PASIEN
UU 44/2009 ttg
RS, Peraturan
Per UU an
lainnya
ik
ik
Ko
i&
as
un
un
as
i&
Ko
Sistem
Manajemen
rm
st
fo
em
In
as
Si
as
rm
fo
em
Standar
Manajemen
PMKP, PPI,
TKP, MFK,
KPS, MKI
Sasaran KP
Sasaran
MDGs
In
st
PCC
Si
Std Yan
Fokus Pasien
APK, HPK,
AP, PP,
PAB, MPO
PPK
Sistem Pelayanan
Klinis
Regulasi :
Kebijakan
Pedoman,
Panduan
SPO
Program
Indikator :
Ind. Area
Klinis
Ind Klinis
Ind SKP
Ind Upaya
Manajemen
Dokumen
Implementasi
Good
Patient
Care
PASIEN
as
rm
fo
In
Sistem Pelayanan
Klinis
Good Hospital
Governance &
Good Clinical
Governance
Ps 36 UU 44/2009
ik
ik
Ko
i&
as
un
un
Sistem
Manajemen
as
i&
Ko
st
rm
as
Si
fo
em
In
Tata Kelola RS
yang Baik
em
Good
Hospital
Governance
st
Si
Good
Clinical
Governance
Tata Kelola
Asuhan Pasien
yang Baik
Pelayanan
Fokus Pasien
(Patient Centered
Care)
Etik
4 Fondasi
Asuhan pasien
Asuhan
Asuhan
Asuhan
Asuhan
Medis
Keperawatan
Gizi
Obat
Mutu
Kebutuhan
Patient
Pasien
Safety
EBM
VBM
KARS, Nico A. Lumenta
(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)
Pol
a
24
(2 P
ayun
g
4 Pil
ar)
Safety is a
fundamental principle
of patient care and a
critical component of
Quality Management.
(World Alliance for Patient
Safety, Forward Programme,
WHO, 2004)
Evidence Based
Medicine
Value Based Medicine
4
Fisio
terapis
Apoteker
Pasien ,
Keluarga
Radio
grafer
Ahli
Gizi
Analis
Lainnya
1. Patient Centered Care (PCC) Pasien adalah pusat pelayanan
2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan di sekitar pasien, dgn kompetensi yg memadai,
sama pentingnya pada kontribusi profesinya, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif, Pasien
adalah bagian dari tim, merupakan model Tim Interdisiplin
3. Peran & fungsi DPJP : sebagai Team Leader, Koordinasi & Review, Mengintegrasikan asuhan
4. PCC merupakan pendekatan modern, inovatif, sudah menjadi trend global dalam pelayanan
RS
PENINGKATAN
MUTU &
KESELAMATAN
PASIEN
Meningkatkan
mutu secara
keseluruhan dng
terus menerus
mengurangi
risiko terhadap
pasien & staf baik
dalam proses
klinis maupun
lingkungan fisik
12
TKP
HPK
Komite
Medik
MFK
PMKP &
Manajemen
Resiko
Evaluasi
Kinerja
Evaluasi
kontrak
PPI
SKP
KPS
MPO
Mutu Unit kerja
KARS
Risk Register
pl
Ri oye
sk e
s
Em
Ot
Ri her
sk
s
l
ia
nc
na ks
Fi Ris
Hospital
Risk
Management
l
i ca
ed
M af
St sks
Ri
Property
Risks
Roberta Caroll, editor : Risk
Management Handbook for Health
Care Organizations, 4th edition, Jossey
MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO :
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut
Analisa risiko
KOMUNIKASI
DAN
KONSULTASI
AUDIT
Evaluasi risiko
-Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria
REVIEW
Risiko
Tdk diterima
MONITOR
Risiko diterima
Pengelolaan risiko
- Tetapkan alternatif / pilihan
- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi
ASESMEN RISIKO
a.
1.
b.
2.
