GANGGUAN MOOD PADA MYASTHENIA

GRAVIS

Laporan Kasus
Kamis, 1 Desember
2016

Presenter : Steviyani
Pembimbing : Prof.dr.Bahagia Loebis, Sp.KJ (K)
Moderator : dr.Freddy Subastian, Sp.KJ

1
 PENDAHULUAN
Myasthenia Gravis (MG) suatu
penyakit autoimun antibodi reseptor
acetylcholine menyerang membran
post sinaptik pada NMJ

MG gangguan mood & gangguan

cemas

2
 TUJUAN PENULISAN
untuk memahami simptom psikiatrik
berupa depresi yang dapat timbul
pada pasien myasthenia gravis

3
 DEFINISI

Penyakit autoimun kerusakan

transmisi neuromuskular yang berkaitan
dengan adanya antibodi yang
memperantarai kerusakan pada reseptor
nikotinik asetilkolin / Muscle - spesific
tyrosine kinase (MuSK) pada
postsinaptik neuromuscular junction

4
 EPIDEMIOLOGI
Insiden tahunan 10-20
kasus baru per 1 juta
penduduk
Prevalensi 150 -200 per 1 juta
populasi
>> usia 20-40 tahun & 60-70
tahun
: (3:2)
5
 KLASIFIKASI

Usia terjadinya onset

Ada atau tidaknya antibodi
anti-AChR
Tingkat keparahan
Etiologi

6
7
 GAMBARAN KLINIS

kelemahan yang bersifat fatique

melibatkan kelompok otot tertentu
kelemahan yang fluktuasi
Pasien dapat memiliki berbagai derajat
ptosis, diplopia, disatria, disfagia, dispneu,
kelemahan wajah, atau anggota tubuh yang
mengalami kelemahan

8
 DIAGNOSA

Tes Wartenberg
Ice-Pack test
Tes Edrophonium
Pemeriksaan Antibodi Anti-AChR
Pemeriksaan Antibodi Anti-MuSK
Pemeriksaan Elektrofisiologi (RNS & SFEMG)
CT-scan atau MRI thoraks

9
 PENATALAKSANAAN
Acetylcholinesterase Inhibitor
Terapi Imun Jangka pendek ( PE &
IVIg)
Terapi Imun Jangka Panjang
(Kortikosteroid & Imunosupresan)
Timektomi

10
 PROGNOSIS

85% dengan gejala okular

berkembang mengalami kelemahan
otot-otot ekstermitas & bulbar dalam
3 tahun pertama

Mortalitas 10 tahun 20-30%

11
GANGGUAN MOOD

12
 DEFINISI

Gangguan mood kelompok kondisi klinis

yang ditandai dengan hilangnya perasaan
kendali dan pengalaman subjektif adanya
penderitaan berat

Depresi suatu gangguan depresif mayor

yang terjadi tanpa adanya riwayat episode
manik, campuran atau hipomanik

13
 EPIDEMIOLOGI

Depresi berat 17%

Insiden tahunan depresi berat

1,59 % ( 1,89% : 1,10%)

14
ETIOLOGI

15
 GAMBARAN KLINIS

Kehilangan ketertarikan
Kehilangan minat
Merasa bersalah
Sulit berkonsentrasi
Pemikiran tentang kematian dan
bunuh diri
perubahan fungsi vegetatif
16
 DIAGNOSA
Kriteria diagnostik untuk gangguan mood karena kondisi medis umum
berdasarkan DSM IV-TR

A. Gangguan menonjol dan terus-menerus pada mood yang dominan

sesuai dengan gambaran klinis dan ditandai oleh salah satu (atau
keduanya) sebagai berikut:
(1) mood depresi atau berkurangnya minat atau kesenangan dalam
semua
hal, atau hampir semua kegiatan.
(2) meningkat, ekspansif, atau iritabilitas mood.
B. Ada bukti dari pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium bahwa
gangguan adalah akibat fisiologis langsung dari kondisi medis umum.
C. Gangguan tidak lebih baik dicatat dengan gangguan mental lain
(misalnya, gangguan penyesuaian dengan mood depresi dalam
menanggapi stres karena kondisi medis umum)
D. Gangguan tidak terjadi secara eksklusif selama delirium
E. Gejala muncul signifikan dengan keadaan yang menyusahkan atau
gangguan dalam bidang sosial, pekerjaan, atau fungsi lain yang
penting.

