Kartu I

Kalau G ndones
otong R ia Se
oyong,
Tertolo
ng
MANFAAT PELAYANAN
KESEHATAN
BPJS KESEHATAN

REGULASI
TERKAIT
PELAYANAN
KESEHATAN
DI ERA JKN

BEBERAPA REGULASI YANG MENJADI DASAR

PELAKSANAAN PROGRAM JKN:
UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
UU No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Perpres No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
Perpres No. 111 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden
Nomor 12 Tahun 2013
Permenkes No 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada
Jaminan Kesehatan Nasional
Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan
Jaminan Kesehatan
3

Lanjutan...

Peserta Harus terdaftar di Faskes

Tingkat Pertama, yaitu Puskesmas
atau Dokter Keluarga

Alur Pelayanan
Kesehatan

Peserta

Faskes Primer

Rujuk / Rujuk
Balik

Emergency

Rumah Sakit

Kapitasi
Klaim
BPJS
Branch Office

PERMENKES No. 28 Tahun

2014

SISTEM PEMBAYARAN
FASKES
PERMENKES No. 59 Tahun 2014
Tentang Tarif Pelayanan kesehatan

Pasal 1

Tarif Indonesian - Case Based Groups yang

selanjutnya disebut Tarif INA-CBGs adalah besaran
pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket

layanan

yang didasarkan kepada pengelompokan

diagnosis penyakit dan prosedur.

Meliputi seluruh pelayanan:

konsultasi dokter, akomodasi,
tindakan, pemeriksaan penunjang,
alat kesehatan, obat, darah dan
pelayanan lain yang termasuk dalam
paket INA CBGs
6

PMK No.
28 Th
2014

Fasilitas kesehatan tidak

diperbolehkan meminta iur biaya

kepada peserta selama
mendapatkan manfaat pelayanan
kesehatan sesuai dengan haknya.

Permenkes 71 Tahun
2013
Pasal 24
(1) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan
medis habis pakai pada Fasilitas Kesehatan rujukan
tingkat lanjutan merupakan salah satu komponen
yang dibayarkan dalam paket Indonesian Case Based
Groups (INA-CBGs).
(2) Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi
medis pada faskes rujukan tingkat lanjutan tidak
tercantum dalam Formularium Nasional, dapat
digunakan obat lain berdasarkan persetujuan Komite
Medik dan kepala/direktur rumah sakit.

www.bpjs-kesehatan.go.id
8

Permenkes 71 Tahun
(1) Pelayanan
2013
Alat Kesehatan
sudah

termasuk

dalam paket
Indonesian
Case Based
Groups (INACBGs).
(2) Fasilitas
Kesehatan dan
jejaringnya

wajib

menyediakan Alat
Kesehatan yang
dibutuhkan oleh
Peserta sesuai
indikasi medis.

Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal

68
Pasal 68
(3) Fasilitas
(7) Alat
kesehatan
kesehatan yang
dan
(2) Pelayanan
sudah termasuk
jejaringnya
alat kesehatan
dalam paket INAwajib
di fasilitas
CBGs tidak dapat
menyediakan
kesehatan
ditagihkan
alat
rujukan tingkat
tersendiri
kesehatan
lanjutan sudah
kepada BPJS
yang
termasuk
Kesehatan dan
dibutuhkan
dalam paket
oleh Peserta
tidak dapat
INA-CBGs.
sesuai
dibebankan
indikasi
kepada Peserta.
medis.

www.bpjs-kesehatan.go.id
10

PMK No.
28 Th
2014

Larangan menarik iur biaya

untuk obat !
Penggunaan obat di luar Fornas
di FKRTL hanya dimungkinkan
setelah mendapat rekomendasi dari
Ketua Komite Farmasi dan Terapi
dengan persetujuan Komite Medik
atau Kepala/Direktur Rumah Sakit
yang biayanya sudah termasuk
dalam tarif INA CBGs dan

tidak boleh dibebankan

kepada peserta

PELAYANAN DI LUAR PAKET INACBGS

KONSULTASI AKOMODASI, ALKES,
OBAT, DLL

SISTEM
PEMBAYARAN

INA CBGS

TINDAKAN MEDIS (OPERASI DAN

NON OPERASI)
OBAT ANTIKANKER
7 ALAT BANTU KESEHATAN

DI LUAR PAKET
INACBGS

Permenkes No
59/2014 Pasal 24

OBAT KRONIS NON STABIL

PET SCAN
CAPD
AMBULANS
12

BPJS Center RS Tujuan Tidak perlu

membuatkan SEP baru

Kelengkapan Berkas Klaim Ambulan

Perdir No.1 Tahun 2015

Formulir pengajuan klaim

Kuitansi asli, bermaterai secukupnya
Salinan Surat Elijibilitas Peserta apabila perujuk adalah
FKRTL
Surat Rujukan yang menerangkan kondisi pasien.
Surat pernyataan penggunaan ambulance oleh
keluarga pasien.
Tandatangan dan cap dari faskes perujuk dan faskes
penerima rujukan.
Apabila pasien meninggal sebelum sampai ke faskes
tujuan maka melampirkan surat keterangankematian.

