Ayo Su

kseska
n KI S
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PRIMER
MELALUI
PEMBAYARAN KAPITASI BERBASIS
KINERJA (KBK)

Gatot Subroto
KaCab Utama Bandung
Divisi Regional V Jawa Barat
 LANDASAN HUKUM
PERM
ENKE
S
PERM 59/20 PERP
ENKES 14 RES
71/20 12/20
13 UU 13
24/201
PERDI 1 PERP
R RES
085/2 111/2
PERME
014 013
NKES
28/201
4
 MODEL SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BPJS

Cost

Penanganan
subspesialistik
lB i
Tersier DRG/INA
ba inas
k
CBGS
ali
Equity
Tim oord

Biaya sangat mahal

K

Penanganan
Sekunder spesialistik
Equity = tergantung income DRG/INA
Biaya mahal CBGS

(Gatekeepe
Semua keluhan
Primer r) kesehatan, promotif,
Equity besar preventif, survailans
(aksesibel bagi semua golongan)
Biaya terjangkau Kapitasi
Pay for
Quantitas Performanc
(Referensi: Starfield B,
e
1999)
 Rekomendasi KPK untuk JKN -
9 Rekomendasi KPK Primer
berkaitan Jaminan Pelayanan Kesehatan Primer:
MONITORING EVALUASI
1. Membangun perangkat yang digunakan oleh FKTP agar indikator kinerja yang
ditetapkan oleh Kemenkes dapat diukur secara periodik

2. Menyusun database kinerja FKTP sesuai dengan indikator yang telah ditetapkan
dan menyerahkannya kepada Kemenkes untuk dijadikan bahan pendukung untuk
pelaksanaan monev dan penetapan kebijakan JKN di masa yang akan datang.

3. BPJSK menetapkan indikator kinerja bagi BPJS di daerah dalam

memonitoring FKTP di wilayahnya. Indikator kinerja bagi BPJSK di daerah untuk
segera memasang aplikasi P-care di seluruh FKTP termasuk memonitoring
penggunaannya.

MENCIPTAKAN LINGKUNGAN MENINGKATKAN PEMAHAMAN DAN KOMPETENSI

PENGENDALIAN YANG LEBIH HANDAL PETUGAS KESEHATAN DI DAERAH
1. Memastikan bahwa mekanisme kontrol yang dibangun 1. Melaksanakan kegiatan sosialisasi dan pelatihan kepada Dinkes dan
BPJS di tingkat FKTP berjalan petugas puskesmas yang melibatkan semua pemangku kepentingan

2. BPJS di tiap daerah membangun saluran pengaduan 2. Menjadikan kegiatan sosialisasi dan bimbingan teknis yang dilakukan sebagai
indikator kinerja tiap kantor cabang
masyarakat terkait pelayanan di FKTP dan
mensosialisasikannya 3. Menyediakan ruang konsultasi dengan FKTP dan Dinkes setempat
4. Melakukan pengukuran terhadap tingkat pemahaman FKTP dan
kepuasan FKTP ke BPJS Kesehatan
Sumber: Laporan Hasil Kajian Sistem, pengelolaan dana
kapitasi pada FKTP milik pemerintah daerah, Direktorat
Penelitian dan Pengembangan, Komite Pemberantasan
Korupsi, Tahun 2014
PAY FOR PERFORMANCE
4
021 500 400 www.bpjs-
 PERMENKES 59 TAHUN 2014
Pasal 4. Tarif Kapitasi

(1)Besaran Tarif Kapitasi ditentukan berdasarkan seleksi

dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan
dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dengan
mempertimbangkan sumber daya manusia,
kelengkapan sarana dan prasarana, lingkup
pelayanan, dan komitmen pelayanan
(3) Penetapan besaran Tarif Kapitasi di FKTP dilakukan
berdasarkan kesepakatan bersama antara BPJS
Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
 PERMENKES 71 TAHUN 2013
Pasal 36

Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas

Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS
Kesehatan
Pasal 38

Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh

BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36
dilakukan melalui :
a. Pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan
b. Pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan
 LATAR BELAKANG
Mutu Pelayanan Kesehatan berorientasi pada aspek keamanan pasien,
efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta
efisiensi biaya.
Sistem kendali mutu pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional dilakukan
secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu medik
(pelayanan kesehatan), mutu non medik (fasilitas kesehatan) dan mutu
administrasi (pelaporan).
Perlu dipastikan juga bahwa proses pelayanan kesehatan berjalan
sesuai dengan standar yang ditetapkan dan adanya pemantauan
terhadap luaran kesehatan Peserta. Mutu pelayanan kesehatan yang
diberikan harus dapat terukur dan terstandar Pay For
Performance
 TUJUAN IMPLEMENTASI KBK
A.Tujuan umum

Tercapainya Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang memberikan Pelayanan

Kesehatan Bermutu bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

B.Tujuan Khusus :

1. Terukurnya kualitas layanan yang diberikan FKTP sesuai dengan indikator

kinerja (QI 9).

2. Tercapainya pemenuhan PKS sehingga insentif yang diberikan kepada FKTP

sesuai dengan standar kualitas layanan yang diberikan.
KAPITASI PELAYANAN TINGKAT
PERTAMA
 Tarif yang berlaku di Faskes
Tingkat Pertama
(Berdasarkan Permenkes 069/2013)

Puskesmas : Rp. 3.000 Rp 6.000

RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter
dan Fasilitas Kesehatan yang setara : Rp
8.000 Rp 10.000
Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000

PT. Askes (Persero)

Norma Kapitasi Puskesmas

11
 FUNGSI PELAYANAN PRIMER

FIRST CONTACT COMPREHENSIVENESS

CONTINUITY COORDINATION

Primary Care Evaluation Tools

(PCET)
ASPEK INDIKATOR EVALUASI
First contact Contact rate, RPBFL
Continuity Family folder, APPFL, RPPB
Comprehensiveness Promprev, Morbidity rate, Re-
Care coordination credentialing
Angka Rujukan, TKFKTP
PCET BPJS Kesehatan
ROADMAP PELAYANAN PRIMER TAHUN 2014 - 2019
 INDIKATOR KINERJA MUTU
FKTP
Indikator
Angka kontak komunikasi (Rate kontak komunikasi) RJTP
Frequensi Edukasi FKTP pada kegiatan kelompok RISTI per tahun
(Frekuensi Edukasi)
Rasio peserta berkunjung ke FKTP lain (RPBFL)
Rasio jumlah peserta PROLANIS yang rutin berkunjung ke FKTP (RPPB)
Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik (RRNS) dari FKTP ke Faskes
Tingkat Lanjutan
Tingkat keaktifan dalam forum komunikasi antar FKTP (TKFKTP)
Angka perpindahan peserta ke faskes lain (APPFL)
Re-Credentialing FKTP
Ratio ketersediaan family folder dalam bentuk tersedianya data
riwayat pengobatan peserta dalam P-Care (Rasio Family Folder)
 INDIKATOR KINERJA MUTU
FKTP
FUNGSI INDIKATOR PENILAIAN
Kontak Pertama 1.Angka kontak komunikasi (Rate kontak komunikasi RJTP)
2.Rasio peserta berkunjung ke FKTP lain (RPBFL)
Kontinuitas 1.Angka perpindahan peserta ke faskes lain (APPFL)
2.Ratio ketersediaan family folder dalam bentuk tersedianya
data riwayat pengobatan peserta dalam P-Care (Rasio
Family Folder)
3.Rasio jumlah peserta PROLANIS yang rutin berkunjung ke
FKTP (RPPB)
Koordinasi 1.Rasio Rujukan Kasus Non Spesialistik (RRNS) dari FKTP ke
Faskes Tingkat Lanjutan
2.Tingkat keaktifan dalam forum komunikasi antar FKTP
(TKFKTP)
Komprehensifitas 1.Frequensi Edukasi FKTP pada kegiatan kelompok RISTI per
tahun (Frekuensi Edukasi)
2.Angka kesakitan peserta terdaftar di FKTP (AKPT)
3.Rekredensialing FKTP
PELAKSANAAN PROGRAM
 TAHAP PELAKSANAAN
Uji Coba Jul - Pelaksanaan Monev
Persiapan Juni
Sep Okt
Pembentukan Penilaian Penilaian Monitoring
Tim Kesepakatan Kesepakatan Evaluasi
Monitoring hasil Penilaian hasil Penilaian
dan Evaluasi, Eksekusi Eksekusi
Tim Penilai Kapitasi Kapitasi
Sosialiasi
stakeholder
Kesepakatan
dg Dinkes
Addendum
PKS
 DUKUNGAN
TIM
TIM PENILAI
MONEV 1.DINAS KESEHATAN
1.DINAS KESEHATAN PROPINSI
PROPINSI 2.DINAS KESEHATAN
2.DINAS KESEHATAN KOTA
KOTA 3.TIM KENDALI MUTU
3.TIM KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA
DAN KENDALI BIAYA 4.BPJS KESEHATAN
4.BPJS KESEHATAN
 Indikator Kinerja FKTP Minimal

