Encephalitis Toxoplasmosis

PEMBIMBING
dr. Maula, SpS
Disusun Oleh:
Donatus Aprianto Tumedia
07120080031

Kepaniteraan Klinik Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Pelita
Harapan
Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I R.S. Sukanto
Periode 7 Januari 2013 8 Februari 2013

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. I. S.
Jenis Kelamin: Laki-laki
Usia: 49 Tahun
Agama : Islam
Status marital : Sudah menikah
Pekerjaan : Polisi
Alamat : Jalan Bungur No 1, Jakarta Timur
Tanggal masuk RS : 07 Januari 2013
Tanggal pemeriksaan:11 Januari 2013

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis
KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran sejak 3 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN

(-)

II. ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit POLRI tanggal 07
Januari 2013. Menurut keluarga pasien, 3 hari
SMRS pasien tidak sadarkan diri. Awalnya pasien
masih dapat beraktivitas seperti biasa namun saat
3 hari SMRS pasien hanya terbaring di tempat
tidur,saat dipanggil pasien hanya menyaut tapi
tidak melakukan apa- apa, keesokan harinya
pasien hanya terbaring ditempat tidur dan tidak
melakukan apa- apa, menurut keluarga pasien,
pasien merasa lemas pada tangan dan kaki
kirinya.

II. ANAMNESIS
1 hari SMRS saat akan dibangunkan,pasien tidak lagi
menyahut apabila dipanggil sehingga keluarga pasien
membawanya ke RS POLRI keesokan harinya. Istri pasien
mengaku
sebelum
tidak
sadarkan
diri
pasien
mengeluhkan demam dan sakit kepala. Menurut istri
pasien, demam yang dirasakan pasien sudah sejak 1
minggu yang lalu dan hilang timbul dan hanya minum
obat penurun panas yang dibeli di warung sedangkan
sakit kepala pasien sudah dirasakan sejak kurang lebih 2
bulan dan dirasakan hilang timbul,nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk- tusuk. Selain itu pasien juga mengeluhkan
diare sejak 2 bulan yang lalu, saat itu pasien sudah
pernah berobat tapi diarenya tidak sembuh.

II. ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Istri pasien mengaku, pasien pernah dirawat di RS POLRI
1 bulan SMRS, pasien dirawat dengan keluhan pusing
dan terasa lemah pada tangan dan kaki kiri
pasien.Menurut istri pasien, keluhan pusing pasien
disertai dengan sakit kepala ringan tanpa disertai mual
dan muntah.Menurut istri pasien,pusing yang dirasakan
seperti berputar, namun hanya sementara saja dan
hilang timbul, pusing mulai timbul 1 minggu sebelum
dirawat dirumah sakit namun sakit kepala pasien sudah
dirasakan sejak 2 bulan sebelum dirawat. Sakit kepala
yang dirasakan hilang timbul dan makin parah sehari
sebelum dirawat di rumah sakit

 Pasien merasakan lemah pada tangan dan kaki

kiri pasien sejak 2 bulan sebelum dirawat
dirumah sakit pertama kali. Kelemahan dirasakan
perlahan- lahan dan makin lama makin
memburuk, kelemahan ini dirasakan saat ingin
mandi, pasien merasa sulit untuk mengangkat
gayung dan agak sulit untuk berjalan.Saat
dirawat selama 1 minggu pasien ingin pulang
paksa dengan alasan tidak diberikan pengobatan
saat berada di bangsal tersebut dan gejala yang
dirasakan pasien sudah mulai menghilang.

 Saat dirumah,pasien merasa sudah bisa jalan

pelan- pelan karena menurut istri pasien, pasien
minum obat- obatan tradisional yang diberikan
dikampungnya,obat- obatan tersebut diberikan
selama kurang lebih 2 minggu. Menurut istri
pasien, pasien memiliki riwayat kejang 2x
sebelum pasien dirawat di Rumah Sakit POLRI
untuk yang pertama kalinya.
Menurut keluarga pasien, Pasien memiliki
riwayat penyakit kencing manis, saat ditanyakan
sejak kapan, pasien tidak mengetahuinya.

II. ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga pasien tidak pernah mengalami kejadian
serupa. Keluarga pasien menyangkal memiliki
riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi,
diabetes, kolesterol, keganasan, asma.
RIWAYAT KEBIASAAN
Menurut keluarga pasien, Pasien sudah terbiasa
merokok dan tidak mengetahui berapa banyak
bungkus yang dihabiskan.Istri pasien juga mengaku
tidak pernah melihat pasien mengkonsumsi obatobatan dan minum- minuman alkohol.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan pada hari Jumat, 11
Januari 2013
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran :GCS 3 (E1V1M1)
Tanda tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
RR : 39 x/menit
Nadi : 95 x/menit
Suhu : 39 C

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status generalis
Kepala : Normocephal, tidak terdapat jejas, distribusi rambut
merata.
Mata : Sklera ikterik -/- , Konjungtiva anemik -/- , Pupil bulat
isokor 2mm/2mm
Hidung : Tidak dapat dinilai
Mulut : Tidak dapat dinilai
Telinga : Aurikula normal, serumen -/-, hiperemis -/ Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB
Thorax : COR Bunyi jantung I-II regular, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo Suara nafas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/ Abdomen : Datar, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defense
muscular (-),
hepar dan spleen tidak teraba, bising usus
normal
Ekstrimitas : Akral hangat, tidak terdapat edema di keempat
ekstremitas

III. PEMERIKSAAN FISIK

B. Status Neurologis
Pemeriksaan Rangsang Meningeal
- Kaku kuduk : (-) - Brudzinski I : (-)
- Lasegue : (-) - Brudzinski II: (-)
- Kernig : (-)
Pemeriksaan Saraf Kranialis
N. I (Nervus Olfaktorius)
Tidak dapat dinilai

N. II (Nervus Optikus)
Penglihatan lapang pandang pasien sulit dinilai.
OD : Pupil bulat 2 mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung
(-)
OS : Pupil bulat 2 mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung
(-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

N. III (Nervus Okulomotorius)
Tidak dapat dinilai
N. IV (Nervus Troklearis)
OD : Tidak dapat dinilai
OS : Tidak dapat dinilai
N. V (Nervus Trigeminus)
I. Sensorik:
N V1 Ophtalmic branch
Refleks kornea (+)
N V2 Maxillary branch: Tidak dapat dinilai
N V3 Mandibulla branch: Tidak dapat dinilai
II. Motorik:
- Tidak dapat dinilai

III. PEMERIKSAAN FISIK

N. VI (Nervus Abdusen)
OD : Tidak dapat dinilai
OS : Tidak dapat dinilai
N. VII (Nervus Fasialis)
Sensorik : Tidak dapat dinilai
Motorik : Tidak dapat dinilai
- Mengangkat alis
- Mengernyitkan alis
- Memejamkan mata
- Menggembungkan pipi
- Meringis

III. PEMERIKSAAN FISIK

N. VIII (Nervus Vestibulokoklearis)
Pendengaran :
Gesekan jari : Sulit dinilai
Rinne, Weber : tidak dilakukan
Keseimbangan : Tidak dapat dinilai

N. IX (Nervus Glosofaringeus)
I. Sensorik : Pengecapan 1/3 posterior lidah sulit dinilai
II. Motorik : Refleks menelan Sulit dinilai

N. X (Nervus Vagus)
- Refleks muntah: Tidak dapat dinilai
- Arkus faring : Tidak dapat dinilai
- Letak uvula : Tidak dapat dinilai

III. PEMERIKSAAN FISIK

N. XI ( Nervus Aksesorius)
- Mengangkat bahu : tidak dapat dilakukan.
- Memalingkan kepala : tidak dapat dilakukan.
N. XII (Nervus Hipoglosus) : Tidak dapat dinilai
- Deviasi lidah
* Dalam keadaan istirahat
* Saat lidah menjulur
- Atrofi lidah
- Artikulasi

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kekuatan otot : Lateralisasi ke kiri
Tonus Otot
D

Normotonus

Hipotonus

Normotonus

Hipotonus

Trofi
D
Atrofi

S
Atrofi

Atrofi

Atrofi

III. PEMERIKSAAN FISIK

Refleks Fisiologis :
Biceps : +2/+2 Patella: +2/+2
Triceps : +2/+2 Achilles : +2/+2
Refleks Patologis :
Hoffman Tromnner : -/- Schaefer: -/Oppenheim : -/- Chaddock : -/Gordon : -/- Babinski : -/+
Klonus :
Patella (-)
Achilles (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Sistem Saraf Otonom
BAB : TAK
BAK : Pasien menggunakan kateter, produksi urin
100cc, warna kuning
Berkeringat : Tidak dapat dinilai

Pemeriksaan Fungsi Luhur

Memori : Tidak dapat dinilai
Kognitif : Tidak dapat dinilai
Bahasa : Tidak dapat dinilai
Visuospasial : Tidak dapat dinilai

