Laporan Jaga 3 Oktober 2016

Konsulen On Site
dr. Zulhendry, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

ILMU BEDAH RSUD DUMAI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS ABDURRAB
PEKANBARU
2016
 Ilustrasi Kasus

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. F
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tanggal masuk : 8 November 2016 pukul
20.15 WIB
Keluhan Utama
Terkena siraman air panas sejak 30 menit
SMRS
Pasien datang ke IGD keluhan terkena siraman air
panas 30 menit SMRS. Pasien mengangkat air
mendidih di dalam dandang dan pasien
tersandung sehingga air panas tumpah ke tubuh
pasien. Pasien merasa sangat nyeri dan panas
pada pergelangan tangan kanan, jari-jari tangan
kiri, lutut kiri, bokong kiri, tungkai kanan bawah,
kaki kiri dan kanan. Kulit tampak kemerahan dan
terdapat kulit yang melepuh dibagian tungkai
kanan bawah.
Riwayat Penyakit Dahulu
-
Riwayat Penyakit Keluarga
-
Riwayat Pengobatan
Pasien belum berobat sebelumnya
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Pernafasan : 20 x/i
Nadi : 92 x/i
Suhu : 36,7C
Status Generalisata
Kepala : Normocephal,
Mata : CA -/-, SI -/-, refleks cahaya (+/+) pupil isokor,
Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-),
Leher : Pembesaran KGB(-)

Thorax
Paru :
Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris kanan-kiri, retraksi dinding dada
(-), scar (-)
Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba
Perkusi : batas jantung kanan di RIC 4 linea parasternalis dextra, batas jantung kiri
di RIC 4 linea midclavicularis sinistra.
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : perut datar, distensi(-), scar ( -)
Auskutasi : bising usus (+)
Palpasi : Supel, defans muskular (-), nyeri
tekan (-), nyeri Lepas (-), NTE (-)
Perkusi : Timpani (+) seluruh kuadran abdomen

Extremitas : akral hangat, CRT < 2 detik,

edema tungkai (-/-)
Status Lokalis: manus dextra
Inspeksi : warna kemerahan, bula (+), erosi (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
Wrist joint sinistra
Inspeksi : warna kemerahan, bula (-), erosi (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
Genu Sinistra
Inspeksi : warna kemerahan, bula (+), erosi (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
Status Lokalis: glutea sinistra
Inspeksi : warna kemerahan, bula (+), erosi (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
Wrist joint cruris dextra
Inspeksi : warna putih, bula (-), erosi (+)
Palpasi : nyeri tekan (+)
Pedis et digiti dextra
Inspeksi : warna kemerahan, bula (+), erosi (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
Pedis ankle joint
Inspeksi : warna kemerahan, bula (+), erosi (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)
DIAGNOSIS

Combustio Grade I & IIA ( Luas luka bakar

10% )
Terapi
Kompres NaCl 0,9 %
IVFD RL 20 tts/menit makro
Injeksi IV ketorolac 30 mg / 12 jam
Injeksi IV ceftriaxon 1gr/12 jam
Injeksi IV ranitidine 50 mg/12 jam
Konsul Sp.B rawat