17
 PENATALAKSANAAN

Serotonin Selective Reuptake Inhibitors

(SSRI) pengobatan farmakologi lini
pertama dari depresi pada berbagai usia
profil efek samping yang relatif ringan
Risiko yang jauh lebih rendah dari overdosis
bila dibandingkan dengan TCA

18
 PENATALAKSANAAN
Terapi Psikososial :
Terapi Kognitif
Terapi Perilaku
Terapi Interpersonal
Terapi berorientasi psikoanalitik
Terapi Suportif
Terapi Kelompok
Terapi Keluarga

19
 GANGGUAN MOOD PADA
Pasien MYASTHENIA
yang GRAVISpengobatan
mendapatkan
antikolinestrase & kombinasi dengan
kortikosteroid lebih menunjukkan angka
gangguan mood (depresi) yang dari pada
pasien yang hanya medapatkan kortikosteroid
tunggal

Efek kolinergik dari antikolinestrase memiliki

peranan penting pada patofisiologi dari gangguan
mood seperti depresi dengan ataupun tanpa
Myasthenia Gravis

Faktor jenis kelamin juga memegang peranan

penting prevalensi pada wanita lebih tinggi
20
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Ny. S, Perempuan 48 tahun, menikah, Islam,
Mandailing, tamat sarjana, Pegawai negeri
sipil, alamat binjai. Os datang berobat ke
Rawat jalan Neurologi RSUP HAM Medan pada
tanggal 4 November 2016. No Rekam Medis :
29 00 22

21
Sebab Utama
Susah tidur,tidak bersemangat, sering merasa
sedih

Keluhan Utama

Kelopak mata kiri tidak bisa diangkat, tidak

bersemangat, badan terasa dingin pada
malam hari

22
 Riwayat Penyakit Sekarang

Sepuluh tahun sebelum masuk rumah sakit, OS

mengeluhkan kelopak mata kiri tidak bisa diangkat,
timbul pada siang hari dan apabila pasien banyak
beraktivitas, membaik kembali jika pasien beristirahat.
Sejak 2 minggu yang lalu pasien mengeluhkan susah
tidur, os susah memulai tidur dan terbangun lebih
awal. Apabila terbangun di tengah malam, maka OS
merasa sulit untuk tidur kembali. Os juga mengeluhkan
tidak bersemangat, dan sering merasa sedih
Sejak 1 minggu ini pasien sering merasa seluruh
badan terasa panas pada siang hari, dan terasa dingin
pada malam hari.

23
 Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat gangguan psikosomatik : Tidak dijumpai

Riwayat gangguan neurologi : Tidak
dijumpai
Riwayat gangguan mental emosional : Tidak
dijumpai
Riwayat gangguan medik lainnya : Tidak dijumpai

24
Riwayat prenatal : tidak jelas
Riwayatmasa
Riwayat Kehidupan Pribadi
bayi dan anak : tidak jelas
Riwayat pendidikan : OS tamat sarjana
Riwayat pekerjaan : Setelah tamat
sarjana sampai menikah OS bekerja sebagai pegawai
negeri sipil
Riwayat percintaan, perkawinan dan rumah tangga
OS pernah pacaran dua kali. OS menikah dengan istri

karena perasaan suka sama suka dan pacaran selama

2
tahun.
Anak-anak OS :
- Laki-laki, 23 tahun, tamat sarjana, pegawai
swasta,
belum menikah
- Perempuan 21 tahun, tamat SMA, Mahasiswi,
belum 25
 Riwayat Keluarga
Identitas Orang Tua
Ayah : Sudah meninggal dunia
Ibu : Sudah meninggal dunia
Kepribadian orang tua :
Ayah : ramah , pekerja keras, banyak teman
Ibu : banyak teman, ramah
Saudara-saudara OS :
OS merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara
1. Perempuan, 54 Tahun, SMA, Ibu rumah tangga,

Hubungan dengan OS biasa

2. Laki-laki, 52 Tahun, Sarjana, Wiraswasta,
Hubungan dengan OS biasa
3. OS
26
 Riwayat Keluarga

Gambaran Kepribadian Os Sebelum Sakit : Ramah,

mudah bergaul, rajin
Stressor Psikososial : Kondisi medis yang diderita
OS
Riwayat Bunuh Diri : Tidak dijumpai
Riwayat Keluarga yang menderita penyakit jiwa :
Tidak dijumpai

27
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Gambaran Umum
- Penampilan : seorang perempuan, wajah
sesuai usia, penampilan kurang
rapi, kesan kurang dapat mengurus
diri sendiri.
- Tingkah laku dan aktivitas psikomotor :
hipoaktif
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif,
kontak mata kadang dijumpai, kadang tidak
dijumpai
Pembicaraan : arus pembicaraan lambat,
nada suara pelan, produktivitas biasa.
28
 Afek, mood dan emosi lainnya
Afek : appropiate
Mood : depresi
Emosi lainnya : tidak dijumpai
Pikiran
a. Gangguan bentuk pikiran
Umum : Tidak dijumpai
Spesifik : Tidak dijumpai
b. Gangguan isi pikiran : Tidak dijumpai
Gangguan persepsi : Tidak dijumpai
Mimpi dan fantasi : Tidak ada

