ULKUS

DEKUBITUS
TUTOR 1
 KASUS
Seorang pasien laki-laki usia 65 tahun dengan diagnosis stroke
hemoragik sudah dua minggu ini dirawat dibangsal dalam sebuah
rumah sakit. Hasil wawancara dengan keluarga diperoleh
keterangan bahwa pasien punya riwayat hipertensi sudah lama.
Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat didapatkan luka
tampak luka dekubitus di area bokong dengan kedalaman luka 3-4
cm, tulang terlihat jelas, luka tampak kotor, berbau dan penuh
dengan pus. Tampak jaringan nekrotik sekitar luka. Pasien tampak
meringis kesakitan saat perawatan luka.
Pada saat diauskultasi bunyi nafas, terdapat ronkhi dan bunyi
jantung lub dub, tampak paralisis wajah sebelah kanan, dan tubuh
bagian kanan sulit digerakkan. Hasil pemeriksaan TTV
didapatkan nadi : 90x/menit, TD : 170/100 mmHg, RR : 25x/menit,
dan suhu 38,5OC. Hasil pemeriksaan penunjang diperoleh Hb :
10 gr/dl, leukosit : 15.000 mm, trombosit : 175.000 mm. Saat ini
pasien mendapat terapi manitol, ampicilin, metronidazole, nutrisi
parenteral, ranitidine, cairan RL, terpasang NGT, saat dikaji nilai
GCS 1, keluarga terus bertanya tentang kondisi pasien, saat
pemberian obat, perawat tidak melakukan informed consent dan
tidak sesuai dengan waktunya.
 Pengkajian
1.Biodata
a. Identitas Klien
Nama :
b. Identitas
Tn. L
Jenis kelamin : Penanggung
Laki-laki Jawab
Umur : 65 Nama : -
tahun Umur : -
Agama :-
Alamat : -
Pekerjaan :-
Pend. Terakhir : - Pekerjaan : -
Suku/Bangsa : -
gol. Darah :-
Alamat :-
Diag. Medis
:Ulkus Dekubitus
Tgl Masuk RS : -
Tgl. Pengkajian : -
Keluhan Utama / Alasan Kunjungan :
Pasien mengeluh nyeri

3. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat
didapatkan tampak luka dekubitus di area bokong
dengan kedalaman luka 3 -4 cm, tulang terlihat jelas,
luka tampak kotor, berbau dan penuh dengan pus.
Tampak jaringan nekrotik sekitar luka. Pasien tampak
meringis kesakitan saat perawatan luka.
Pada saat diauskultasi bunyi nafas terdapat ronkhi dan
bunyi jantung lub dub, tampak paralisis wajah sebelah
kanan dan tubuh bagian kanan sulit digerakkan. Hasl
pemerksaan TTV didapatkan nadi 90 x/menit, TD
170/100 mmHg, RR 25 x/menit, suhu 38,5C.
Hasil pemeriksaan penunjang diperoleh Hb 10 gr/dL,
leukosit 15.000 mm, trombosit 175.000 mm. Saat ini
pasie mendapat terapi manitol, ampicilin,
metronidazol, nutrisi parenteral, ranitidin, cairan RL,
terpasang NGT, saat dikaji nilai GCS 13.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Hasil wawancara dengan keluarga diperoleh
keterangan bahwa pasien punya riwayat
hipertensi sudah lama.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada keterangan dalam kasus.

6. Pemeriksaan Fisik
Penampilan Umum : Kesadaran apatis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah: 170/100 mmHg
Nadi : 90 x/mnt
Suhu : 38,5C
RR : 25 x/mnt
7. Pemeriksaan Head to Toe
No Jenis Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi
Kepala Tidak Tidak
1 - -
diketahui diketahui
Wajah Tampak
2 paralisis wajah Tidak - -
sebelah kanan diketahui
Leher Tidak Tidak
3 - -
diketahui diketahui
Dada Tidak Tidak Terdapat bunyi Tidak
4
diketahui diketahui ronkhi diketahui
Abdome Tidak Tidak Tidak Tidak
5
n diketahui diketahui diketahui diketahui
Eksremit
as Tidak Tidak - -
6 a.Atas diketahui diketahui - -
b.Bawah Tidak Tidak
diketahui diketahui
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis
N Nilai Interpret
pemerik Nilai Normal
o Hasil asi
saan
1. Hb 10 g/dL 12,0-16,0 g/dL Menurun
2. Leukosit 15.000 4000 10.000 Meningkat
mm mm
3. Trombosit 175.000 150.000 Normal
mm 400.000 mm

