LAPORAN JAGA BEDAH

SENIN 14 NOVEMBER 2016

FRAKTUR COSTA

Dokter Muda
Meliya, Melati
 Identitas
Pasien Masuk di Instalasi Gawat Darurat hari
sabtu, 12 September 2016, pukul 23.35

Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : TNI
Alamat : Jl. Rauda
No RM : 37.50.00
 KU:post kecelakaan lalu lintas
Mekanisme trauma:
Pasien masuk ke igd rujukan dari RS Pertamina
dengan post KLL 1 jam SMRS. Pasien jatuh
sendiri dari sepeda motor karena menabrak
lubang. Kecepatan 40 km/jam. Saat itu pasien
menggunakan helm dan stang sepeda motor
mengenai dada sebelah kiri. Pingsan (-), muntah
(-), kejang (-), kepala pusing (+). Dada sebelah
kiri terasa nyeri
 Primary Survey (IGD)
A (Airway) & Cervical Spine control :

Inspeksi : Pasien Bernafas Spontan (+),

Sumbatan Jalan Nafas (-), jejas trauma cervical
(-)
Palpasi : Deviasi Trakhea (-)
Auskultasi : Snoring (-), Gurgling (-), Crowing (-)
 Primary Survey
B (Breathing) & Ventilasi :
RR: 20x/i
Inspeksi : jejas (-), dinding thorax simetris

kanan dan kiri, gerakan dada yang tertinggal

(-), retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan & kiri
Auskultasi : Vesikular +/+
 Primary Survey
C (Circulation) & Kontrol Perdarahan :
TD: 110/90mmHg , HR: 80 x/i
Inspeksi : sianotik (-) , kulit ekstremitas tidak

pucat, perdarahan eksternal aktif (-)

Palpasi : Nadi cepat dan kecil (-)
 Primary Survey
D (Disability) & Nurologic Evaluation :
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E:4 V:5 M:6)
Inspeksi : Motorik

5 5
5 5
E (Exposure) & Kontrol Lingkungan :
T: 36,7 C
Secondary survey
A : Alergi disangkal, asma disangkal
M : Diberikan analgetik saat di RS Pertamina
P : demam (-),kejang (-) Operasi (-)
L : makan terakhir jam 18.00 WIB makan berat.
Minum 20.00 WIB
E : Pasien masuk ke igd rujukan dari RS Pertamina
dengan post KLL 1 jam SMRS. Pasien jatuh sendiri
dari sepeda motor karena menabrak lubang.
Kecepatan 40 km/jam. Saat itu pasien menggunakan
helm dan stang sepeda motor mengenai dada
sebelah kiri. Pingsan (-), muntah (-), kejang (-),
kepala pusing (+). Dada sebelah kiri terasa nyeri
 KU: post kecelakaan lalu lintas

RPS :

Pasien masuk ke igd rujukan dari RS Pertamina dengan

post KLL 1 jam SMRS. Pasien jatuh sendiri dari sepeda
motor karena menabrak lubang. Kecepatan 40 km/jam.
Saat itu pasien menggunakan helm dan stang sepeda
motor mengenai dada sebelah kiri. Pingsan (-), muntah
(-), kejang (-), kepala pusing (+). Dada sebelah kiri
terasa nyeri
 CA (-/-), SI (-/-)
Reflek pupil (+/+) Pupil
Isokor (+/+)

Thorax
Inspeksi: jejas (-), gerakan
dinding dada simetris
Perkusi : sonor
Palpasi : Nyeri tekan (+),
krepitasi (+) costae 4,5,6,7
thorax posterior, vokal
fremitus simetris
Auskultasi : Vesikuler
(+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen
Inspeksi: jejas trauma (-)
Auskultasi : Bising Usus
Ekstremitas (+),
Akral hangat, CRT <2, Perkusi : Timpani
Sensorik ekstremitas Palpasi : Nyeri tekan (-),
DBN Nyeri lepas (-), Defans
muscular (-)
Status lokalis regio Thorax
Look
Warna kulit tidak pucat
Tidak tampak adanya luka
Edema (-), deformitas (-)
Feel
Nyeri tekan (+), krepitasi (+)
Tampak adanya garis fraktur pada costae V, VI, VII
sinistra
Diagnosis Penatalaksan
aan

Trauma Tumpul O2 3l/i

Abdomen & IVFD RL 20 gtt/m
Thorax +
Inj. Cetorolac 30mg
Dislokasi humero
radial joint IV.
sinistra (elbow Inj. Cheftriaxone 1gr
joint) iv
Inj Rhanitidin 1 amp
iv
Konsul ke dr. SP.B,
Instruksi Rawat
transfudi PRC 3 Kolf