Penyusunan

Dokumen
Akreditasi FKTP
Padang, 29 September 2015
Dokumen
akreditasi?
prinsipnya

Kerjakan apa
Dokumen
yang tertulis

Tulis apa yang Rekam

dikerjakan Implementasi
Dokumen Akreditasi FKTP
Sumb Internal
er
Eksternal

Dokumen Induk (asli dan disahkan Kepala FKTP)

Jenis Dokumen Terkendali (didistribusikan ke unit sbg acuan pelaksanaan
pekerjaan, tercatat, berstempel TERKENDALI)
Dokumen Tidak Terkendali (didistribusikan ke luar utk keperluan
insidentil, tercatat, berstempel TIDAK TERKENDALI)

Dokumen Kedaluwarsa (sudah tidak berlaku, berstempel

KEDALUWARSA)
 Dokumen yang perlu disiapkan
(Puskesmas)
admen UKM UKP
Kebijakan Kepala Kebijakan Kepala Kebijakan Kepala
Puskesmas Puskesmas Puskesmas (pelayanan
Rencana 5 tahunan klinis)
Puskesmas
Pedoman
Manual Mutu Pedoman Pelayanan Klinis
Pedoman teknis terkait
SOP
Admen
SOP SOP
Rencana tahunan
PTP (RUK, RPK)
Kerangka AcuanKegiatan
Kerangka Acuan Kegiatan Kerangka acuan Kegiatan Yan Klinis dan PMKP

Dokumen UKM (Pedoman, Rencana Tahunan, KAK) disiapkan untuk masing-masing UKM yg dijalankan, baik
esensial maupun pengembangan
Dokumen yang perlu disiapkan
(Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
dokter/drg)
1. Rencana strategis/Rencana 5 tahunan
2. Rencana tahunan
3. Kebijakan Kepala FKTP
4. Pedoman/panduan mutu
5. SOP
6. Panduan teknis
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Dokumen yang perlu disiapkan
FKTP
Rekam Implementasi
Bukti pelaksanaan kegiatan/pelayanan

Dokumen pendukung lain

Berkas kepegawaian, sertifikat kalibrasi
dsb
 Kebijakan

Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SPO

Implementasi

Rekam implementasi
Kebijakan
Adalah peraturan/surat keputusan yang ditetapkan kepala FKTP yang
merupakan garis besar yg bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab/pelaksana
Disusun berdasar peraturan perundangan
Untuk menerapkan kebijakan perlu disusun Pedoman/Panduan dan SPO yang
merupakan pedoman dan tahapan langkah-langkah untuk melaksanakan
kebijakan

Format Kebijakan disesuaikan dengan Perda yang berlaku atau dapat disusun sesuai contoh
pembukaan
ditulis dalam huruf capital
Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala .
Nomor : sesuai system penomoran di FKTP
Judul : tentang .
Jabatan pembuat keputusan diakhiri dengan tanda koma

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS X

NOMOR 123/UKP/2015
TENTANG PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS X
KEPALA PUSKESMAS X,
 Menimban : a. bahwa pelayanan
g kefarmasian di Puskesmas

Konsideran merupakan salah satu tugas

Puskesmas;
b. bahwa pelayanan
kefarmasian yang
a. Menimbang berkualitas merupakan hak
Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran
pasien;
latar belakang dan alasan pembuatan kebijakan c. bahwa sehubungan dengan

butir a dan b tersebut di
Kata Menimbang rata pada margin kiri
atas perlu ditetapkan
Konsideran menimbang diawali penomoran
kebijakan pelayanan
huruf kecil (a., b., ) dan dimulai dengan kata
bahwa, diakhiri tanda baca (;) kefarmasian di Puskesmas;

b. Mengingat
Menginga : 1. Peraturan Menteri
Memuatperaturan perundangan yang t Kesehatan Nomor 30 Tahun
memerintahkan pembuatan kebijakan tsb
2014 tentang Standar
Kata Mengingat sejajar dengan Menimbang Pelayanan Kefarmasian di
Konsideran diurutkan sesuai hierarki tata Puskesmas;
perundangan dengan tahun yg lebih awal 2. Peraturan Menteri
disebut lebih dulu
Kesehatan Nomor 75 tahun
Diawali penomoran angka (1., 2., ) dan diakhiri 2014 tentang Pusat
tanda baca (;)
Kesehatan Masyarakat;
diktum
Diktum MEMUTUSKAN ditulis dengan huruf capital pada margin
tengah
Diktum Menetapkan pada margin kiri
Nama kebijakan sesuai dengan judul ditulis dengan huruf capital
diakhiri dengan tanda baca titik (.)

