LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN KRITIS DENGAN MASALAH STROKE HEMORAGIK (SH) DI

RUANG ICU RST BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG

Disusun oleh :
1. Ade Resta A

(14.001)

2. Elsa Anis

(14.032)

3. Khairina Umi M

(14.054)

4. Navy Angguningtyas
5. Novana Ulil A
6. Ulpi

(14.071)

(14.075)

(14.102)

A. KONSEP DASAR
1. PENGERTIAN
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik
yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak
fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian
tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular
(Muttaqin, 2008).
Strokehemoragikadalah stroke yang terjadi karena
pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik
dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara
lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri
venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.

2. ETIOLOGI
Penyebab stroke hemoragik adalah :
a. AneurismaBerry,
b. Aneurismafusiformisdari atherosklerosis.
c. Aneurismamyocotikdari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous
e. Ruptur arteriol serebral
Faktor resiko pada stroke adalah
a. Hipertensi
b. Penyakit kardiovaskuler:
c. Kolesterol tinggi, obesitas
d. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
e. Diabetes Melitus
f. Kontrasepasi oral
g. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

3. PATOFISIOLOGI
Ada 2 bentuk CVA bleeding
a. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah masuk ke
dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan
menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat
mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering
dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.
b. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering didapat pada
percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak
dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang
subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan
terjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul
nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak
lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada
retina dan penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme
pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya
perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5.
Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan
dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.

4. MANIFESTASI KLINIS
a. Menyebabkan berbagai defisit neurologik,
b. Kehilangan motorik
c. Hemiplegia (paraliss pada salah satu sisi)
d. Kehilangan komunikasi
e. Gangguan persepsi
5. KOMPLIKASI
a. Stroke hemoragik dapat menyebabkan :
b. Infark Serebri
c. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
d. Fistula caroticocavernosum
e. Epistaksis
f. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Angiografi cerebral
b. Lumbal pungsi
c. CT scan
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
e. EEG
7. PENATALAKSANAAN
a. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
b. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
c. Pengobatan
d. Anti koagulan:
e. Obat anti trombotik:
f. Diuretika
g. Penatalaksanaan Pembedahan

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
- Pengkajian primer
a. Airway
Kaji : bersihan jalan nafas, ada atau tidaknya sumbatan jalan napas, distres pernapasan, tanda-tanda perdarahan dijalan nafas,
muntahan oedema laring
b. Brathing
Kaji : frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada, suara pernapasan melalui hidung atau mulut, udara yang dikeluarkan
dari jalan nafas.
c. Circulation
Kaji : denyut nadi karotis, tekanan darah, warna kulit, kelembaban kulit, tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal.
d. Disability
Kaji : tingkat kesadaran, gerak ekstremitas.
e. Exposure
Kaji : tanda-tanda rauma yang ada.
- Pengkajian Sekunder
a. Riwayat penyakit
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
b. Riwayat pengobatan
c. Tanda-tand vital
d. Head to toe
e. Pemeriksaan penunjang

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d aliran
darah ke otak terhambat
b. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sikulasi
ke otak
c. Keruakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular
d. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan kesadaran
e. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
kelemahan otot mengunyah dan menelan.

3. INTERVENSI
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral b.d aliran darah ke otak
terhambat

b. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sikulasi ke otak

-

Tujuan : pasien mampu berkomunikasi lagi

Kriteria hasil :

a) Dapat menjawab
pertanyaan yang diajukan
perawat
b) Dapat mengerti dan
memahami pesan-pesan
melalui gambar
c) Dapat mengekspresikan
perasaan verbal maupun
non verbal

-.Tujuan : aliran darah ke otak lancar

-.Kriteria hasil :
a) Nyeri kepala berkurang
b) Berfungsinya saraf dengan baik
c) TTV stabil

- Intervensi
a) Monitoring ukuran, kesimetrisan
pupil, reaksi dan bentuk pupil.
b) Monitor tingkat kesadaran

- Intervensi :
a)

Libatkan keluarga untuk membantu memahami informasi dari

pasien

b)

Dengarkan setiap ucapan pasien dengan penuh perhatian

d) Monitor mual muntah

c)

Gerakkan kata-kata pendek untuk berkomunikasi

e) Hindari aktivitas jika TIK meningkat.

d)

Dorong pasien untuk mengulang kata-kata

e)

Berikan arahan setiap interaksi dengan pasien

f)

