Presentasi Kasus

Hypertension Heart Disease

Dwisnu. H
Eko A. B.

FK UPN
FK UPN

IDENTITAS

Nama
TTL
Status
Agama
Suku Bangsa
Pekerjaan
Alamat
Tgl masuk
No. RM

: Tn. Nanang
: 03 Oktober 1971
: Menikah
: Islam
: Jawa
: TNI AD
: Jl. Bentengan, Sunter
: 22 November 2010
: 25 83 - 74

Keluhan utama :
Sesak yang semakin memberat sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasa
semakin berat sejak 4 hari SMRS. Sesak dirasakan
pasien memberat jika pasien beraktifitas dan
sesaknya terutama dirasakan pada malam hari.
Sesak juga dirasakan jika pasien sedang tidur
telentang, sehingga pasien lebih nyaman tidur
dengan disanggah bantal yang agak tinggi. Pasien
juga merasa semakin mudah lelah dalam 2 minggu
terakhir. Pasien juga mengatakan saat sesak diikuti
dengan dada berdebar-debar, mual (+), muntah (+),
pusing (+), banyak berkeringat tanpa disertai nyeri
dada. Keluhan mimisan, pandangan kabur, BB
menurun dan lemah pada satu sisi tubuh disangkal
oleh pasien. Nafsu makan berkurang semenjak
sakit. BAK dan BAB tidak ada keluhan.

 10 tahun yang lalu pasien diketahui

menderita hipertensi dari dokter kesatuannya
karena pasien datang berobat dengan
keluhan kepala terasa pusing dan kaku pada
leher sampai urat nadi di dahinya menonjol.
Tekanan darah pasien saat itu 160/100
mmHg dan diberikan Captopril 3 x 25 mg.
tetapi pasien tidak rutin minum obat karena
setiap dirasa gejala tersebut sudah tidak ada
pasien tidak minum obat lagi. Pasien juga
tidak rutin kontrol.

 8 bulan yang lalu pasien dianjurkan oleh

dokter kesatuannya untuk melakukan
medical check up. Lalu pasien melakukan
medical check up di RSPAD dan
mendapatkan hasil bahwa pasien kadar gula
darah,kolesterol serta tekanan darahnya
tinggi.
Tekanan darah saat itu 170/110 mmHg, kadar
gula serta kolesterol angka pastinya pasien
tidak ingat. Pasien juga diberitahu menderita
penyakit hati setelah dilakukan USG
abdomen tetapi tidak tahu pasti penyakit hati
seperti apa.
Setelah pemeriksaan pasien mendapatkan 8
macam obat dan hanya satu yang pasien
ketahui, yaitu Captopril 3 x 50 mg sisanya
pasien tidak tahu dan tidak rutin minum dan
tidak rutin kontrol.

 4 bulan yang lalu pasien sempat dirawat di

RSPAD 20 hari dengan keluhan yang
sama, yaitu dada terasa sesak dan
berdebar-debar disertai pusing, mual,
muntah dan leher terasa kaku. Tekanan
darah pasien saat masuk perawatan 240/150
mmHg dan diberikan Captopril 3 x 300 mg
ditambah satu obat lagi tetapi pasien lupa
nama obatnya. Saat selesai perawatan,
pasien mengaku tekanan darahnya masih
tetap tinggi yaitu 180/110 mmHg. Pasien
juga mengaku jika sudah merasa pusing dan
lehernya terasa kaku disertai dengan
menonjolnya urat nadi pada dahi, tekanan
darahnya pasti tinggi.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi
: sejak 10 thn yg lalu tidak
rutin kontrol dan minum
obat.
Jantung
: disangkal
DM
: sejak 8 bln yg lalu tidak
rutin kontrol dan minum
obat.
Asma
: disangkal
Alergi
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi
: disangkal
Jantung
: disangkal
DM
: disangkal
Asma
: disangkal
Alergi
: disangkal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan Darah : Lengan Kanan 180/150
Lengan Kiri
170/140 mmHg
Frek. Nadi : 80 x/mnt, irreguler, isi cukup
Frek Napas
: 20 x/mnt
Suhu
: 36,50C
TB : 172 cm
BB : 80 kg
IMT : 27,04 kg/m2 (obes I)

mmHg ,

Status Regional-Sistemik
Rambut
: Hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut
Mata
: Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak
ikterik
Telinga
: Serumen (-), sekret(-),
Hidung
: Septum deviasi (-), epistaksis (-)
Mulut
: Bibir kering (-)
Tenggorokan
: T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis
Leher
: JVP 5-2 cm, KGB tidak teraba
besar, Deviasi trakea (-)
Thorax
Paru
Inspeksi
: Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi
: Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
Kanan : SD vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/ Kiri
: SD vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

