LAPORAN JAGA BEDAH

SENIN 27 FEBRUARI 2017

Dokter Muda
Rahmawati Aliwarman
Rokhis Amalia
 Identitas
Pasien Masuk di Instalasi Gawat Darurat hari
sabtu, 25 Februari 2017

Nama : An. E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dumai
No RM :
 KU:post kecelakaan lalu lintas
Mekanisme trauma:
Pasien masuk ke igd atas rujukan puskesmas dengan post
KLL 3 jam SMRS. Pasien jatuh dari sepeda motor karena
tabrakan dengan sebuah mobil. Kecepatan 50 km/jam. Saat
itu pasien tidak menggunakan helm dan sendirian. Pasien
tidak ingat jatuh kearah mana. Pasien masih sadar saat
kejadian. Muntah (-), kejang (-), kepala pusing (+),
mengantuk (+). Terdapat beberapa luka memar didada,
bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, warna merah
kebiruan uk. 1x1cm. Terdapat sebuah luka lecet di tungkai
bawah uk. 3x1 cm, dasar otot, bone exposure (-), tendon
exposure (-), perdarahan aktif (-), nyeri (+). Disertai adanya
oedema (+), pergerakan minimal (+), nyeri (+) kebiruan (+),
krepitasi (-), eritema (-), ujung jari sianosis (-).
 Primary Survey (IGD)
A (Airway) & Cervical Spine control :

Inspeksi : Pasien Bernafas Spontan (+),

Sumbatan Jalan Nafas (-), jejas trauma cervical
(-)
Palpasi : Deviasi Trakhea (-)
Auskultasi : Snoring (-), Gurgling (-), Crowing (-)
 Primary Survey
B (Breathing) & Ventilasi :
RR: 22x/i
Inspeksi : jejas (+), dinding thorax simetris

kanan dan kiri, gerakan dada yang tertinggal

(-), retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan & kiri
Auskultasi : Vesikular +/+
 Primary Survey
C (Circulation) & Kontrol Perdarahan :
TD: 110/70mmHg , HR: 80 x/i
Inspeksi : sianotik (-) , kulit ekstremitas tidak

pucat, perdarahan eksternal aktif (-)

Palpasi : Nadi cepat dan kecil (-)
 Primary Survey
D (Disability) & Nurologic Evaluation :
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (E:4 V:5 M:6)
Inspeksi : Motorik

5 5
2 5
E (Exposure) & Kontrol Lingkungan :
T: 36,3 C
Secondary survey
A : Alergi disangkal, asma disangkal
M : Belum diberi obat apapun
P : demam (-),kejang (-) Operasi (-)
L : makan minum terakhir tidak diketahui
E : Pasien masuk ke igd atas rujukan puskesmas dengan post KLL
3 jam SMRS. Pasien jatuh dari sepeda motor karena tabrakan
dengan sebuah mobil. Kecepatan 50 km/jam. Saat itu pasien tidak
menggunakan helm dan sendirian. Pasien tidak ingat jatuh kearah
mana. Pasien masih sadar saat kejadian. Muntah (-), kejang (-),
kepala pusing (+), mengantuk (+). Terdapat beberapa luka memar
didada, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, warna merah
kebiruan uk. 1x1cm. Terdapat sebuah luka lecet di tungkai bawah
uk. 3x1 cm, dasar otot, bone exposure (-), tendon exposure (-),
perdarahan aktif (-), nyeri (+). Disertai adanya oedema (+),
pergerakan minimal (+), nyeri (+) kebiruan (+), krepitasi (-),
eritema (-), ujung jari sianosis (-).
 KU: post kecelakaan lalu lintas

RPS :
Pasien masuk ke igd atas rujukan puskesmas dengan post
KLL 3 jam SMRS. Pasien jatuh dari sepeda motor karena
tabrakan dengan sebuah mobil. Kecepatan 50 km/jam. Saat
itu pasien tidak menggunakan helm dan sendirian. Pasien
tidak ingat jatuh kearah mana. Pasien masih sadar saat
kejadian. Muntah (-), kejang (-), kepala pusing (+),
mengantuk (+). Terdapat beberapa luka memar didada,
bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, warna merah
kebiruan uk. 1x1cm. Terdapat sebuah luka lecet di tungkai
bawah uk. 3x1 cm, dasar otot, bone exposure (-), tendon
exposure (-), perdarahan aktif (-), nyeri (+). Disertai adanya
oedema (+), pergerakan minimal (+), nyeri (+) kebiruan (+),
krepitasi (-), eritema (-), ujung jari sianosis (-).
 CA (-), SI (-)
Reflek pupil (+) Pupil Isokor (+)

Thorax:
Pulmo :
Inspeksi: luka memar (+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+),
Perkusi : sonor dikedua lapang
paru
Palpasi : Nyeri tekan (+), vokal
fremitus simetris (+/+)
Cor :
Inspeksi: iktus cordis tidak
terlihat
Regio cruris dextra Palpasi : iktus cordis teraba
Look Auskultasi : Bunyi jantung I/II
Warna kulit kebiruan. reguler
Tampak luka lecet uk. Perkusi : dalam batas normal
3x1cm
Edema (+), Deformitas (-)
Feel Regio abdomen
Nyeri tekan (+), krepitasi
Inspeksi: jejas trauma (-)
(-) Auskultasi : Bising Usus (+),
Move Perkusi : Timpani
ROM terbatas
Palpasi : Nyeri tekan abdomen
kanan bawah (+), Nyeri lepas
(-), Defans muscular (-)
Ekstremistas
Akral hangat, CRT <2,
Sensorik ekstremitas DBN
Status lokalis regio brachii
dextra

Look
Warna kulit kebiruan
Tampak luka lecet ukuran 3x1cm
Edema (+), Deformitas (-)
Feel
Nyeri tekan (+), krepitasi (-)
Move
ROM terbatas
Tidak tampak fraktur kominuta 1/3 medial os. Humerus
dextra
Diagnosis Penatalaksanaa
n

close fracture
epicondilus lateral os IVFD RL 16 gtt/menit
femur dextra
Inj. Ketorolac 10 mg/8
jam
Inj. Ranitidin 1 amp/12
jam
Rujuk pekanbaru