Programkan speech language teraphy

c) Monitor TTV

f) Observasi kondisi fisik

c. Keruakan mobilitas fisik b.d kerusakan

neuromuskular
- Tujuan : pasien dapat melakukan pergerakan
fisik
- Kriteria hasil :
a) Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang
tidak sesuai untuk kompensasi hilangnya fungsi
pada sisi yang parese/plegi
b) Pasien mencapai keseimbangan saat duduk
c) Tidak terjadi kontrktur otot

- Intervensi
a) Ajarkan pasien untuk latihan gerak pada
ekstremias yang sehat
b) Topang ekstremitas dengan bantal untuk
mencegah bengkak
c) Motivasi pasien untuk melakukan latihan
sendi
d) Ajarkan sesuai kemampuan pasien secara
bertahap
e) Libatkan keluarga dalam latihan sendi

d. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan kesadaran

-

Tujuan : pola nafas menjadi efektif

Kriteria hasil :

a)

Menunjukkan jalan nafas yang paten

b)

TTV normal

- Intervensi
c)

Pertahankan jalan nafas yang paten

d)

Observasi tanda hipoventilasi

e)

Berikan terapi O2

f)

Dengarkan adanya suara tambahan

g)

Monitor vital sign

e. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan

otot mengunyah dan menelan.
- Tujuan : nutrisi dapat terpenuhi
- Kriteria hasil :
a) Albumin serum
b) Adanya peningkatan BB
c) Tidak terjadi penurunan BB yang berarti
- Intervensi :
d) Monitor status hidrasi
e) Monitor mual muntah
f) Monitor intake nutrisi
g) Informasika kepada pasien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN Ny. F

DENGAN MASALAH STROKE HEMORAGIK (SH) DI RUANG
ICU RST BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG
A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 11 Desember 2016
Jam 10.00
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. F
Umur : 71 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : janda
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Boom lama RT 06/03 Kuningan Semarang
Tanggal masuk : 09 Desember 2016 pukul 23.00
No. Register : 0066577
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. E

Umur

:27 tahun

Alamat
Semarang

Pendidikan : SMA

Pekerjaan

Hubungan dengan klien: Anak

: Jl. Boom lama RT 06/03 Kuningan

: Swasta

B. Keluhan utama
Penurunan kesadaran
C. Pengkajian primer
1. Airway
Terdapat benda asing dirongga mulut yaitu
cairan. Terdengar suara gurgling (bunyi
kumur-kumur)
2. Breathing
RR : 30 x/menit
SPO2 : 90 %
Tidak terdapat batuk, tampak penggunaan
otot bantu pernapasan, pasien tampak sesak,
irama nafas ireguler, frekuensi pernapasan
takipnea
3. Circulation
MAP : 104
TD : 239/94 mmHg
HR : 79 x/menit
Suhu : 36.5 C
Turgor kulit jelek
Capilary revil >2 detik, tidak ada oedema
Tidak ada sianosis, akral hangat

4. Disability

Kesaran coma GCS : 3 ; E: 1

M: 1 V: 1
Pupil isokor
Kelemahan anggota gerak
kanan dan kiri
5. Eksposure

Tidak ada jejas maupun

luka dibagian tubuh pasien

D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat keperawatan/keperawatan

2. Pemeriksaan fisik

a. Riwayat kesehatan/keperawatan sekarang

a. Keadaan Umum

Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 09

Desember 2016 habis magrib tiba-tiba pasien
tidak sadarkan diri, sebelumnya pasien
muntah 2 kali dengan warna kecoklatan. Lalu
pasien dibawa ke UGD RST BWT Semarang
untuk diperiksa, lalu pasien dipindahkan ke
ruang ICU untuk mendapatkan perawatan
intensif.

Kesadaran coma, penurunan kesadaran.

GCS 3; E: 1 M: 1 V: 1

b. Riwayat kesehatan/keperawatan dahulu

Keluarga pasien mengatakan Ny. F pernah
operasi clavicula dextra. Keluarga pasien juga
mengatakan Ny. F pernah mengalami penyakit
DM dan HT 2 tahun yang lalu. Ny. F tidak
pernah dirawat
c. Riwayat kesehatan/keperawatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan Ibu dari Ny. F
juga mempunyai riwayat penyakit yang sama
yaitu DM

b. Pemeriksaan Tanda Vital

TD : 239/94 mmHg
HR : 79 x/menit
RR : 30 x/menit
SPO2 : 90 %

Suhu : 36.5 C

c. Pemeriksaan Head To Toe

5. Mulut dan tenggorokan

1.