IDENTIFIKASI RISIKO
ANALISA RISIKO
EVALUASI RISIKO
PENGELOLAAN RISIKO
RCA
FMEA
RISK RANKING
PRIORITAS RISK
PENGENDALIAN RISIKO
PEMBIAYAAN
modes
and
analysis ( FMEA )
effects
Purpose
T
O
N
SOLVING .. !!
d
n
i
f
o
t
w
t
ou
u
m
ho
e
b
st
e
m
bla
15
VALIDASI DAN
ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP. 6.
1.Pimpinan
SOLUSI
Analisis
Investigasi
Immediate
Cause
Root Cause
Pembelajaran
improve
Reporting
2 : Ka Unit membuat Grading Awal
3a Low
3b Moderate
3c High
3d Extreme
Ka Inst. / Unit
4a
Investigasi
Sederhana
1 minggu
4b
Investigasi
Sederhana
2 minggu
Tim
4c
Investigasi
Komprehensif / AAM
(RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)
Lap Berkala
Ke Komite
Medik
Investigasi
& Analisa
REDESIGN
SYSTEM
Evaluasi risiko
Kelola risiko
Tidak
Ya
Eliminasi
risiko
Kontrol :
Mitigasi / Reduksi
risiko
Hindari
risiko
Transfer
DECISION ?
risiko
20
KEJADIAN
KEPALA UNIT
Komite
MUTU
KKPRS
KEMKES
LAPORAN
KEJADIAN
ANALISA
KEJADIAN
LAPORAN
IKPRS
LAPORAN
IKPRS
IKPRS
TINDAKAN
BANTUAN
DIREKTUR
RS
GRADING
BIRU /
HIJAU
LAPORAN
IKPRS
ANALISA /
REGRADIN
G
MERAH /
KUNING
1.PETA IINSIDEN
2.SOLUSI UMUM
RCA
INVESTIGASI
SEDERHANA
REKOMENDA
SI
REKOMENDA
SI
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
KESEHATAN
Pelaporan di RS ........
Komite Mutu & Pasient Safety .....
Blamme .....
Laporan Insiden (Internal dan Eksternal ....
Grading Risiko ....
Unit/Instalasi investigasi sederhana .....
RCA & FMEA .......
Organize Team
STEP 2
STEP 3
STEP 4
STEP 5
STEP 6
STEP 7
STEP 8
STEP 9
STEP
10
STEP 11
what
STEP
13
STEP
14
STEP 15
Design Improvement
STEP 16
STEP 17
STEP 18
STEP 19
STEP 20
Langkah Deskripsi
1.
Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut mendorong terjadinya insiden (Identify other contributing factors)
Ukur, kumpulkan dan nilai data berdasar penyebab utama dan terdekat. (Measure, collect and assess data
10
11
12
13
14
15
Gantt chart
16
17
18
Kembangkan cara pengukuran efektiftifitas dan pastikan keberhasilannya (Develop measures of efectiveness and ensure their success)
19
20
21
Kembangkan indikator
6. Analisis Informasi
28
LAPORAN RCA
Uraian tentang
Didapat dengan
rekomendasi
teknik
Upaya
5 Penanggulangan
Risiko
4 Risiko - Akar Masalah
Pemetaan Kejadian
Investigasi Event /
Peristiwa
Wawancara - Probing
1 Rumusan Masalah
Incident Report
29
SK Pimpinan/Direktur RS
3-5 orang dipilih dimana kejadian terjadi
Minimal Manajer Keatas / HAM baik
Bekerja 40 60 hari
3 - 5 orang
31
FMEA
FMEA
1
DEFINISIKAN MASALAH
Kasus 1:
Masalah ???
PERUMUSAN MASALAH
Apa
Kapan
Dimana
SIGNIFIKANSI
RS /
: apa yg terjadi ??
: Kapan terjadi nya ???
(Handover,Harpitnas )
: di unit, Instalasi ?
: apa dampak ini bagi
bagi kita semua
1.
2.
3.
4.
BILAMANA .. ?
37
1.
DEFINISIKAN MASALAH
2.
KUMPULKAN INFORMASI
3.
ANALISIS INFORMASI
4.
