JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

DAN
BPJS KESEHATAN

SANTY PARULIAN, MARS

Kepala Unit Manajemen Pelayanan

Kesehatan PrimerBPJS Kesehatan
Cabang Utama Bogor

Disampaikan Pada Sosialisasi

Pemberian Informasi
Langsung
)
www.bpjs-kesehatan.go.id
Agenda

BPJS KESEHATAN
 I

PENGANTAR

BPJS KESEHATAN
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional
setiap orang
+ Wujud tanggung jawab nega

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri,

maju, adil dan makmur
BPJS KESEHATAN
 UU SJSN dan UU BPJS

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS

KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
 DASAR HUKUM
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIANO. 101
TAHUN 2012 TENTANG PENERIMA BANTUAN IURAN

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 111

TAHUN 2013
TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2013, TENTANG JAMINAN KESEHATAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NO. 86
TAHUN 2013 TENTANG TATA CARA PENGENAAN SANKSI
ADMINISTRATIF KEPADA PEMBERI KERJA SELAIN
PENYELENGGARA NEGARA DAN SETIAP ORANG, SELAIN
PEMBERI KERJA, PEKERJA, DAN PENERIMA BANTUAN
IURAN DALAM PENYELENGGARAAN JAMINAN SOSIAL
Sistem Jaminan Sosial Nasional

BPJS KESEHATAN
PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL

JAMINAN
KESEHATAN 8
NASIONAL
 TUGAS BPJS
Melakukan pendaftaran/penerimaan peserta
Memungut dan mengumpulkan iuran dari
Peserta dan Pemberi Kerja
Menerima bantuan iuran dari Pemerintah
Mengelola Dana Jaminan Sosial untuk
kepentingan Peserta
Mengumpulkan dan mengelola data peserta
Program Jaminan Sosial
Membayarkan manfaat/membiayai pelkes sesuai
ketentuan Program Jaminan Sosial
Memberikan informasi mengenai
penyelenggaraan Program Jaminan Sosial
kepada Peserta dan masyarakat
BPJS Kesehatan
 WEWENANG BPJS
Menagih pembayaran iuran
Menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi
Jangka Panjang/Pendek
Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan
Peserta dan Pemberi Kerja dlm memenuhi kewajibannya
Membuat kesepakatan dgn faskes mengenai pembayaran
mengacu pada standar tarif
Membuat/menghentikan kontrak dgn faskes
Mengenakan sanksi administratif thd Pekerja dan Pemberi
Kerja
Melaporkan Pemberi Kerja kpd instansi berwenang
mengenai ketidakpatuhan terkait iuran dan kewajiban
lainnya
Melakukan kerja sama dgn pihak lain dlm rangka
penyelenggaraan program Jaminan Sosial

BPJS Kesehatan
 PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang
BERTRANSFORMASI
2013 CAKUPAN
Menjadi BPJS2014 - 2019
Kesehatan Per 1 Januari 2014
SEMESTA
2019

ASKES
Badan Hukum PRIVATE Badan Hukum PUBLIK
Di bawah Menteri BUMN Langsung Bertanggung Jawab Kepada
Semula Hanya Untuk
Jaminan Kesehatan PNS dan
PRESIDEN
Pensiunan TNI/POLRI + Prts Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
Kem + Vet SELURUH RAKYAT INDONESIA
BPJS KESEHATAN
 HAK DAN KEWAJIBAN
PESERTA
HAK PESERTA KEWAJIBAN
PESERTA
a.Memperoleh
identitas Peserta a. Membayar iuran

b. Memperoleh b. Melaporkan data

manfaat pelayanan kepesertaannya
kesehatan di kepada BPJS
fasilitas kesehatan Kesehatan dgn
yg bekerjasama menunjukkan
dgn BPJS identitas Peserta
Kesehatan pd saat pindah
domisili &/atau
JAMINAN
KESEHATAN
pindah kerja. 12
NASIONAL
MASA BERLAKU
KEPESERTAAN

JAMINAN
KESEHATAN 13
NASIONAL
 II
KEPESERTAAN JAMINAN
KESEHATAN

BPJS KESEHATAN
PNS

BPJS KESEHATAN
Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan

BPJS KESEHATAN
PHK dan Cacat Total Tetap

BPJS KESEHATAN
 III

IURAN

BPJS KESEHATAN
Iuran

BPJS KESEHATAN
 IV

MANFAAT JAMINAN
KESEHATAN

BPJS KESEHATAN
Manfaat Jaminan Kesehatan

BPJS KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan Yang
Dijamin

BPJS KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

BPJS KESEHATAN
 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi
pelayanan kesehatan yang mencakup:

BPJS KESEHATAN
Manfaat Akomodasi

BPJS KESEHATAN
 Manfaat Akomodasi

BPJS KESEHATAN
 Manfaat Akomodasi

BPJS KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak
Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui
prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang
berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas
Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh
program jaminan kecelakaan kerja terhadap
penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau
hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar
negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat
BPJS KESEHATAN
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak
Dijamin
i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri
sendiri, atau akibat melakukan hobi yang
membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health
technology assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan
susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa
tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan
BPJS KESEHATAN
 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta

Faskes Rujuk / Rujuk Balik

Primer

Emergency Rumah Sakit

Klaim

BPJS
Branch Office

BPJS KESEHATAN
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
GATE KEEPER CONCEPT PROMOTIF PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan:
Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes

Askes
NHS NHI
England Taiwan
28 %
INA CBGs

76 67
% %
56 %

Kapitasi Gate Keeper

15 % 24 % 33 %

BPJS KESEHATAN
 KART U BPJS

NOMOR BPJS

Faskes Primer Nomor Induk Kependudukan

 V

KOORDINASI MANFAAT

BPJS KESEHATAN
Koordinasi Manfaat
ASURANSI
KESEHATAN
KOMERSIAL
Coordinati
on of
Benefit
(COB)

BPJS
KESEHAT
AN

BPJS KESEHATAN
 VI

FASILITAS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN
Penyelenggara Pelayanan
Kesehatan

BPJS KESEHATAN
KRITERIA GAWAT DARURAT
 VII

KOMPARASI ASKES DAN

BPJS KESEHATAN

BPJS KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
BPJS KESEHATAN
Keluhan dan Informasi

BPJS KESEHATAN
Terima Kasih

BPJS KESEHATAN