Indikator Angka kontak komunikasi

Rasio rujukan non
Mutlak spesialistik
Rasio kunjungan peserta
Prolanis
Indikator Angka perpindahan ke
Tambahan FKPT lain
Frekwensi edukasi
Promprev
BAGAIMANA DENGAN FKTP BERKINERJA
BAIK ???
INSENTIF UNTUK PENINGKATAN
KOMPETENSI

PENINGKATAN KAPITASI DAN NON

KAPITASI

ROLE MODEL FKTP UNGGULAN

 MEKANISME KAPITASI BERBASIS KINERJA
Evaluasi dan
Kapitasi disesuaikan sebesar
penilaian FKTP
Rp. 500,- Rp. 1.500,-
a.Evaluasi
dilakukan setiap

hi
bulan

nu
b.Penilaian

pe
ter
dilakukan setiap

ak
3 bulan sekali

Tid
Evaluasi 3 bulan

C Ada Tdk ada

2 Indikator Mutlak +
Perbaikan perbaikan
2 Indikator Optional + Scoring
Re/Credentialing
Kapitasi Kapitasi
dibayar disesuaikan
penuh sampai ada
21 perbaikan
PENILAIAN INDIKATOR
KINERJA
Gambaran kasus yg harus tuntas di
FKTP
Kasus SL 1 yang dirujuk
karena TT
 Indikator Angka Kontak Komunikasi
(Rate Kontak Komunikasi)
Angka Kontak Komunikasi Optimal : 150 per mil
Rumus Rate Kontak Komunikasi (RKK):
RKK = Jumlah peserta terdaftar yang melakukan kontak
komunikasi x 1000
Jumlah peserta terdaftar di Puskesmas
Range penilaian indikator :
1). Angka rate komunikasi 135 permil s/d 150 per mil, indikator
tercapai
2). Angka rate komunikasi <135 permil, indikator tidak tercapai
 Bentuk Komunikasi yg Dinilai
Bentuk komunikasi yang menjadi catatan penilaian
adalah :
Kunjungan sakit (konsultasi dan pemeriksaan
kesehatan oleh dokter)
Kunjungan Prolanis
Kunjungan posyandu balita dan lansia
Home Visit
Kunjungan kegiatan Ibu hamil
Komunikasi melalui telepon (telepon, sms dan media
sosial lainnya)
 PENILAIAN
Pada saat dilakukan penilaian, tim penilai melakukan uji sampling
terhadap kontak komunikasi yang dilaporkan berupa:
Pelaporan kegiatan kunjungan ke FKTP, antara lain :
Daftar hadir
Hasil pemeriksaan yang dilakukan. Contoh : tekanan darah,
GDP/GDPP, berat badan, dll
Dokumentasi kegiatan (foto atau video)
Kontak melalui telepon, dengan menghubungi nomor telepon
Peserta yang kontak dengan FKTP dan menanyakan kebenaran
kontak telepon yang sudah dilakukan.
 Ratio Rujukan Kasus Non
Spesialistik (RRNS)
Ratio Rujukan Non Spesialistik standar : 15%
Rumus Ratio Rujukan Non Spesialistik (RRNS)
RRNS = Jumlah rujukan kasus non spesialistik x
100
Jumlah rujukan Puskesmas
Range penilaian indikator :
1). Ratio rujukan non spesialistik < 15% indikator tercapai
2). Ratio rujukan non spesialistik > 15% indikator tidak
tercapai
Angka Perpindahan Peserta ke
FKTP Lain (APPFL)
Angka perpindahan peserta ke FKTP lain : 5%
Rumus Angka Perpindahan Peserta ke FKTP Lain
(APPFL) :
APPFL = Jumlah peserta pindah x 100
Jumlah Peserta terdaftar di Faskes
Range penilaian indikator :
1) Angka perpindahan ke FKTP lain < 5% indikator tercapai
2) Angka perpindahan ke FKTP lain > 5% indikator tidak
tercapai
 Data Yang Digunakan Untuk
Penilaian APPFL
Peserta yang pindah ke FKTP lain, mengisi form 4 (perubahan peserta).
Peserta mencantumkan alasan pindah ke FKTP lain pada form 4
Petugas frontliner di Kantor Cabang BPJS Kesehatan melakukan input data perpindahan
peserta pada aplikasi kepesertaan dan aplikasi bantu Pindah FKTP
Pada aplikasi bantu Pindah FKTP, petugas melakukan input data :
Nomor Kartu Peserta
Nama Peserta
FKTP asal dan FKTP baru (perpindahan)
Alasan pindah peserta ke FKTP lain.
Alasan perpindahan peserta ke FKTP lain yang menjadi perhitungan adalah :
Pelayanan tidak memuaskan (pelayanan tidak ramah,antrian panjang )
Dokter sering tidak ditempat
Obat tidak lengkap
Sarana prasarana kurang memadai
Ratio Prolanis Rutin Berkunjung
ke FKTP (RPRB)
Angka Ratio Prolanis rutin berkunjung ke FKTP (RPRB) : 50%
Rumus Ratio Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPRB) :
RPRB = Jumlah peserta prolanis yang rutin berkunjung x
100
Jumlah peserta prolanis terdaftar di FKTP