 Jantung
Inspeksi
Palpasi

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis teraba di ICS VII Linea
Axillaris Anterior
Perkusi
:
Batas jantung kanan : ICS VI LMC dextra
Batas jantung kiri : ICS VII Linea Axillaris Anterior
Pinggang jantung : ICS V LMC sinistra
Auskultasi : BJ I dan II irreguler, murmur (-) sistolik,
gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: Cembung, Venektasi (-)
Palpasi
: Supel, Hepar/Lien tidak teraba besar
Balottement (-), Nyeri tekan (-)
Perkusi
: Timpani, SD (-), Nyeri ketok CVA(-)
Auskultasi
: BU (+) Normal
Ekstremitas
: Akral hangat, sianosis (-), edema (-)

Laboratorium
22-11-2010

Hb

17, 4 gr/dl

13 18 gr/dl

Ht

49 %

40 52 %

Eritrosit

5,8 juta/ul

4,3 6,0 /ul

Leukosit

8100 /ul

4800 10800 /ul

238000 /ul

150rb 400rb/ul

MCV

85 fl

80 96 fl

MCH

30 pg

27 32 pg

MCHC

36 gr/dl

32 36 gr/dl

CPK

134 U/L

< 190 U/L

CKMB

42 U/L *

< 24 U/L

Ureum

36 mg/dl

20 50 mg/dl

Creatinin

2,2 mg/dl *

0,5 1,5 mg/dl

Natrium

137 mEq/L

135 145 mEq/L

Kalium

3,4 mEq/L *

3,5 5,3 mEq/L

98 mEq/L

97 107 mEq/L

205 mg/dl *

< 140 mg/dl

Trombosit

Chlorida
GDS

 EKG tanggal 22 November 2010

KESAN:
- Sinus Tachycardia
- Interpolated Ventricular Premature
Complex
- Atrial Premature Complex
- Left Atrial Abnormality
- Leftward Axis
- LVH with Repolarization Abnormality

 Pasien laki-laki 39 tahun datang dengan keluhan

sesak yang semakin memberat sejak 4 hari
SMRS disertai dada terasa berdebar-debar,
pusing, mual, muntah tanpa disertai nyeri dada.
Sesak terutama dirasakan saat aktifitas dan
kadang saat tidur terlentang.
Riwayat HT (+) 10 tahun yang lalu, riwayat DM
dan hiperkolesterolemia (+) 8 bulan yang lalu dan
tidak rutin minum obat serta tidak rutin kontrol.
Ringkasan
Pada
pemeriksaan fisik ditemukan: Tekanan
darah kanan= 180/150 mmHg, Tekanan darah
kiri: 170/140 mmHg, Nadi = 80x/mnt Irreguler, isi
cukup.
Pada pemeriksaan penunjang: peningkatan
GDS, CKMB, Creatinin. Foto Thorax : CTR >
50%. EKG : terlampir.

Daftar masalah
HHD
DM tipe 2, GD blm terkontrol
Hiperkolesterolemia

Hypertension Heart Disease

Atas dasar anamnesis : sesak disertai dada
berdebar-debar, pusing, leher terasa kaku,
mudah lelah. Riwayat HT (+) 10 tahun yang lalu.
Tidak rutin minum obat dan tidak rutin kontrol.
PF : TD = 180/150 mmHg, HR = 80x/mnt,
irreguler, isi cukup, RR = 20x/mnt.
R dx : pantau TTV.
R th : ISDN 3 x 5 mg
Bisoprolol 1 x 5 mg
Aspilet 1 x 1 tab
Captopril 3 x 25 mg
Clopidogrel 1 x 1 tab

DM tipe 2, GD belum terkontrol

Atas dasar anamnesis : riwayat DM (+) 8
bulan yang lalu. BB menurun tidak ada,
sering lapar (-), sering BAK malam (-).
Tidak rutin minum obat dan tidak rutin
berobat.
PP : GDS = 205 mg/dl
R dx : periksa KGDH

Hiperkolesterolemia
Atas dasar anamnesis : leher suka terasa
kaku. Riwayat medical check up.
R dx : cek kadar kolesterol
R th : Simvastatin 1 x 10 mg.

Prognosa
Quo ad vitam
: dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Terima Kasih