Laporan Jaga

19 Des 2016
Danu Septiawan - 012075363

I. Identitas pasien

Nama
: Ny, SR
Umur
: 27 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Tambakroto, Demak
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga

Anamnesa
Keluhan Utama :
Pasien mengeluh terdapat benjolan pada
bagian leher.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSI Sultan Agung
dengan keluhan terdapat benjolan pada
leher. Keluhan tersebut dirasakan timbul
mendadak + 1 bulan ini, benjolan
dirasakan kecil dan semakin membesar
sampai sekarang. Pasien tidak merasakan
nyeri saat menelan, berat badan tidak
dirasakan turun, cepat lelah. Demam,
sering berkeringat, mual dan muntah
semua disangkal.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya
Riwayat HT, DM, Operasi sebelumnya : disangkal
Riwayat alergi obat maupun makanan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang
mempunyai keluhan yang sama.
Riwayat alergi dalam keluarga disangkal.
Pasien BPJS non PBI

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:
Keadaan umum : komposmentis
Kesadaran : E4 V5 M6 GCS 15
Vital Sign :
Tekanan darah : 120/75
Nadi
: 82x/menit
Suhu
: 36,8C
RR
: 24x/mnt

Status Generalis
Kepala

: mesocephal

Rambut : Hitam, panjang dan lebat

Wajah

: simetris, deformitas (-), sianosis (-), hematom (-), jaringan parut (-)

Mata

: CA -/-, SI -/-, pupil bulat, isokor, oedem palpebra (-)

Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-) dan mastoid (-), oedem (-)
Hidung : simetris, deviasi septum (-), oedem mukosa (-), sekret (-)
Bibir

: simetris, sianosis (-), schizis (-)

Mulut dan Tenggorokan : mukosa gusi tidak ada tanda radang, lidah tidak kotor,
hiperemis (-), lidah tidak tremor, uvula simetris, terletak di tengah, deviasi uvula
(-)

Jantung
S1,S2 reguler
Murmur
Gallop -

Paru
Suara napas vesikuler,
Rhonki -/Wheezing -/-

Ekstremitas
Oedem superior -/ Oedem inferior -/-

Status Lokalis :
Pada bagian Leher :
Inspeksi :
Tampak adanya benjolan/pembengkakan
pada lobus kanan. Dengan ukuran + 4cm
permukaan rata, warna sama dengan
sekitarnya.
Palpasi :
Teraba massa dgn ukuran + 4cm,
konsistensi kenyal, permukaan rata, tidak
ada nyeri tekan, ikut gerakan menelan (+).

Diagnosis
Struma Nodusa Non Toxic DX

 Pemeriksaan penunjang :
- USG tiroid
- Laboratium : T3, T4, TSH
- Foto rontgen leher
Diagnosis banding :
Limfoma
Struma maligna
Graves

Penatalaksanaan
Operatif :
Ishmubelektomi Dx

 Terima Kasih