Inspeksi : terlihat kotor, bau, keluar cairan berwarna

kuning

Kepala

Inspeksi/Palpasi : bentuk mesochepal, tidak ada luka,

rambut beruban, acak-acakan

Keadaan gigi : terdapat careis gigi, kotor

Keluhan : tidak ada keluhan (pasien tidak sadar)

Keadaan membran mukosa : lebab

2. Mata

Kesulitan menelan : ada kesulitan menelan karena

penurunan kesadaran

Fungsi penglihatan : bentuk simetris, fungsi penglihatan

menurun
Ukuran pupil : 2 mm (Isokor)

6. Leher

Konjungtiva : anemis

Inspeksi/palpasi : simetris, tidak ada jejas, tidak ada

pembengkakan

Sklera : tidak ikterik

7. Thoraks

Keluhan : tidak ada keluhan (pasien tidak sadar)

3. Telinga

Inspeksi : simetris, tampak penggunaan otot bantu

pernapasan

Fungsi Pendengaran : simetris tidak ada lesi, tidak ada

seruman, fungsi pendengaran menurun.

Palpasi : tidak fraktur, pergerakan dada kanan dan kiri

sama

Keluhan : tidak ada keluhan (pasien tidak sadar)

Perkusi paru : sonor

4. Hidung dan sinus

Perkus jantung : pekak

Inspeksi : terpasang selang NGT, tidak ada lendir atau

darah, terpasang O2 nasal kanul 3 lpm,

Auskultasi paru : tidak ada suara tambahan, nafas

vesikuler

Pembengkakan : tidak ada

Auskultasi jantung : S1 dan S2 reguler

Pendarahan : tidak ada

Gambaran EKG : sinus rytem,

Keluhan : tidak ada keluhan (pasien tidak sadar)

JVP : tidak ada peningkatan

8. Sirkulasi
Frekuensi nadi : 79 x/menit
SpO2 : 90 %
TD : 239/94 mmHg
Suhu : 36.5 C
suhu ekstremitas : hangat
Sianosis : tidak ada
Pucat : tidak
Turgor kulit : tidak elastis
9. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi
Auskultasi : bising usus 10 x/menit
Palpasi : tidak ada asites
Perkusi : tympani
Jenis diet : susu
Pengeluaran NGT : saat di residu warna
bening, saat ditarik masih ringan

Frekuensi BAB : pasien belum BAB

Konsistensi feses : Keluhan makan dan BAB : Frekuensi BAK : Volume urine : 1000 ml, penggunaan
kateter : iya
Hematuri : tidak
Keluhan BAK : 10. Ekstremitas
Inspeksi : terpasang infus pada tangan kiri
dan tensi tangan kanan
Kekakuan : tidak ada, lateralisasi sebelah
kanan dan kiri
Kejang : tidak

3. Kebutuhan fisiologis
a.

Pola nutrisi dan metabolisme

-. Nutrisi dan cairan

Sebelum sakit : keluarga pasien
mengatakan saat dirumah asien makan 3 x
sehari dengan nasi, sayur, lauk. Minum : 56 gelas/hari

- Pola eliminasi
Sebelum sakit : keluarga pasien
mengatakan BAB 1 x sehari

Saat sakit : pasien terpasang NGT, dengan

diet susu, pasien terpasang infus

Saat sakit : pasien belum BAB, urine jernih

1000 cc pada pukul 13.00, terpasang
kateter

A : BB : 50 Kg, TB : 158 cm, IMT : 20,8

- Pola istiratah tidur

B : Hb : 11.6 gr%, Leukosit : 16.800

Sebelum sakit : keluarga pasien

mengatakan tidur 5-6 jam per hari

C : konjungtiva anemis, mukosa bibir

lembab, turgor jelek (tidak elastis)
D : terpasang NGT dengan diet susu
Cairan :
RL + Resfar 20 tpm

Saat sakit : pasien terbaring lemas (bed

rest), tidak ada keluhan (penurunan
kesadaran)

e. Pemeriksaan penunjang
Tanggal 10 desember 2016
1. Pemeriksaan laboratorium
Hematologi : wanita
Kadar Hb : 11.6 gr%
Leukosit : 16.800 sel/mm3