Range penilaian indikator :

1). Ratio Prolanis rutin berkunjung ke FKTP 50% indikator tercapai
2). Ratio Prolanis rutin berkunjung ke FKTP < 50% indikator tidak
tercapai
 DATA YANG DIGUNAKAN
Peserta prolanis yang berkunjung ke FKTP pada saat program
prolanis, data absensi kunjungan peserta pada kegiatan Prolanis.
Data berupa :
Nomor Kartu peserta
Nama Peserta
Jenis Klub Prolanis (PPDM/PPHT)
Hasil Pemeriksaan kesehatan Peserta (tekanan darah,
GDP/GDPP, BMI, dll)
Penilaian dengan membandingkan jumlah anggota klub dengan
kehadiran dalam kegiatan klub.
Frequensi Edukasi FKTP pada kegiatan
kelompok RISTI
Jumlah klub Risti yang terdaftar (Minimal 1 Klub sd 1000
pst)

Range penilaian indikator :

1. Frekwensi Edukasi 100 % Sangat baik indikator
tercapai
2. Frekwensi Edukasi < 70 % indikator tidak tercapai
Penilaian Minimal 3 Bulan
ILUSTRASI PROSES PENILAIAN
UJI COBA PEMBAYARAN
BERBASIS KINERJA
 HARAPAN
1. FKTP menyadari pentingnya tertib administrasi dengan melakukan
pencatatan terhadap semua kegiatan secara komprehensif
2. Adanya upaya mengendalikan rujukan non spesialistik dengan
meningkatnya kompetensi
3. Meningkatkan aktivitas promotif dan preventif khususnya kegiatan prolanis
4. Timbulnya motivasi untuk memberikan pelayanan berkualitas
5. Terjadi kompetisi yang sehat antar FKTP untuk memberikan hasil terbaik
6. Pembahasan rujukan non spesialistik oleh TKMKB untuk peningkatan mutu
pelayanan FKTP
7. Peningkatan kompetensi FKTP secara periodik bersama TKMKB
8. Konsekuensi perubahan kapitasi berdampak terhadap peningkatan
performa
TERIMA KASIH