9. Terapi Obat obatan

10. Terapi Lain
Manitol Nutrisi parenteral
Ampicillin Terpasang NGT
Metronidazol Cairan RL
Ranitidin
11. Data Fokus
Data Subjektif Data Objektif
Keluarga klien Hasil pemeriksaan didapatkan tampak luka dekubitus di
mengatakan area bokong dengan kedalaman luka 3-4 cm

bahwa pasien Tulang terlihat jelas

riwayat
Luka tampak kotor, berbau, dan penuh dengan pus
punya
Tampak jaringan nekrotik sekitar luka
hipertensi
Pasien tampak meringis kesakitan saat perawatan luka
Pada di auskultasi bunyi nafas terdapat ronkhi dan bunyi
jantung lup dub
Tampak paralisis wajah sebelah kanan dan tubuh bagian
kanan sulit digerakkan
Hasil pemeriksaan TTV didapatkan nadi 90 x/mnt, TD
170/100 mmHg, RR 25 x/mnt, suhu 38,5C
Hasil pemeriksaan penunjang diperoleh Hb 10 g/dL, leukosit
15.000 mm, trombosit 175.000 mm
Saat ini pasien mendapat terapi manitol, ampicillin,
metronodazol, nutrisi parenteral, ranitidin, cairan RL,
terpasang NGT
GCS : 13
 g no
Dia a
s
No Masalah Etiologi Data
1. Ketidakefektifan Faktor tekanan DS :
perfusi jaringan Keluarga pasien
cerebral Tekanan eksterna >> mengatakan bahwa
pasen punya riwayat
Aliran darah ke jar sekitar me hipertensi.

Aliran darah ke otak me DO :

TD : 170/100 mmHg,
Perfusi jaringan terganggu Nadi 90 x/mnt
Hb 10 g/dL
No Masalah Etiologi Data
2. Ketidakefektifan pola Faktor tekanan DS :
napas Keluarga pasien
Tekanan eksterna >> mengatakan
bahwa pasen
punya riwayat
hipertensi.
Keb O2 me

Sesak DO :
RR 25 x/mnt

PNTE Terdapat bunyi

nafas ronkhi pada
saat diauskultasi

Mendapat terapi
ampicilin
No Masalah Etiologi Data
3. Hipertermi Faktor tekanan DS :

Tekanan eksterna >> -

Aliran darah me DO :
Hipoksia
Suhu 38,5C
Dekubitus RR 25 x/mnt

Hilangnya sebagian sebagian lap.

kulit dan terjadi luka

Infeksi

Suhu tubuh me

Hipertermi

Cairan banyak keluar

Deficit volume cairan

No Masalah Etiologi Data
4. Kekurangan Volume Faktor tekanan DS :
Cairan Tekanan eksterna >>
-
Aliran darah me
DO :
Hipoksia
Suhu 38,5C
Dekubitus
Hilangnya sebagian sebagian lap. kulit
Mendapat terapi
dan terjadi luka cairan RL

Infeksi

Suhu tubuh me

Hipertermi

Cairan banyak keluar

Deficit volume cairan

No Masalah Etiologi Data
4. Ketidakseimbangan Faktor tekanan DS :
nutrisi kurang dari
Tekanan eksterna >> -
kebutuhan tubuh
Aliran darah ke jar menurun
DO :

Aliran darah ke otak menurun Terpasang NGT

Mendapat terapi
Penurunan saraf X (vagus) dan IX
nutrisi
(glosofaringeal)
parenteral

Kemampuan menelan tdk efektif

Disfagia

Ggn nutrisi

Ketidakseimbangan nutrisi krg dr

keb tubuh
No Masalah Etiologi Data
6. Nyeri akut Faktor tekanan DS :