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium: 08 Januari 2013

Pemeriksaan tanggal
11/01/13

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto CT scan

V. Diagnosis
Diagnosis Klinis: Penurunan
kesadaran, hemiparesis sinistra
Diagnosis Topis : Hemisfer dextra
Diagnosis Etiologis : Encephalitis et
causa Toxoplasma Gondii

VI. Pemeriksaan anjuran

Pemeriksaan serologi: anti-T.gondii
IgG dan IgM

VIII. Penatalaksanaan

Medikamentosa :
Injeksi Citicholin 2x 1 gr
Injeksi Ceftriaxone 1x 2 gr
Injeksi Ciprofloxacin
Injeksi Nexa 4 x 500 mg
Injeksi Omeprazole 2 x 1
Clindamycin 4 x 600
Hp pro 3 x 2
Bio curliv 3 x 1
Propepsa 4 x 2

IX. PROGNOSIS
PROGNOSIS
Quo ad vitam
: Dubia ad
malam
Quo ad functionam : Dubia ad
malam
Quo ad sanactionam: Dubia ad
malam

Tinjauan Pustaka
Toxoplasmosis
Penyakit infeksi oleh parasit yang
disebabkan oleh Toxoplasma gondii yang
dapat menimbulkan radang pada kulit,
kelenjar getah bening, jantung, paru,
,mata, otak, dan selaput otak.
Acquired Immune Deficiency Syndrome
(AIDS) merupakan kumpulan gejala
penyakit yang disebabkan oleh Human
Immunodeficiency Virus (HIV).

3.2 Epidemiologi
Ensefalitis toksoplasma, merupakan
penyebab tersering lesi otak fokal
infeksi oportunistik tersering pada
pasien AIDS. Di Amerika angka
kejadiannya mencapai 30%-50%,
sedangkan di Eropa mencapai 50% 70%. Berdasarkan penelitian di
bagian neuroinfeksi RSUPNCM angka
kejadian 31%.

 Pada AIDS komponen yang diserang

adalah limfosit T helper yang
memiliki reseptor CD4 di
permukaannya.
Fungsi penting limfosit T helper:
menghasilkan zat kimia yang
berperan sebagai perangsang
pertumbuhan dan pembentukan selsel lain dalam sistem imun dan
pembentukan antibodi.

Infeksi oportunistik
infeksi yang timbul akibat penurunan
kekebalan tubuh.
infeksi ini dapat timbul karena
mikroba ( bakteri, jamur, virus) yang
berasal dari luar tubuh, maupun
yang sudah ada dalam tubuh
manusia namun dalam keadaaan
normal terkendali oleh kekebalan
tubuh.

TOXOPLASMOSIS

Toxoplasma gondii merupakan

parasit intraseluler yang
menyebabkan infeksi asimtomatik
pada 80 % manusia sehat, tetapi
menjadi berbahaya pada ODHA.
Toxoplasmosis pada ODHA terbanyak
disebabkan oleh reaktivasi infeksi
laten.

Pada manusia infeksi toxoplasmosis

gondii melalui makanan dapat terjadi
melalui dua mekanisme :
makanan yang tercemar ookista
yang berasal dari tinja kucing
melalui daging yang mengandung
kista jaringan akibat kurang matang
dimasak.

Life cycle of Toxoplasma gondii. The cat is the definitive host in which the sexual phase of the
cycle is completed. Oocysts shed in cat feces can infect a wide range of animals, including birds,
rodents, grazing domestic animals, and humans. The bradyzoites found in the muscle of food
animals may infect humans who eat insufficiently cooked meat products, particularly lamb and
pork. Although human disease can take many forms, congenital infection and encephalitis from
reactivation of latent infection in the brains of immunosuppressed persons are the most important
manifestations. CNS, central nervous system. (Courtesy of Dominique Buzoni-Gatel, Institut
Pasteur, Paris; with permission.)

 Ensefalitis toksoplasma (ET)

merupakan manifestasi utama
toksoplasmosis pada ODHA.
Bila tidak medapat terapi profilaksis,
ODHA dengan serologi toksoplasma
positif mempunyai kemungkinan 3050 % untuk menderita ensefalitis
toksoplasmosis.

