Fracture
Fracture
Dokter Muda
Meliya, Melati
Identitas
Pasien Masuk di Instalasi Gawat Darurat hari
sabtu, 12 September 2016, pukul 23.35
Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : TNI
Alamat : Jl. Rauda
No RM : 37.50.00
KU:post kecelakaan lalu lintas
Mekanisme trauma:
Pasien masuk ke igd rujukan dari RS Pertamina
dengan post KLL 1 jam SMRS. Pasien jatuh
sendiri dari sepeda motor karena menabrak
lubang. Kecepatan 40 km/jam. Saat itu pasien
menggunakan helm dan stang sepeda motor
mengenai dada sebelah kiri. Pingsan (-), muntah
(-), kejang (-), kepala pusing (+). Dada sebelah
kiri terasa nyeri
Primary Survey (IGD)
A (Airway) & Cervical Spine control :
5 5
5 5
E (Exposure) & Kontrol Lingkungan :
T: 36,7 C
Secondary survey
A : Alergi disangkal, asma disangkal
M : Diberikan analgetik saat di RS Pertamina
P : demam (-),kejang (-) Operasi (-)
L : makan terakhir jam 18.00 WIB makan berat.
Minum 20.00 WIB
E : Pasien masuk ke igd rujukan dari RS Pertamina
dengan post KLL 1 jam SMRS. Pasien jatuh sendiri
dari sepeda motor karena menabrak lubang.
Kecepatan 40 km/jam. Saat itu pasien menggunakan
helm dan stang sepeda motor mengenai dada
sebelah kiri. Pingsan (-), muntah (-), kejang (-),
kepala pusing (+). Dada sebelah kiri terasa nyeri
KU: post kecelakaan lalu lintas
RPS :
Thorax
Inspeksi: jejas (-), gerakan
dinding dada simetris
Perkusi : sonor
Palpasi : Nyeri tekan (+),
krepitasi (+) costae 4,5,6,7
thorax posterior, vokal
fremitus simetris
Auskultasi : Vesikuler
(+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen
Inspeksi: jejas trauma (-)
Auskultasi : Bising Usus
Ekstremitas (+),
Akral hangat, CRT <2, Perkusi : Timpani
Sensorik ekstremitas Palpasi : Nyeri tekan (-),
DBN Nyeri lepas (-), Defans
muscular (-)
Status lokalis regio Thorax
Look
Warna kulit tidak pucat
Tidak tampak adanya luka
Edema (-), deformitas (-)
Feel
Nyeri tekan (+), krepitasi (+)
Tampak adanya garis fraktur pada costae V, VI, VII
sinistra
Diagnosis Penatalaksan
aan