-
Tekanan eksterna >>

DO :
Aliran darah ke jar menurun
170/100 mmHg
Dekubitus RR 25 x/menit

Hilangnya sebagian lapisan kulit Pasien tampak

dan terjadi luka meringis
kesakitan saat
Merangsang nosiseptor utk perawatan luka
mempersepsikan nyeri

Nyeri
No Masalah Etiologi Data
7. Kerusakan integritas Faktor tekanan DS :
jaringan
-
Tekanan eksterna >>
DO :

Aliran darah ke jar menurun Tampak luka

dekubitus di area
Dekubitus bokong dengan
kedalaman luka 3-4
Hilangnya sebagian lap kulit dan cm
terjadi luka Tulang terlihat jelas

Tampak jaringan
Lap kulit hilang scr lengkap dan
nekrotik sekitar
luka semakin dalam
luka

Kerusakan integritas jaringan

No Masalah Etiologi Data
8. Kerusakan integritas Faktor tekanan DS :
kulit
-
Tekanan eksterna >>
DO :

Aliran darah ke jar menurun Tampak luka

dekubitus di area
Dekubitus bokong dengan
kedalaman luka 3-
Hilangnya sebagian lap kulit dan 4 cm
terjadi luka
Tulang terlihat
jelas
Kerusakan integritas kulit
No Masalah Etiologi Data
9. Infeksi Faktor tekanan DS :

-
Tekanan eksterna >>
DO :

Aliran darah ke jar menurun Luka tampak kotor,

berbau dan penuh
Dekubitus pus
Leukosit 15.000 mm
Hilangnya sebagian lap kulit dan
Diberikan terapi
terjadi luka
metronidazol

infeksi
No Masalah Etiologi Data
10. Hambatan mobilitas Faktor tekanan DS :
fisik
Tekanan eksterna >> -

Aliran darah ke jar menurun DO :