29
 Afek, mood dan emosi lainnya
Afek : appropiate
Mood : depresi
Emosi lainnya : tidak dijumpai
Pikiran
a. Gangguan bentuk pikiran
Umum : Tidak dijumpai
Spesifik : Tidak dijumpai
b. Gangguan isi pikiran : Tidak dijumpai
Gangguan persepsi : Tidak dijumpai
Mimpi dan fantasi : Tidak ada

30
 Sensorium :
- Alertness : compos mentis
- Orientasi waktu : baik
Orientasi orang : baik
Orientasi tempat : baik
Konsentrasi dan kalkulasi : baik
- Daya ingat
Daya ingat lama : baik
Daya ingat agak lama : baik

Daya ingat baru saja : baik

Daya ingat segera : baik

31
 Pengetahuan umum : baik
Pikiran abstrak : baik
Pengendalian impuls : terganggu (saat
diwawancara, OS terlihat sedih)
Insight : Derajat V (OS menyadari bahwa
OS sakit dan OS tahu
penyebabnya tetapi tidak tahu bagaimana
penanganan selanjutnya)

32
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Sensorium : compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Temperatur : 37,8 C
Kepala : Normosefalik
Thoraks : Simetris fusiform
Jantung : bunyi jantung normal, desah (-)
Paru-paru : pernafasan vesikuler, ronkhi (-)
Abdomen : Soepel, peristaltik normal
Hepar/ Lien : tidak teraba
Kolumna Vertebralis : dalam batas normal
Leher/Aksila/Inguinal : dalam batas normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-)

33
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Sensorium : Compos mentis
Tanda Perangsangan Meningeal : Kaku kuduk (-), Kernig (-),Brudzinski I/II
(-/-)
Tanda Peningkatan TIK : Nyeri kepala (-), muntah menyembur (-),
kejang (-)
Nervus kranialis
NI : Normosmia
N II, III : Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks Cahaya (+/+), Ptosis (+) pada palpebra
superior sinistra
N III,IV,VI : Gerakan bola mata (+)
NV : Membuka menutup mulut (+). Kelainan sensorik (-)
N VII : Sudut mulut simetris
N VIII : Pendengaran (+) normal
N IX,X : Uvula medial, kedua arkus faring terangkat simetris
N XI : Angkat bahu (+)
N XII : Lidah dijulurkan dan istirahat medial
34
Sistem motorik
Trofi : normotrofi
Tonus : normotonus

Kekuatan otot :
ESD 55555 ESS 55555
55555 55555
EID 55555 EIS 55555
55555 55555

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Biceps/Triceps ++/++ ++/++
APR/KPR ++/++ ++/++

35
 Reflkes Patologis Kanan Kiri
Hoffman/Tromner -/-
-/-
Babinski - -
Sensibilitas : dalam batas normal
Vegetatif : dalam batas normal
Gejala Serebellar : tidak dijumpai
Gejala Ekstrapiramidal : tidak dijumpai
Fungsi luhur : Baik
Tes Wartenberg : (+)
Tes Ice-pack : (+)

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Repetitive Nerve Stimulation (RNS) :

Kesan : Tes Harvey Masland Positif

36
 RESUME
Telah diperiksa seorant Ny. S, Perempuan 48 tahun, menikah,
Islam, Mandailing, tamat sarjana, Pegawai negeri sipil, alamat
binjai. Os datang berobat ke Rawat jalan Neurologi RSUP HAM
Medan pada tanggal 4 November 2016. No Rekam Medis : 29 00
22 dengan keluhan utama kelopak mata kiri tidak bisa diangkat

OS datang berobat kepoli neurologi dengan keluhan kelopak mata

tidak bisa diangkat sejak 10 tahun yang lalu, keluhan timbul pada
siang hari dan apabila pasien banyak beraktivitas, membaik
kembali jika pasien beristirahat. Sejak 2 minggu yang lalu pasien
mengeluhkan susah tidur, os susah memulai tidur dan terbangun
lebih awal. Apabila terbangun di tengah malam, maka OS merasa
sulit untuk tidur kembali. Os juga mengeluhkan tidak
bersemangat, dan sering merasa sedih. Sejak 1 minggu ini pasien
sering merasa seluruh badan terasa panas pada siang hari, dan
terasa dingin pada malam hari.
37
 RESUME
Pada pemeriksaan neurologi didapatkan ptosis (+) pada
palpebra superior sinistra, tes wartenberg, tes ice pack positif,
dan pada pemeriksaan EMG didapatkan tes Harvey Masland
positif

