (Communicate the results)

Anggota tim kurang dari 10


Brainstorming, multivoting, FMEA
Braintorm, flowchart, pareto, scatter,affinity diagram, etc
Flow chart, timeline
Control chart, tree analysis, FMEA
Brainstorm, affinity diag, cause-efect diagram
on proximate and underlying causes)

Kembangkan indikator

(Design and implement interim changes) Gantt chart


(Identify which systems are involved (the root causes))

(Prune the list of root causes)


(Confirm root causes)
Explore & identify risk-reduction strategies) FMEA
Brainstorm, flow chart, cause efect diagram (diagram sebab akibat)

PDCA, critical path

Run chart, control chart, histogram

Flow chart, cause efect diag, FMEA, tree

10 STEPS PROGRAM RCA YANG


EFEKTIF
Step 1: mengupayakan komitmen Senior
Management dan klinisi
Step 2: Implementasi kebijakan investigasi
Insiden
Step 3: Menunjuk seorang koordinator RCA
Step 4: menetapkan Panitia Keselamatan dan
mutu
Step 5: menetapkan Proses Incident Response

10 STEPS PROGRAM RCA YANG


EFEKTIF
VICTORIA
AUSTRALIA

Step 6: menetapkan prosedur Investigasi RCA


Step 7: memahami pertimbangan2 Legal
Step 8: menetapkan hubungan dengan Open
Disclosure Process
Step 9: Evaluasi Effektifitas program RCA
Step 10: menetapkan seperangkat instrumen RCA

LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi


I
N
V
E
S
T
I
G
A
S
I

2. Tentukan Tim Investigator


3. Kumpulkan data

(Observasi, Dokumentasi, Interview)

4. Petakan kronologi Kejadian

(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)


A
N
A
L
I
S
A
I
M
P
R
O
V
E

5. Identifikasi Masalah (CMP)

(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)

6. Analisis Informasi

(5 Whys, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)

7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement

28

LAPORAN RCA
Uraian tentang
Didapat dengan
rekomendasi
teknik
Upaya
5 Penanggulangan
Risiko
4 Risiko - Akar Masalah

Hazard Barier Target


Analysis
Diagram Analisis Kausal

Critical Event (Primary


Effect)/ CMP

Pemetaan Kejadian

Investigasi Event /
Peristiwa

Wawancara - Probing

1 Rumusan Masalah

Incident Report
29

Langkah Pertama Menentukan Tim


RCA
1.
2.
3.
4.

SK Pimpinan/Direktur RS
3-5 orang dipilih dimana kejadian terjadi
Minimal Manajer Keatas / HAM baik
Bekerja 40 60 hari

Menyusun Tim RCA


Tim RCA yang baik umumnya termasuk:
Orang yang terlibat (langsung atau tidak langsung)
dalam kegagalan
Pimpinan Tim
Objective
Bukan bagian dari proses
Berpengalaman melakukan RCA
Tidak selalu anggota paling senior dalam tim

3 - 5 orang

31

FMEA

(Failure Mode & Effect Analysis)

Tn. S, Dx : Post op Laparatomi hr VII (Peritonitis Generalisata + Perforasi


Gaster)

Perdarahan, diperberat dengan kondisi Hipoalbumin.


DPJP ADVIS (-)
ADVIS dokter umum via telfon : Infus RL cor ganda
Dokter jaga perawatan (-)
Meninggal hari Kamis, 28 April 2016,

FMEA

MIN : 1 PROSES ALUR


PELAYANAN YG
BERISIKO TINGGI
DALAM 1 THN.

1
DEFINISIKAN MASALAH

Kasus 1:
Masalah ???

Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara


menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien akan ditawari untuk
berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan
cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat
menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada
pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan
berbaring diatas kasur tersebut.

Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun


pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api,
kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil dipadamkan,
namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada
wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien
dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut akhirnya
35
meninggal.

PERUMUSAN MASALAH

Apa
Kapan
Dimana
SIGNIFIKANSI

RS /

: apa yg terjadi ??
: Kapan terjadi nya ???
(Handover,Harpitnas )
: di unit, Instalasi ?
: apa dampak ini bagi
bagi kita semua

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1.

JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN

2.

DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3.

APA YANG TERJADI . ?

4.

BILAMANA .. ?

37

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1.

DEFINISIKAN MASALAH

2.

KUMPULKAN INFORMASI

3.

ANALISIS INFORMASI

4.

TETAPKAN SOLUSI

38

KUMPULKAN INFORMASI
39

STRATEGY OF PROBING
What else
What if

WHAT
WHY
WHEN

Why not
What if
Why that time
Who can proof

WHO

Why him
How could he .

