KELUHAN UTAMA

Sesak napas yang memberat 10 jam SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu SMRS yang memberat
sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak napas dirasakan hilang timbul, tidak
dipengaruhi aktivitas. Tidak ada bunyi ngik-ngik dan grok-grok. Sesak membaik bila
pasien duduk. Pasien mengaku terbangun malam karena sesak napas, pasien merasa
lebih sesak ketika tidur terlentang sehingga tidur dengan beberapa bantal.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak berwarna kekuningan selama
satu bulan. Keringat malam tidak ada. Pasien juga merasa berat
badannya semakin turun. Pasien juga mengeluh nafsu makan
menurun, mual dan muntah disangkal. badan terasa lemas. Nyeri
dada disangkal. Pasien mengaku tidak ada gangguan BAK maupun
BAB.
Pasien sudah berobat ke PUSKESMAS namun lupa diberi obat apa.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Keluhan baru dirasakan pertama kali
Pasien memiliki riwayat sakit kencing manis sejak
kurang lebih 5 tahun yang lalu dan rutin kontrol
berobat ke puskemas. Pasien selama ini minum 1 pil
obat yang pasien lupa namanya. Pasien didiagnosis
kencing manis oleh dokter Puskesmas dengan gejala
sering buang air kecil, sering haus dan banyak minum
serta berat badan menurun.
Riwayat darah tinggi di sangkal.
Riwayat jantung, ginjal dan paru disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Kakak pasien memiliki kencing manis
Riwayat sakit jantung, ginjal ataupun paru disangkal
Riwayat alergi dan asma dalam keluarga disangkal

RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL

Pasien mengaku jarang berolah raga
Pasien mengaku suka makan gorengan dan bersantan
Riwayat merokok disangkal
Lingkungan rumah padat, pencahayaan cukup

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM DAN TANDA VITAL

Keadaan umum
Tampak sakit sedang
Kesadaran
Kompos mentis E4M6V5
Status gizi
BB 48 kg; TB 150 cm; BMI
kg/m2

Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 72
x/menit,regular,isi cukup
Suhu

: 36.5 oC

Pernafasan
dan dalam

: 30 x/menit, cepat

STATUS GENERALIS
Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

fisik
Kepala

Normocephal, warna rambut hitam dan sudah ada rambut

Mata
Hidung

putih, tidak mudah dicabut

Konjungtiva pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-)
Deviasi septum -/-, Sekret -/-, hipertropi konka -/-, hiperemis

Telinga
Mulut dan

-/Normotia, deformitas -/-, liang telinga sempit -/-, sekret +/+

Bau aseton (+), oral trush -, gigi palsu -, faring hiperemis -,

Tenggorok
Leher

tonsil T2/T2
trakea di tengah, tiroid tidak teraba, JVP 5+1 cmH20 ;
Penggunaan otot pernafasan tambahan -, pembesaran KGB
-, nyeri tekan -

Pemeriksaan
Paru

Hasil pemeriksaan

Normothoraks, pergerakan dada simetris saat statis

dinamis, retraksi otot interkosta , spider nevi (-)

massa -, pembesaran KGB -, fremitus vokal simetris di

kedua lapang paru

Sonor dikedua lapang paru, batas paru kanan-hepar MCL

ICS 5, batas paru kiri-lambung AAL ICS 5
Vesikular(+/+), , ronki basah halus +/+, wheezing -/-

Pemeriksaan
Jantung

Hasil pemeriksaan

Ictus cordis tidak terlihat

Ictus Cordis teraba di MCL sinistra

Batas jantung kanan ICS IV linea sternalis dextra,

Batas jantung kiri ICS V 1 jari lateral linea midklavikula

sinistra
Pinggang jantung pada ICS 2 Parasternalis sinistra
BJ S1-S2 reguler normal, gallop -, murmur -

Pemeriksaan
Abdomen

Hasil pemeriksaan

Datar, spider nevi (-)

Bising Usus + normal

Supel, nyeri tekan epigastritum (+), hepar dan lien tidak

teraba, balotement -/-

P
KGB
Kulit

Timpani, shifting dullness Tidak ada pembesaran

Kering, bercak kemerahan -, decubitus -, memar dan bekas

Genitalia

luka tidak diperiksa

eksterna
Ekstremitas

CRT <3 detik, akral hangat +/+, edem pitting -/-, sianosis
-/-, clubbing finger -/-, ABI 0,92