LAPORAN KASUS IGD II

Disusun oleh:
dr. Ibnu Ludi Nugroho

Pendamping:
dr. Desy A. Lenisty
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.
Usia : tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sanga sanga
ANAMNESIS
Keluhan Utama

Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 6 hari SMRS. Demam dirasakan sangat
tinggi pertama kalinya, kemudian sempat turun dan naik kembali, kemudian turun
lagi. Pasien sangat lemas, terlihat sering mengantuk, nafsu makan (-), muntah (+).
Muntah sehari >5 kali, pasien juga mengeluhkan sakit kepala. BAB cair (-), mimisan
(-), gusi berdarah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu & Keluarga

Keluhan serupa (-)

Asma (-), campak (-)
Alergi (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
Keadaan umum: Sakit berat
Kesadaran: Komposnentis
Vital Sign:
RR: 20x/i
HR: 96x/i kuat angkat
Temp: 37,3oC
TD: 100/80 mmHg
BB: 14,3 kg
TB: 138 cm
Status Lokalis THT
Pemeriksaan telinga
Kanan Kiri

Bentuk telinga luar Normal Normal

Daun telinga Normotia, nyeri tarik (-), nyeri Normotia, nyeri tarik (-), nyeri tekan
tekan tragus (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-)
mastoid (-)

Retroaurikular Sikatriks(-), fistel (-) Sikatriks(-), fistel (-) Pembesaran KGB

(+)
Liang telinga Lapang Lapang

Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Sekret (+) (+)

Serumen (-) (-)

Membran timpani Utuh, hiperemis (-), reflex cahaya Utuh, hiperemis (-), reflex cahaya jam
jam 5, warna putih mengkilat 7, warna putih mengkilat
Pemeriksaan hidung
Kanan Kiri

Deformitas Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Dahi (-), pipi (-), depan telinga (-) Dahi (-), pipi (+), depan telinga (-)

Nyeri ketuk Dahi (-), pipi (-), depan telinga (-) Dahi (-), pipi (+), depan telinga (-)

Krepitasi (-) (-)

Rhinoskopi Anterior

Kanan Kiri

Vestibulum Sekret (-), krusta (-) Sekret (+), krusta (-)

Konka inferior Hipertrofi (-), hiperemis (-) Hipertrofi (+), hiperemis (+)

Konka media Sulit dinilai Sulit dinilai

Konka superior Sulit dinilai Sulit dinilai

Meatus nasi media Pus (-), polip (-) Pus (-), polip (-)

Kavum nasi Lapang Lapang

Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (+)

Sekret (+) (+)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Dasar hidung Normal Normal

Pemeriksaan Tenggorok
Arkus
Caries
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb : 12,8
Hct : 44,1%
Leu : 16.100
PLT : 244.000
Waters
Diagnosis
Sinusitis Maksilaris akut sinistra e.c. dentogen
Rhinotonsilofaringitis akut
TINDAKAN

IGD Ruangan
O2 nasal kanul 2 lpm IVFD RL 50 tetes makro

IVFD RL 300 cc dalam 10 menit Montoring TD dan nadi/ 1 jam

IVFD RL 20 cc/kgBB dalam 1 jam Cek darah rutin/6 jam

Observasi per 30 menit dalam 1 jam

Terima kasih