TETAPKAN SOLUSI
38
KUMPULKAN INFORMASI
39
STRATEGY OF PROBING
What else
What if
WHAT
WHY
WHEN
Why not
What if
Why that time
Who can proof
WHO
Why him
How could he .
HOW
How much
How long
3
PEMETAAN KEJADIAN
41
Kejadian / Event
1. Suatu Peristiwa (temporo Spatial )
2. Satu kalimat makin pendek makin
baik
3. Subyek Predikat
4. Event bukan merupakan penyebab
event berikutnya
42
yg seharusnya
Pemetaan Kejadian
faktanya
PRIMARY
EFFECT
Realita
perbedaan
Ideal
dampak
Membandingkan antara:
realita dengan idealnya
das sein dengan das sollen
kenyataan dengan yang seharusnya
Penting
Bukan
Merupakan
Untuk
setting RCA:
Lambang:
CRITICA
L
EVENT
Dalam
setting klinis:
PE
TUGAS 2 ( 15 menit)
Berdasarkan Kasus 2
Tiap Kelompok bertugas:
1.
2.
3.
47
4
CARI 5 WHY DARI
PRIMARY EFFECT /
CRITICAL EVENT
48
bukti2
AKSI
PRIMARY
EFFECT
Disebabkan
oleh
KONDISI
bukti2
50
51
Penyebab Ganda
Korek api
Dipantik
KASUR
TERBAKA
R
Disebab
kan oleh
Sumber
Letikan Api
Bahan
Mudah
Terbakar
Oksigen
Di Udara
AKSI
KONDISI
KONDISI
KONDISI
52
PRIMARY
EFFECT
Disebab
kan oleh
Sebab /
Akibat
Disebab
kan oleh
Disebab
kan oleh
Disebab
kan oleh
Sebab /
Akibat
Disebab
kan oleh
Sebab /
Akibat
Sebab /
Akibat
why 1
why 2
Disebab
kan oleh
Disebab
kan oleh
Sebab /
Akibat
Disebab
kan oleh
Sebab /
Akibat
Disebab
kan oleh
Sebab /
Akibat
Disebab
kan oleh
Sebab /
Akibat
Disebab
kan oleh
Sebab /
Akibat
Disebab
kan oleh
Sebab /
Akibat
Disebab
kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
why 3
why 4
53
5
CARI SOLUSI MELALUI HAZARD
BARRIER TARGET ANALYSIS
54
Hazard
Dog
Barrier
High
Fence
Target
Child
Hazard
Barrier
Dog
1.
2.
3.
ROOT
CAUSE
USULAN UPAYA
PENCEGAHAN
Target
Child
CRITICAL EVENT
PRIMARY EFFECT
57
58
59
60
61
ACCIDENT
HA
ZA
RD
TA
R
G
ET
BARRIER
Upaya
Pencegahan Risiko
62
No.
1
BARRIER
RATING (1-6)
2
3
4
63
6
SUSUN LAPORAN RCA
64
Problem statement
What actually happened
The cause (s)
How to prevent the cause
No.
(ROOT CAUSE)
RATING
(1-6)
BARRIER
(penghalang agar risiko tidak terjadi)
Anjing diikat
Anjing di berangus
2-3
KESIMPULAN
67
LAPORAN RCA
Uraian tentang
Didapat dengan
rekomendasi
teknik
Upaya
5 Penanggulangan
Risiko
4 Risiko - Akar Masalah
Pemetaan Kejadian
Investigasi Event /
Peristiwa
Wawancara - Probing
1 Rumusan Masalah
Incident Report
68
KASUS
PERUMUSAN MASALAH
Diagram Sebab-Akibat
Diagram Kronologi
Barrier
Hazard
Dog
ROOT CAUSE
1.
2.
3.
USULAN UPAYA
PENCEGAHAN
LAPORAN RCA PADA DIREKSI
Target
Child
CRITICAL EVENT
PRIMARY EFFECT
Kasus 3
70
TUGAS 3 ( 20 menit)
Berdasarkan:
Tiap Kelompok bertugas:
1.
Menentukan primary
effect
2.
primary effect
tersebut
71
Terima kasih
atas perhatiannya