Patofisiologi
HIV Limfosit T4(memiliki reseptor
CD4)Perlengketan dengan permukaan
reseptor CD4 Peningkatan Apoptosis
Dapat menyerang sistem kekebalan tubuh dan
sistem saraf Infeksi oportunistik
Deplesi sel T CD4 Gagal produksi IL-2, IL-12,
dan IFN-gamma, kegagalan aktivitas Limfosit T
sitokin Menurunkan CD154 Toxoplasmosis
HIV CD4 T sel < 100/mL Encephalitis
toxoplasmosis

Gejala klinis
Demam, sakit kepala, defisit
neurologik fokal dan penurunan
kesadaran merupakan manifestasi
klinis utama dari ensefalitis
toksoplasma.
Hemiparesis merupakan deficit fokal
yang paling sering dijumpai 40-50
% kasus
Kejang sebagai gejala utama
dijumpai pada 15-30 % kasus.

Diagnosis
Diagnosis presumtif ensefalitis toxoplasmosis
berdasarkan gejala klinis neurologi yang progresif
pada ODHA dengan nilai CD4 < 200 sel/l
Pemeriksaan CT scan
Pada CT scan ditunjukkan adanya fokal edema
dengan bercak-bercak hiperdens multiple disertai
dan biasanya ditemukan lesi berbentuk cincin atau
penyengatan homogen dan disertai edema
vasogenik pada jaringan sekitarnya. Ensefalitis
toksoplasma jarang muncul dengan lesi tunggal
atau tanpa lesi.

Pemeriksaan serologi
Tes serologi yang digunakan umumnya untuk
mendeteksi keberadaan anti-T gondii IgG dan IgM
Deteksi juga dapat dilakukan dengan indirect
fluorescent antibody (IFA), aglutinasi, atau enzyme
linked immunosorbent assay (ELISA)
Pada ensefalitis toksoplasma biasanya dijumpai IgG
yang positif, sedangkan IgM negatif
Antara 97% dan 100% dari pasien terinfeksi HIV
dengan ensefalitis toksoplasma memiliki antibodi IgG
anti-T gondii.
Titer IgG mencapai puncak dalam 1-2 bulan setelah
terinfeksi kemudian bertahan seumur hidup

 Antara 97% dan 100% dari pasien

terinfeksi HIV dengan ensefalitis
toksoplasma memiliki antibodi IgG
anti-T gondii.
IgG titer puncak dalam 1-2 bulan
setelah infeksi

Penatalaksanaan
Standar terapi ensefalitis toksoplasma
kombinasi pirimetamin dan sulfadiazine.
Keduanya bersifat aktif terhadap bentuk
takizoit yang menyebabkan kelainan
patologik pada ensefalitis toksoplasma,
namun tidak aktif terhadap bentuk kista
jaringan.
Karena itu untuk mencegah kekambuhan,
setelah terapi fase akut selesai, harus
dilanjutkan dengan terapi rumatan jangka
panjang.
Asam folinat (leukoforin), harus

Rekomendasi terapi ensefalitis toxoplasma pada ODHA

Fase akut (3-6minggu)
Pilihan pertama

Rumatan(profilaksis sekunder)

Pirimetamin oral 200 mg hari pertama, Pirimetamin oral 25-50 mg/hari +

selanjutnya 50-75 mg/hari + leukovarin oral leukovarin oral 10-20 mg/hari +
10-20 mg/hari + sulfadiazine oral 1000- sulfadiazine oral 500-1000 mg/hari
1500 mg/hari

Pilihan kedua

Pirimetamin + leukovarin (dosis diatas) + Pirimetamin + leukovarin (dosis

klindamisin oral atau i.v 4 x 600 mg

diatas) + klindamisin oral 4x 300450 mg

Piliha ketiga

Pirimetamin + leukovarin (dosis di atas) + Pirimetamin + leukovorin (dosis di

salah satu : atovaquone oral 2 x 1500 mg, atas) + salah satu antibiotic tersebut
azitromisin

oral

1x900-1200mg, dosis sama

klaritromisin oral 2x 500 mg, dapson oral 1x

100 mg, minosiklin oral 2 x 150-200 mg

 Terapi dapat dihentikan bila terjadi

perbaikan system imun yaitu bila
nilai CD4 > 200 sel/l selama lebih
dari 6 bulan.
Terapi profilaksis diberikan kembali
jika CD4 turun < 200 sel/l.

 Bila CD4 < 100 sel/l:

profilaksis dengan trimetoprimsulfametoksazole (960 mg) 1x1 tab
namun bila pasien alergi :
Dapson oral + pirimetamin
Dapson oral +pirimetamin +
leukovorin
Atovaquone oral +pirimatamin
+leukovorin

TERIMA KASIH