Dekubitus Tubuh bagian kanan

Hilangnya sebagian lapisan kulit sulit digerakan

dan terjadi luka

Merangsang nosiseptor utk

mempersepsikan nyeri

Nyeri

Keterbatasan gerak

Hambatan mobilitas fisik

 Nursing Care Planning
NO (NCP)
DIAGNOSA NOC NIC
1 Ketidakefektifan perpusi NOC : NIC :
- Circulation status
jaringan cerebal b.d , penurunan - Tissue perpusion : cerebral Peripheral sensation
management
konsentrasi Hb
Kriteria Hasil :
(manajemen sensasi perifer)
Tekanan systole dan diastole
Monitor TTV
Definisi : mengalami penurunan
dalam rentang yang diharapkan Monitor pandangan kabur,
sirkulasi jaringan otak yang
Tidak ada hipertensi
nyeri kepala
dapat mengganggu kesehatan
Komunikasi jelas Monitor level kebingungan
Menunjukkan konsentrasi dan
dan orientasi
orientasi Monitor status cairan
Tinggikan kepala 0-45o
tergantung pada konsisi
pasien dan saran medis
2 Ketidakefektifan pola nafas b/d NOC : NIC :
nyeri, posisi tubuh - Respiratory status : ventilation Airway Management.
- Respiratory status; airway Posisikan pasien untuk
patency memaksimalkan ventilasi
Definisi : inspirasi dan/ atau - Vital sign status Identifikasi pasien
ekspirasi yang tidak memberi Kriteria hasil : perlunya pemasangan
Mendemonstrasikan batuk efektif alat jalan nafas buatan.
ventilasi
dan suara bunyi nafas yang Auskultasi suara nafas,
bersih, tidak ada sianosis dan cartat adanya suara
dypsneu (mampu mengeluarkan tambahan
sputum, mampu bernafas dengan Berikan oxygen therapy
mudah, tidak ada pursed lips) Pertahankan jalan nafas
Menunjukan jalan nafas yang yang paten
paten ( klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi Vital sign monitoring
pernafasan dalam rentang Monitor nadi, suhu, rr, dan
normal, tidak ada suara nafas td
abnormal) Monitor frekwensi dan
Tanda tanda vital dalam rentang irama pernafasan
normal (tekanan darah, nadi Monitor suara paru
pernafasan) Monitor pola pernafasan
abnormal
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.
3 Hipertermi b.d penyakit NOC : NIC :
Fever Treatment
Termoregulasi Monitor suhu sesering
Definisi : Peningkatan suhu mungkin
Monitor IWL
tubuh diatas kisaran normal Kriteria hasil : Monitor warna kulit dan suhu
Suhu tubuh dalam rentang normal kulit
Monitor TTV
nadi dan RR dalam rentang Monitor WBC, Hb
Berikan antipiretik
normal Kolaborasikan dengan
Tidak ada perubahan warna kulit cairan intravena
Temperature
dan tidak ada pusing Termoregulation
Monitor suhu minimal tiap 2
jam
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Berikan antipiretik jika perlu
Vital Sign Monitoring
Monitor TTV saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
4 Deficit volume cairan b/d NOC : NIC :
kehilangan cairan secara aktif - Fluid balance Fluid Management
- Hydration Pertahankan catatan
Definisi : penurunan cairan - Nutritional status : food and fluid intake dan output yang
intravaskuler, interstisial, dan / intake akurat
atau intrasellular. Ini mengarah Kriteria Hasil : Monitor vital sign
ke dehidrasi, kehilangan cairan Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Kolaborasikan
dengan pengeluaran sodium dalam batas normal pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :
dari kebutuhan tubuh b/d Nutritional status : food and fluid Nutrition management
ketidakmampuan untuk intake Kaji adanya alergi makanan
memasukkan makanan Nutritional status : nutrient intake Kolaborasi dengan ahli gizi
Weight control untuk menentukan jumlah
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup kalori dan nutrisi yang di
untuk memenuhi kebutuhan Kriteria hasil : utuhkan pasien.
metabolic. - Mampu mengidentifikasi kebutuhan Kaji kemampuan pasien
nutrisi untuk mendapatkan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda malnutrsi yang di butuhkan
- Menunjukan peningkatkan fungsi
pengecapan dari menelan Nutrition Monitoring
- Tidak terjadi penurunan berat badan Monitor kadar albumin, total
yang berarti. protein, hb dan kadar ht
Monitor kalori dan intake
nutrisi
6. Nyeri akut berhubungan dengan agen NOC NIC
injuri biologis Pain Level Pain management
Definisi : Pain Control Lakukan pengkajian nyeri secara
Sensori yang tidak menyenangkan Comfort Level kompehensif termasuk lokasi,
dan pengalaman emosional yang karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
muncul secara actual atau potensial Kriteria Hasil : dan factor presifitasi
kerusakan kerusakan jaringan atau Mampu mengontrol nyeri (tahu Gunakan teknik komunikasi terapeutik
menggambarkan adanya kerusakan penyebab nyeri, mampu untuk mengetahui pengalaman nyeri
(asosiasi studi nyeri internasional ) : pasien
menggunakan teknik
serangan mendadak atau pelan Control lingkungan yang dapat
nonfarmakologi untuk mengurangi
intersitasnya dari ringan sampai berat mempengaruhi nyeri seperti suhu
yang dapat diantisipasi dengan akhir
nyeri, mencari bantuan) ruangan, pencahayaan, dan
yang dapat di prediksi dan dengan Melaporkan bahwa nyeri berkurang kebisingan
durasi kurang dari 6 bulan. dengan menggunakan manajemen Pilih dan lakukan penanganan nyeri
nyeri (farmakologi, non parmakologi dan

Mampu mengenali nyeri (skala, interpersonal)