2. Pemeriksaan rontgen
GDS : 240
EKG : Normal sinus Rythm
T wave changes in anterolateral leads
-

Vent rate : 68 bpm

PR interval : 133 ms

QRS duration 78 ms

Eritrosit : 4.11 juta/mm3

QT/QTc : 518/550 ms

M.C.V : 86.0 f

PP/RR interval : 876/886 ms

P/R/T axis : 24/25/117

Trombosit : 226.000 sel/mm3

Hematokrit : 35.2 %

M.C.H : 28.3 pg
M.C.H.C : 33.1 gr/dl
Ureum : 21.9 mg/dl
Kreatinin : 1.0 mg/dl

f. Therapi
Tanggal 11 desember 2016
- Injeksi
1. Cepraz 2x1 gr
2. Cipazol 2x1 amp
3. Ondansentron 3x1 amp
4. Lapibal 3x1 amp
5. Citicolin 2x1 gr
6. Piracetan 4x3 gr
7. As.tranexamat 3x1 amp
8. Dexametason 3x1 amp
9. Resfar 1x1 fial
10.Humolog 6.0.6 unit
11.Herbreser syring pump 5 mikro
sesuai TD

Oral

1.

Amlodiphin 1x10 mg

2.

Paracetamol 3x500 mg

3.

Diltiazem 1x50 mg

N
O

TGL/JA
M

DATA FOKUS

ETIOLOGI

MASALAH

11 Des
16
10.30

Ds: Do: - tingkat kesadaran coma GCS 3;

E: 1 M: 1 V: 1
- Kelemahan anggota gerak kanan
dan kiri
- TTV : TD : 239/94 mmHg
HR : 79 x/menit
RR : 30 x/menit
SPO2 : 90 %
Suhu : 36.5 C

Gangguan aliran Ketidakefekti

darah ke otak
fan perfusi
terhambat
jaringan
serebral

11 Des
16
10.30

Ds : Do : - dispnea
- Tidak ada batuk RR : 30 x/menit
- Terdapat bunyi gurgling seperti
kumur-kumur
- Frekuensi napas tekipnea
- Keluar cairan dari mulut warna
kuning
- Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm

Penurunan
kesadaran

Ketidakefekti
fan bersihan
jalan napas

11 Des
16
10.30

Ds : Do : - pasien tidak mampu melakukan

perawatan diri (ADLs) karena bed rest
- Penurunan kesadaran
- Mulut dan gigi pasien kotor, bau

Penurunan
kesadaran

Defisi
perawatan
diri

TTD

III. RENCANA KEPERAWATAN

TGL/JAM

DP

Tujuan dan kriteria

hasil

Intervensi

11 Des
16
11.30

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral teratasi dengan
kriteria hasil :
a. Tingkat kesadaran somnolent
b. Kelemahan anggota gerak
berkurang
c. TTV dalam keadaan normal (140170 mmHg)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan bersihan jalan napas
menjadi efektif dengan kriteria hasil :
a. Pasien tidak sesak
b. Tidak ada batuk
c. RR normal (18-24)
d. Tidak ada suara napas tambahan
e. Frekuensi nafas normal

1.
2.
3.

11 Des
16
11.30

7.

4.
5.
6.
7.

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan defisit perawatan diri
dapat teratasi dengan kriteria hasil :
a. Pasien dapat melakukan ADLs
yaitu menggerakkan anggota
gerak
b. Pasie terbebas dari bau mulut
dan bau badan

Monitor TTV
Monitor tingkat kesadaran
Observasi adana mual muntah
Memberikan terapi O2
Memposisikan pasien senyaman mungkin
Ajarkan keluarga pasien cara melatih
pergerakan anggota gerak
Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian
terapi
Monitor TTV
Monitor status oksigen pasien
Observasi adanya hipoventilasi atau
hiperventilasi
Berikan terapi O2
Posisikan pasien untuk memasimalkan ventilasi
dengan posisi semi fowler
Ajarkan keluarga cara melakukan/memberikan
O2
Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian
terapi

1. Monitor kemampuan pasien

menggerakkan anggota gerak
2. Memberikan hygiene pada pasien berupa
(kebersihan, oral hygiene, makan melalui
sonde)
3. Melakukan perawatan mandi setiap pagi
dan sore hari
4. Ajarkan keluarga untuk merawat,

TTD

IV. IMPLEMENTASI
TGL/JAM

DP

Implementasi

Respon

12 des 16
08.00

1.

Memonitor TTV

08.20
08.25

2.

Memonitor tingkat kesadaran

10.00

3.

mengobservasi adanya mual dan muntah

4.

Memberikan terapi O2

5.