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
PELAYANAN
KEFARMASIAN DI PUSKESMAS X.
batang tubuh KESAT : Kebijakan pelayanan kefarmasian
U Puskesmas X sebagaimana tercantum
Memuat semua substansi kebijakan yang dalam lampiran merupakan bagian
dirumuskan dalam diktum-diktum, misal: yang tidak terpisahkan dari surat
Pada kebijakan yang berupa Keputusan: Kesatu : ; keputusan ini.
Kedua :

Pada kebijakan yang berupa Peraturan: Bab/pasal
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak
Materi kebijakan dapat pula dibuat sebagai tanggal ditetapkan dengan ketentuan
lampiran: apabila dikemudian hari terdapat
pada halaman pertama disebutkan nomor dan kekeliruan akan diadakan
judul kebijakan; perbaikan/perubahan sebagaimana
pada halaman terakhir ditandatangani kepala FKTP mestinya.

Kaki Ditetapkan di : X
Berisi tempat dan tanggal penetapan pada tanggal : 20 Januari 2015
Nama jabatan diakhiri tanda koma KEPALA PUSKESMAS X,
Tanda tangan pejabat dan nama lengkap
pejabat (tanpa gelar)
BUDI GUNAWAN
 Rencana Lima Tahunan Puskesmas
(Sejalan dengan Renstra Dinkes Kab/Kota)
Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun (Kepala Puskesmas, penanggung
jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis)
Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, penetapan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh
Puskesmas.
Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja dan melakukan analisis kinerja.
Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai target pada
tiap-tiap indikator kinerja.
Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas.
Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Perencanaan Tingkat
Puskesmas
FORMAT mengikuti Pedoman Pelaksanaan Manajemen
Puskesmas (Kemenkes, 2012): Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Untuk Puskesmas yang sudah BLUD, mengikuti persyaratan
BLUD:
Rencana Strategi Bisnis
Rencana Pencapaian SPM
Rencana Bisnis Anggaran
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Siklus Manajemen Puskesmas
Manual Mutu III. Tanggung Jawab Manajemen:
a. Komitmen manajemen
Kata Pengantar
b. Fokus pada sasaran/pasien
I. Pendahuluan (pelanggan)

a. Latar belakang c. Kebijakan mutu

b. Ruang Lingkup d. Perencanaan Sistem Manajemen

Mutu dan Pencapaian Sasaran
c. Tujuan Kinerja/Mutu
d. Landasan hukum dan acuan e. Tanggung jawab, wewenang dan
e. Istilah dan definisi komunikasi

.II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem f. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung

Penyelenggaraan Pelayanan: Jawab Manajemen Mutu

a. Persyaratan umum (standar yg g. Komunikasi internal

digunakan)
Manual Mutu
IV. Tinjauan Manajemen:
V. Manajemen Sumber Daya:
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
UKM
Perencanaan
Proses yang berhubungan dengan sasaran (penetapan, komunikasi)
Penyelenggaraan UKM
Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM (cara pemantauan sampai corrective and preventive action)

UKP
Perencanaan
Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Penyelenggaraan UKP
PMKP (pelaporan insiden analisis dan tindak lanjut, pemantauan corrective and preventive action)
Pedoman & Panduan
PEDOMAN PANDUAN
adalah: adalah :
Kumpulan ketentuan dasar Petunjuk dalam
yang memberi arah langkah-
melakukan kegiatan
langkah yang harus dilakukan.
Merupakan dasar untuk Panduan disusun
menentukan dan untuk 1 (satu)
melaksanakan kegiatan.
kegiatan
Mengatur beberapa hal

Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan
SOP.
Hal yang perlu diperhatikan:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
2. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal
setiap 2-3 tahun sekali.
3. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/
Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP
dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada
pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
Format Pedoman Pengorganisasian
Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan Harian, Bulanan, Tahunan
Format Pedoman Pelayanan Unit
Kerja BAB III STANDAR FASILITAS
Kata pengantar
Denah Ruang
Standar Fasilitas
BAB I PENDAHULUAN
Latar Belakang BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
Tujuan Pedoman Lingkup Kegiatan
Sasaran Pedoman Metode
Ruang Lingkup Pedoman Langkah Kegiatan
Batasan Operasional
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
BAB II STANDAR KETENAGAAN
KEGIATAN/PROGRAM
Kualifikasi Sumber Daya Manusia BAB VII KESELAMATAN KERJA
Distribusi Ketenagaan BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
Jadwal Kegiatan BAB IX PENUTUP
Kerangka Acuan
Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP.

Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai

dengan Standar Akreditasi, antara lain: tiap Kegiatan UKM,
Program orientasi SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan
Keselamatan Pasien, kegiatan pelatihan (antara lain pelatihan
petugas unit gawat darurat) dan sebagainya.
Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
 Prota
p
protokol

SO
klinis, Instru
Algoritma/ ksi
Clinical
Pathway Kerja

ISTILA
SOP

P
Prosed
H ur
- Tindak
SPO an

Prosedu
Jukla r
k/Juk penatal
aksanaa
nis n
SOP
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 035
tahun 2012).
Tujuan
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/ seragam dan aman,
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat
Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Puskesmas
Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
 SOP lebih dari satu
Kop/heading SOP
halaman?
Judul
No. Dokumen :

Logo Pemda No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :
Nama Puskesmas Nama Ka
Ttd Ka Puskesmas Puskesmas
NIP

Judul
No. Dokumen :
Nama Ka FKTP
LOGO FKTP No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman :

Nama FKTP Ttd Ka FKTP

Komponen SOP a) Pengertian: diisi definisi judul, dan penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau multi
persepsi.
1. Pengertian
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
2. Tujuan kunci: Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
3. Kebijakan .

4. Referensi c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar

dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
5. Prosedur/ Langkah- langkah
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas
6. Diagram Alir (jika
No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
dibutuhkan)
7. Unit terkait d) Referensi: berisi dokumen eksternal acuan penyusunan SOP
(bahan pustaka)
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
Catatan:
Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau sesuai contoh format SOP
Untuk puskesmas yang telah sertifikasi ISO dapat menggunakan format
yang sudah digunakan (Instruksi kerja)
Yang penting adalah konsistensi format di Puskesmas

SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut

atau oleh unit kerja tersebut.
SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
Evaluasi SOP
Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list:
Compliance rate (CR) = Ya x 100 %
Ya+Tidak

Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua

tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
Dokumen yang telah ditetapkan Kepala
FKTP tetap berlaku meski terjadi pergantian
kepala FKTP hingga dibutuhkan revisi atau
pembatalan
Prosedur
Pengendalian
dokumen
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Self assessment
2. Penyusunan Dokumen
a. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim
mutu/ tim akreditasi FKTP
b. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke tim mutu/ tim akreditasi,
c. Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan
dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen sebelum ditandatangani
oleh Kepala FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
4. Sosialisasi Dokumen
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan
Dokumen
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim
Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Tugas pengendali dokumen
Penomoran dokumen terpusat

Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal/Internal

Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali ke tiap unit

upaya/pelaksana dgn menggunakan tanda terima/ekspedisi

Menarik dokumen lama yg sudah tidak berlaku

Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan

membubuhkan stempel Kedaluwarsa
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a.Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani)
disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTP atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/ FKTP

b.Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,

dimana dokumen tersebut dipergunakan.
c. Di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.

d. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan
fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar
tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.

e.Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang mudah

dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ FKTP
dapat dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.

8. Revisi atau perubahan dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
terima kasih
Format rencana lima tahunan
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan

A. Keadaan Umum Puskesmas

B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
B. Penyusunan rencana
Penetapan tujuan dan sasaran
Penyusunan rencana
Penetapan strategi pelaksanaan
Penetapan kegiatan
Pengorganisasian
Perhitungan sumber daya yang diperlukan

C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

Penjadwalan
Pengalokasian sumber daya
Pelaksanaan kegiatan
Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
E. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan yang
meliputi antara lain:
Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja dan
kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Matriks RUK
N Upaya Kegiata Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Indikat Sumb
o Kesehatan n sumber daya or er
keberh pembi
asilan ayaan

Sasaran: jumlah populasi/area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan
Target: jumlah bagian dari sasaran yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas (berdasar
factor koreksi geografis, sumber daya, pencapaian tahun lalu)
Sumber pembiayaan dapat berasal dari pemerintah (APBD, APBN), swasta, masyarakat atau
pendapatan fungsional Puskesmas
Matriks RPK
N Upaya Kegiat Sasar Targ Volum Rincian loka tenag jadwal biaya
o Kesehatan an an et e pelaksan si a
kegiat an
an