DENDA KETERLAMBATAN
PEMBAYARAN

16

Pepres No.19
Tahun 2016

Pasal 17A.1 Ayat 1:

Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran Iuran
Jaminan Kesehatan lebih dari 1 (satu) bulan sejak tanggal
10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara.
Pasal 17A.1 ayat 3:
Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif
kembali, Peserta wajib membayar denda kepada BPJS

Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap

yang diperolehnya.
Pasal 17A.1 ayat 4 :
Denda sebagaimana dimaksud pada ayat 3 sebesar 2,5%
(dua setengah persen) dari biaya pelayanan kesehatan
untuk setiap bulan tertunggak dengan ketentuan :
a. Jumlah bulan tertunggak maksimal 12 (dua belas)
bulan.
b. Besar denda paling tinggi Rp. 30.000.000 (tiga puluh

PESERTA PBPU & BP

DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN
IURAN
SIMULASI RAWAT JALAN TINGKAT
LANJUTAN (RJTL)
Peserta Hak Rawat Kelas
I dengan Premi
Rp 80.000,-

Telat membayar iuran 5

bulan sejak tgl 10 jatuh
tempo

a. Peserta membayar iuran

bulan tertunggak sebesar
Rp 80.000/bulan x 5 bulan
= Rp 400.000,- dan
b. Peserta membayar iuran
bulan berjalan Rp 80.000,-

Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk

Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari instansi yang berwenang.

Peserta menjalani
perawatan RJTL sesuai
prosedur

Kepesertaan non aktif

sementara, Penjaminan
Pelayanan diberhentikan
sementara

Dijamin BPJS Kesehatan

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan

pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.

DENDA PESERTA PBPU & BP

DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN
IURAN
SIMULASI RAWAT INAP
TINGKAT
LANJUTAN (RITL)

Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk

Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari instansi yang berwenang.

*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan

pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.

Mr. X telah menjadi peserta JKN-KIS BPJS

Kesehatan TMT 1 November 2015, dengan hak
kelas I dan besaran iuran Rp 80.000/bulan ke
BPJS Kesehatan. Mr. X telah menunggak iuran
selama 15 bulan (Juli 2015-September 2016).
Akan membayar tagihan iuran pada tanggal 9
Oktober 2016. Jumlah iuran yang harus
dibayar di Bulan Oktober 2016 adalah :
(Rp 80.000,- x 12 bulan) + Rp 80.000 (Tagihan
Iuran Bulan Oktober 2016) = Rp. 1.040.000
Catatan :
Pasal 17A. 1 Ayat 1 & 2 PerPres 19 Tahun 2016 :
Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran
Iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak
tanggal 10, penjaminan Peserta diberhentikan
sementara. Status kepesertaan aktif kembali
apabila Peserta:
a. Membayar iuran bulan tertunggak paling
banyak untuk waktu 12 (dua belas) bulan; dan
b. Membayar iuran pada bulan saat peserta ingin
mengakhiri
pemberhentian
sementara
jaminan.

Contoh Simulasi
II :

Pada tanggal 1 November Mr. X terkena Rawat

Inap di Rumah Sakit dengan total biaya yang
dikeluarkan Rp 450.000.000. Berapakah denda
yang harus dibayar oleh Mr.X?
Jawab :
Denda yang harus dibayar oleh Mr. X :
12 bulan x (2.5% x Rp 450.000.000) =
33.750.000

Rp

*Besar denda Mr. X lebih dari Rp 30.000.000,

Denda yang dibayarkan Rp 30.000.000
Catatan :
Pasal 17A. 1 Ayat 3-5 PerPres 19 Tahun 2016 :
Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan
aktif kembali, Peserta wajib membayar denda
kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan
kesehatan rawat inap yang diperolehnya. Denda
sebesar 2,5% dari biaya pelayanan kesehatan untuk
setiap bulan tertunggak dengan ketentuan:

a. Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12

20
bulan; dan
* Mr. X menunggak lebih dari 12 Bulan sehingga
b. sementara
Besar denda
paling tinggi
Rp
*)Ketentuan
penjaminan
membayar iuran hanya
terhitung pemberhentian
12 bulan +
30.000.000.
Peserta dan pengenaan denda
mulai berlaku pada
tagihan iuran bulan berjalan.

tanggal 1 Juli 2016.

KELAS RAWAT

Peningkatan Kelas
Perawatan

PERPRES NO 19
PERPRES NO 19
THN 2016
THN 2016
PASAL 24
PASAL 24

(1) Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi

dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan :
Mengikuti asuransi tambahan
Membayar selisih antara biaya yang dijamin BPJS Kesehatan dengan biaya
yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan

(2) Selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan

dengan biaya atas kelas yang lebih tinggi dari haknya
dapat dibayar oleh :
Peserta yang bersangkutan ;
Pemberi Kerja ; atau
Asuransi kesehatan tambahan

(3) Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dikeculikan bagi :
PBI Jaminan Kesehatan ; dan
Peserta yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah

(4) Pembayaran selisih oleh Pemberi Kerja sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) tidak termasuk untuk Peserta
yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah

Peningkatan Kelas
Perawatan

PMK
PMK
No. 28 Th
No. 28 Th
2014
2014

PMK
PMK
No. 28 Th
No. 28 Th
2014
2014

PMK
PMK
No. 28 Th
No. 28 Th
2014
2014

PMK
PMK
No. 28 Th
No. 28 Th
2014
2014

Rumah sakit harus memberikan

informasi mengenai biaya yang
harus dibayarkan akibat dengan
peningkatan kelas perawatan
Dalam hal peserta JKN (kecuali peserta PBI)
menginginkan kenaikan kelas perawatan atas
permintaan sendiri, peserta atau anggota
keluarga harus menandatangani surat
pernyataan tertulis dan selisih biaya menjadi
tanggung jawab peserta.