Mengkolaborasikan dengan dokter tentang

pemberian terapi

S:O : TTV : TD : 179/91mmHg

HR : 93 x/menit
RR : 26 x/menit
SPO2 : 100 %
Suhu : 36.5 C
S:O : kesadaran soporocoma GCS : 5
E : 2, M : 2, V : 1
S:O : tidak ada mual muntah
S:O : diberikan terapi O2 nasal kanul 3 lpm
S:O : diberikan terapi injeksi Dexametason 3x1
amp, herbreser syring pump

1.

Memonitor TTV

11.15

2.

Memberikan terapi O2

11.35

3.

Memposisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi dengan posisi semi fowler

1.

Memonitor kemampuan pasien menggerakkan

anggota gerak

2.

Memberikan hygiene pada pasien (oral hygiene)

3.

Melakukan perawatan mandi pada pagi dan sore

hari

4.

Ajarkan keluarga untk merawat, memandikan dan

08.15

11.00

13.00

16.00
16.10
17.00

S:O : TTV : TD : 179/91mmHg

HR : 93 x/menit
RR : 26 x/menit
SPO2 : 100 %
Suhu : 36.5 C
S:O : diberikan terapi O2 nasal kanul 3 lpm
S:O : pasien diposisikan semifowler
S:O : pasien tidak mampu menggerakkan
anggota geraknya.
S:O : mulut pasien bersih
S:O : tubuh pasien bersih dan wangi, pakaian
sudah terganti
S : keluarga pasien mampu dan paham
O : keluarga tampak paham

TTD

TGL/JAM

DP

IMPLEMENTASI

RESPON

13 Des 16
08.00

1.

Memonitor TTV

08.15

2.

Memonitor tingkat kesadaran

08.20

3.

mengobservasi adanya mual dan muntah

08.25

4.

Memberikan terapi O2

10.00

5.

Mengkolaborasikan dengan dokter tentang

pemberian terapi

S:O : TTV : TD : 169/75mmHg

HR : 85 x/menit
RR : 23 x/menit
SPO2 : 100 %
Suhu : 37 C
S:O : kesadaran soporocoma GCS : 8
E : 3, M : 4, V : 1
S:O : tidak ada mual muntah
S:O : diberikan terapi O2 nasal kanul 3 lpm
S:O : diberikan terapi injeksi Dexametason 3x1 amp,
herbreser syring pump dan obat oral (paracetamol,
amlodiphin dan diltiazem)

1.

Memonitor TTV

11.15

2.

Memberikan terapi O2

11.35

3.

Mengobservasi adanya haluaran urine

11.50

4.

Memposisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi dengan posisi semi fowler

1.

Memonitor kemampuan pasien menggerakkan

anggota gerak
Memberikan hygiene pada pasien (oral
hygiene)

11.00

14.00
16.00

2.

16.20
3.
16.45

Melakukan perawatan mandi pada pagi dan

sore hari

S:O : TTV : TD : 169/75mmHg

HR : 85 x/menit
RR : 23 x/menit
SPO2 : 100 %
Suhu : 37 C
S:O : diberikan terapi O2 nasal kanul 3 lpm
S:O : keluar cairan dari mulut
S:O : pasien diposisikan semifowler
S:O : anggota gerak belum bisa digerakkan
S:O : mulut pasien bersih
S:O : tubuh pasien bersih dan wangi, pakaian sudah
terganti, rambut tersisir rapi
S:O :pasien dialih baring tiap 2 jam sekali

TTD

IMPLEMENTASI
Tanggal/jam

DP

Implementasi

Respon

14
Desember
2016
Jam 08.00

1. Memonitor ttv

S:O : TD : 167/87 mmHg

HR : 82 x/menit
RR : 23 x/menit
S :36,2
SPO2 : 100 %
S:O : Kesadaran somnolent GCS :10
E:4 M:5V:1
S:O : Tidak ada mual muntah
S: O : Diberikan o2 nasal kanul 3lpm
S:O : Injeksi
- cepras 2x1 gr
- Cipatol 2x1 amp
- ondansentron 3x1 amp
- lapibal 3x1 amp
- citicolin 2x1 amp
- Dexametason 3x1 amp
Oral : amilodipin 1x10 mg
Parasetamol 3x50 mg
Diltiatem