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
intensitas, frekuensi, dan tanda
menuntukan intervensi
nyeri)
Ajarkan teknik non parmakologi
Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
7. Kerusakan integritas jaringan NOC
berhubungan dengan defisit
cairan, hambatan mobilitas
fisik, faktor mekanik (tekanan)
Kerusakan integritas jaringan
Definisi : kerusakan jaringan
membran mukosa, kornea,
integumen, atau subkutan.
Tissue integrity : skin and
mucouse
Wound healing : primary and
scondry intention
Criteria hasil :
Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ketebalan tekstur dan jaringan
normal
Menunjukan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cidera berulang.
Menunjukan terjadinya proses
penyembuhan luka.
NIC
Presure Ulcur Prevention Wound
Care
Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Jaga agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap 2 jam sekali
Monitor kulit akan ada kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
Monitor aktifitas dan mobilisasi
pasien
Monitor status nutrisi
Observasi luka: lokasi, dimensi,
kedalaman luka, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus.
Ajarkan keluarga tentang luka dan
perawatan luka
Lakukan teknik perawatan luka
dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
8. Kerusakan integritas kulit NOC NIC
berhubungan dengan faktor
Tissue integrity : skin and Pressure Management
eksternal (hipertermi)
mocous membranes Anjurkan pasien untuk
Kerusakan integritas kulit Hemodyalis acses
menggunakan pakaian yang
Definisi :
longgar
Criteria hasil :
perubahan/gangguan Jaga kebersihan kulit agar
Integritas kulit yang baik bisa di
epidermis atau dermis
pertahankan (sensasi, tetap bersih dan kering
elastisitas, temperatur, hidrasi,
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pigmentasi)
Tidak ada luka atau lesi pada pasien) setiap 2 jam sekali
kuit
Monitor status nutrisi pasien
Perfusi jaringan baik
Menunjukan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
cedera berulang
Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
9. Infeksi berhubungan dengan NOC NIC
pertahanan tubuh primer yang Infection Control (Kontrol Infeksi)
Immune status
tidak adekuat (kerusakan integritas Bersihkan lingkunan setelah
Knowledge : infection control
kulit), ketidakadekuatan dipakai pasien lain
Risk control Batasi pengunjung bila perlu
pertahanan sekunder (penurunan Cuci tangan setiap sebelum dan
Criteria hasil :
haemoglobin) sesudah tindakan keperawatan
Gunakan baju sarung tangan
Klien bebas dari tanda dan gejala
Infeksi sebagai alat pelindung
infeksi Tingkatkan intake nutrisi
Definisi : mengalami peningkatan Monitor tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses penularan
sistemik dan lokal
resiko terserang organisme
penyakit, faktor yang Monitor hitung granulosit, WBC.
patogen Dorong masukan nutrisi yang
mempengaruhi penularan serta
cukup
penatalaksanaanya Dorong masukan cairan
Ajarkan cara menghindari infeksi
Menunjukan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas
normal
Menunjukan perilaku hidup sehat
10. Hambatan mobilitas fisik b/d NOC : NIC :
Intoleransi aktivitas, Penurunan - Joint movement : active Exercise Therapy :
kekuatan otot - Mobility level Ambulation
Definisi : keterbatasan pada - Transfer performance Monitoring vital sign
pergerakan fisik tubuh atau Kriteria hasil : sebelum dan sesudah
suatu atau kebih ekstremitas Klien meningkat dalam aktivitas latihan dan lihat respon
secara mandiri dan terarah. fisik pasien saat latihan
Mengert tujuan dari peningkata Kaji kemampuan pasien
aktivitas dalam mobilisasi
Memverbalisasikan perasaan Dampingi dan bantu
dalam meningjatkan kekuatan pasien penuhi kebutuhan
dan kemampuan berpindah ADLs pasien.
Mempergerakan penggunaan alat
bantu untuk mobilisasi (walker)
 1.Memposisikan pasien untuk
Imp memaksimalkan ventilasi
l em
asi ent 2.Mengauskultasi suara napas
pasien
3.Memonitor TTV
4.Memonitor suhu sesering
mungkin
5.Memonitor WBC dan Hb
6.Melakukan kolaborasi dengan
cairan IV
7.Mengkaji adanya alergi
8.Mengkaji kemampuan pasien
mendapatkan nutrisi
9.Melakukan pengkajian secara
komprehensif
10.Mengubah posisi pasien 2
jam sekali
11.Mengkaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi
Evalua
Evalua
1. Perfusi jaringan ke otak
si
si membaik
2. Setelah diposisikan semifowler
sesak pasien berkurang
3. Setelah diberikan cairan
intravena, kebutuhan cairan
pasien adekuat
4. Nutrisi pasien terpenuhi
5. Kulit tampak bersih dan tidak
ada resiko infeksi
6. Pasien dapat melakukan
mobilisasi