HOW

How much
How long

3
PEMETAAN KEJADIAN
41

Kejadian / Event
1. Suatu Peristiwa (temporo Spatial )
2. Satu kalimat makin pendek makin
baik
3. Subyek Predikat
4. Event bukan merupakan penyebab
event berikutnya
42

yg seharusnya

Pemetaan Kejadian

faktanya

PRIMARY
EFFECT

Analisis perubahan / change


analysis
Perbandingan
dasar

Realita

perbedaan

Ideal

dampak

Membandingkan antara:
realita dengan idealnya
das sein dengan das sollen
kenyataan dengan yang seharusnya

Primary Efect (PE) 1


PE

adalah setiap akibat yang ingin kita


cegah terjadinya

Penting

untuk menentukan arah investigasi

Bukan

suatu hal yang bersifat universal


(dapat berbeda untuk setiap orang)

Merupakan

titik awal untuk bertanya why

Untuk

satu peristiwa bisa terdapat lebih


dari satu PE

Primary Efect (PE)


2
Dalam
PE

setting RCA:

disebut sebagai Critical Event

Lambang:
CRITICA
L
EVENT

Dalam

setting klinis:

PE

dsebut sebagai CASE MANAGEMENT


PROBLEM (CPM)
46

TUGAS 2 ( 15 menit)
Berdasarkan Kasus 2
Tiap Kelompok bertugas:
1.

Menyusun alur peristiwa (event time line)

2.

Menetapkan Critical Event

3.

Mempresentasikan hasil diskusi kelompok

47

4
CARI 5 WHY DARI
PRIMARY EFFECT /
CRITICAL EVENT
48

Eksplorasi Critical Event

bukti2

Waktu & tempat

Penyebab yang bersifat

AKSI
PRIMARY
EFFECT

Disebabkan
oleh

Waktu & tempat

Penyebab yang bersifat

KONDISI
bukti2
50

ELEMENTAL CAUSAL SET


KONDISI
AKIBAT
AKSI

51

Penyebab Ganda

Korek api
Dipantik
KASUR
TERBAKA
R

Disebab
kan oleh

Sumber
Letikan Api
Bahan
Mudah
Terbakar
Oksigen
Di Udara

AKSI

KONDISI

KONDISI

KONDISI

52

RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS


Sebab /
Akibat
Sebab /
Akibat

PRIMARY
EFFECT

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Disebab
kan oleh

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Sebab /
Akibat
why 1

why 2

Disebab
kan oleh

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh

why 3

why 4
53

5
CARI SOLUSI MELALUI HAZARD
BARRIER TARGET ANALYSIS
54

Hazard, Barrier, Target


Analysis

Hazard

Dog

Barrier

High
Fence

Target

Child

Hazard

Barrier

Dog

1.
2.
3.

ROOT
CAUSE

USULAN UPAYA
PENCEGAHAN

Target

Child

CRITICAL EVENT
PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

57

58

59

60

61

Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil

ACCIDENT

HA
ZA
RD

TA
R
G
ET

BARRIER
Upaya
Pencegahan Risiko
62

(barier)APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR


ANAK (target) TIDAK DIGIGIT ANJING
(Hazard)
Hazard: Anjing Galak
Target: Anak KEcil

No.
1

BARRIER

RATING (1-6)

2
3
4

63

6
SUSUN LAPORAN RCA
64

Problem statement
What actually happened
The cause (s)
How to prevent the cause

APA YANG HARUS DILAKUKAN


AGAR ANAK TIDAK DIGIGIT ANJING
Hazard: Anjing Galak
Target: Anak Kecil

No.

(ROOT CAUSE)

RATING
(1-6)

BARRIER
(penghalang agar risiko tidak terjadi)
Anjing diikat

Anjing di berangus

Dibuat pagar setinggi 3 meter

Anak dididik agar tidak mendekati anjing

Rumah dikunci agar anak tidak keluar

2-3

Rating: angka 1 Paling tidak efektif


angka 6 Paling efektif

KESIMPULAN

67

LAPORAN RCA
Uraian tentang
Didapat dengan
rekomendasi
teknik
Upaya
5 Penanggulangan
Risiko
4 Risiko - Akar Masalah

Hazard Barier Target


Analysis
Diagram Analisis Kausal

Critical Event (Primary


Effect)/ CMP

Pemetaan Kejadian

Investigasi Event /
Peristiwa

Wawancara - Probing

1 Rumusan Masalah

Incident Report
68

KASUS

PERUMUSAN MASALAH

Diagram Sebab-Akibat

Diagram Kronologi
Barrier

Hazard

Dog

ROOT CAUSE

1.
2.
3.

USULAN UPAYA
PENCEGAHAN
LAPORAN RCA PADA DIREKSI

Target
Child

CRITICAL EVENT
PRIMARY EFFECT

Kasus 3

Seorang pengunjung rumah sakit terpeleset dan terjatuh ketika


melewati koridor ruang rawat pediatri. Saat itu didapati air
mengalir dari salah satu kamar mandi dan membasahi lantai.
Pengunjung tersebut mengalami patah tulang lengan bawah
sebelah kiri, dan merasa sangat nyeri pada daerah tersebut. Yang
bersangkutan segera dilarikan ke unit gawat darurat untuk
mendapatkan pertolongan , setelah dirawat beberapa hari pasien
meninggal.

70

TUGAS 3 ( 20 menit)
Berdasarkan:
Tiap Kelompok bertugas:
1.

Menentukan primary

effect

2.

Mencari akar masalah dari

pada kasus ini

primary effect

tersebut

dengan stiker post it berdasarkan hubungan


sebab - akibat
3.

Mempresentasikan hasil diskusi kelompok

71

Terima kasih
atas perhatiannya

Journey to Quality and Safety