Pada pemeriksaan psikiatri dijumpai seorang perempuan,

wajah sesuai usia, penampilan kurang rapi, kesan kurang
dapat mengurus diri sendiri. Tingkah laku dan aktivitas
psikomotor hipoaktif. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif,
kontak mata kadang dijumpai, kadang tidak dijumpai.
Pembicaraan : arus pembicaraan lambat, nada suara pelan,
produktivitas biasa. Afek : appropiate, Mood: Depresi, Emosi
lainnya : tidak dijumpai. Konsentrasi dan kalkulasi: baik, daya
ingat: baik, pikiran abstrak : baik, pengendalian impuls:
terganggu, insight : derajat V.
38
 DIAGNOSIS BANDING

Gangguan mood disebabkan oleh Myasthenia

Gravis dengan episode menyerupai depresi mayor
Gangguan depresi mayor

39
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan mood disebabkan oleh

Myasthenia Gravis dengan episode
menyerupai depresi mayor.
Aksis II : Tidak ada diagnosis, ciri kepribadian
dependent, mekanisme pertahanan
ego: represi, introyeksi, antisipasi
dan somatisasi.
Aksis III : Myastenia Gravis
Aksis IV : Masalah kesehatan
Aksis V : GAF Scale 1 tahun terakhir 60-51 (gejala
sedang, disabilitas sedang). GAF Scale 1
minggu terakhir 50-41 (gejala berat,
disabilitas berat) GAF Scale pada saat 40
 PROGNOSIS
Ragu-ragu menuju baik

PENATALAKSANAAN
Dari bagian Psikiatri : - Fluoxetin 20mg 1x1 tablet/oral/ hari pada
pagi hari
- Alprazolam 0,5mg 1x1 tablet/oral/hari pada
malam
hari
Dari bagian Neurologi : - Pyridostigmin bromide 60 mg 3 x
1tablet/oral/hari

41
 DISKUSI

Telah dilaporkan sebuah kasus gangguan mood

disebabkan oleh Myasthenia Gravis dengan episode
menyerupai depresi mayor pada seorang pasien
perempuan berumur 48 tahun

Pada aksis I: Pasien didiagnosis dengan gangguan

mood disebabkan oleh Myasthenia Gravis dengan
episode menyerupai depresif mayor, karena pada
pasien ini memenuhi kriteria gangguan mood
disebabkan kondisi medis umum

42
 DISKUSI

Pada aksis II: tidak ada diagnosis karena tidak dijumpai

gangguan kepribadian dan retardasi mental pada pasien.
Pada aksis III: adanya kondisi medis umum, dimana
pasien didiagnosa dengan Myasthenia Gravis
Pada aksis IV: masalah kesehatan, dimana pasien telah
menderita Myasthenia Gravis bawah sejak 10 tahun
yang lalu sehingga harus menjalani pengobatan secara
teratur dan pasien khawatir terhadap penyakit yang
dideritanya.
Pada aksis V: GAF Scale 1 tahun terakhir 60-51 (gejala
sedang, disabilitas sedang). GAF Scale 1 minggu terakhir
50-41 (gejala berat,disabilitas berat) GAF Scale pada
saat pemeriksaan 50-41 (gejala berat,disabilitas berat).
43
 DISKUSI
Prognosis ragu-ragu menuju baik. Indikator
prognostik baik tidak ditemukan gejala psikotik,
adanya dukungan keluarga, tidak terdapat
gangguan kepribadian, Faktor herediter, Indikator
prognostik buruk adanya gangguan medis
umum.

Penatalaksanaan obat golongan

acetylcholinesterase inhibitor (Pyridostigmine
Bromide (Mestinon)) 3 x 60 mg pilihan pertama
untuk mengatasi gejala penderita MG. Dosis awal
yang digunakan pada orang dewasa 30 mg hingga
60 mg setiap 4-6 jam oral
44
 DISKUSI

Penatalaksanaan dari bagian psikiatri

antidepresan golongan Serotonin Selective
Reuptake Inhibitors (SSRIs) paling luas & obat
pilihan pertama untuk depresi. Dosis awal fluoxetine
diberikan 20 mg 1x1 tab/ oral/ hari. Fluoxetine
mempunyai efektivitas yang baik, efek samping
minimal, dan relatif aman. Untuk menghindari efek
samping, maka fluoxetine diberikan pagi hari
setelah sarapan.
Alprazolam golongan benzodiazepin dengan T1/2
yang pendek, memiliki efikasi sebagai antiansietas
& efek sedatif mengurangi gejala sambil
menunggu efek obat antidepresi bekerja. 45
 DISKUSI

Diperlukan kerjasama tim yang baik antara bagian

neurologi untuk menangani masalah penyakit
Myasthenia Gravis dan bagian Psikiatri
dalammenangani masalah gangguan mood akibat
penyakit Myasthenia Gravis pada pasien ini.

46
Thankyou

47
48
49
50