2. Memonitor tingkat kesadaran

3. Observasi adanya mual muntah

4. Memberikan terapi O2
5. Kolaborasi dengan dokter tentang
pemberian terapi

TTD

Tanggal/jam

DP

11.00

11.15

Implementasi
1. Monitor ttv

2. Mengobservasi keluasan cairan

3. Memposisikan pasien

11.35
14.00

2. Monitor kemampuan pasien

menggerakkan anggota gerak
3. Memberikan hygyne pada pasien

16.00

Respon
S:O : TD : 167/87 mmHg
HR : 82x/menit
RR : 23x/menit
S : 36,2
SPO2 : 100%
S:O: Cairan berkurang
S:O : Pasien di posisisn semi
fowler
s :O : anggota gerak belum bisa
digerakkan
S :O :mulut dan tubuh pasien
bersih

TTD

Tanggal/jam

DP

16.15

16.55

Implementasi

3. Melakukan perawatan mandi pada

pagi sore

4. Melakukan alih baring agar tidak

terjadi luka dekubitus

Respon

S:O : tubuh pasien bersih

Pakaian sy=udah diganti
Rambut tersisir rapi
S:O : pasien dialih baring
tiap 2 jam sekali
Tidak ada luka dekubitus

TTD

Tangga / Jam

DP

12 Des 2016
10.30

EVALUASI
S:O : kesadaran soporkoma GCS :5 E:2 M: 2 V:1
TTV : TD : 179/91 mmHg
N : 93 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 36,5 C
SPO2 : 100%
Kelemahan anggota gerak kanan dan kiri
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. memonitor TTV
2. memonitor tingkat kesadaran
3. Mengpbservasi mual muntah

TTD

Tangga / Jam

DP
2

12.00

EVALUASI
S:O : TTV : TD : 179/91 mmHg
N : 93 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 36,5 C
SPO2 : 100%
Pasien tampak sesak RR:22x/menit
Terpasang selang oksigen nasal kanul 2lpm
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. memonitor TTV
2. memposisikian pasien semi fowler

TTD

Tangga / Jam

DP

19.00

3.

EVALUASI
S:O:
Pasien belum bisa menggerakkan anggota
gerak
Mulut pasien bersih
Tubuh pasien bersih
Pakaian sudah diganti
Rambut tersisir rapi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. memonitor kemampuan menggerakkan
ekstermitas
2. melakukan perawatan diri ( mandi dan oral
hygyne )

TTD

Tangga / Jam

DP

13 Des 2016
10.30

EVALUASI
S:O : kesadaran sopor GCS :8 E:3 M: 4 V:1
TTV : TD : 169/75 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 23 x/menit
S : 37.0 C
SPO2 : 100%
Kelemahan anggota gerak kanan dan kiri
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. memonitor TTV
2. memonitor tingkat kesadaran

TTD

Tangga / Jam

DP
2

13.00

EVALUASI
S:O:
- sesak nafas berkurang
- RR:23x/menit
- Terpasang selang oksigen nasal kanul 3lpm
- Keluar cairan dari mulut
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. memonitor TTV
2. Mengobservasi haluan cairan mulut

TTD

Tangga / Jam

DP

18.00

3.

EVALUASI
S:O:
Pasien tampak bersih
Tubuh pasien bersih
Pakaian sudah diganti
Mulut dan tubuh bersih
Rambut tersisir rapi
Lakukan alih baring 2 jam sekali
Pasien belum bisa menggerakkan anggota
gerak
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. melakukan perawatan diri ( mandi dan oral
hygyne )
2. Melakukan alih baring

TTD

Tangga / Jam

DP

14 Des 2016
10.30

EVALUASI
S:O : kesadran sombnolent GCS :10 E:4 M: 5 V:1
TTV : TD : 167/87 mmHg
N : 82 x/menit
RR : 23 x/menit
S : 36.2 0 C
SPO2 : 100%
Kelemahan anggota gerak kanan dan kiri
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. memonitor TTV
2. memonitor tingkat kesadaran

TTD

Tangga / Jam

DP
2

13.00

EVALUASI
S:O:
- Pasien sudah tidak sesak nafas
RR:23x/menit
- Terpasang selang oksigen nasal kanul 3lpm
- Cairan sudah tidak keluar
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. memonitor TTV
2. memposisikan pasien

TTD

Tangga / Jam

DP

18.00

3.

EVALUASI
S:O:
Pasien tampak bersih
Tubuh pasien bersih
Pakaian sudah diganti
Mulut dan tubuh bersih
Rambut tersisir rapi
Lakukan alih baring 2 jam sekali
Pasien belum bisa menggerakkan anggota
gerak
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. melakukan perawatan diri ( mandi dan oral
hygyne )
2. Melakukan alih baring

TTD