RAPAT KERJA NASIONAL VII ARSADA

Batam, 26 s/d 29 Juni 2012

i t e
K om
e r an a n
a n P a r k n
u a t d a s a h u
n g e r 5 t
Pe e d i k b o . 7 5
M e s N
e n k 1 1
M 2 0
Per

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 CURRICULUM VITAE
Nama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
Lahir : Magelang, 5 Nov 1943
Status : Menikah, 1 anak
Alamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur
Pendidikan : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta
Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (Perhimpunan
Nefrologi Indonesia)
Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.
Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis, Koordinator KSM PD.Ginjal-Hipertensi
Organisasi:
Ketua KKP-RS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 05
KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang
Akreditasi 2011-2014, Surveior / Pembimbing Akreditasi
Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Khusus, 2009-2012
Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International,
2009, 2010, 2012
PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS,
DitJen Bina Yan Med, 2010-2011
Penghargaan: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi
Manajemen PPM
Lain-lain :
Sekretaris Jendral PERSI Pusat 19881990, 19901993, 19931996
Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 1993
Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 1991
Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995
Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 1981
 ISI BAHASAN
Komite Medik
dalam Permenkes 755/2011
dalam Standar Akreditasi Rumah
Sakit v.2012
Kredensial
Mutu Profesi
Etika dan Disiplin Profesi
Staf Medis
 KOMITE MEDIK DALAM PERSEPSI YANG
MELEBAR
Berbagai Pengaturan Komite Medik dimasa lalu
Kep Dirjen Yan Med 00.06.2.3.730, 1995 ttg Pembentukan &
Tata Kerja KM di RS
Kep Dirjen Yan Med 00.06.3.5.3018, 1999 ttg Pedoman
Pengorganisasian SMF & KM di RS Swasta
Kepmenkes 631/2005 ttg Pedoman Internal Staf Medis
(Medical Staff Bylaws) di RS
Pengaturan tsb disusun selain dalam perspektif
profesionalisme, tetapi juga masuk dlm ranah manajemen
pengelolaan operasional medis
Kondisi : budaya dominan KM dlm manajemen yan medis
RS kompleks high risk
 sof ien
o
Fil pas re) HOSPITAL PATIENT
ha n ca
u t RISK CENTRED
As tien
(Pa MANAGEMENT CARE
(PELAYANAN
FOKUS
PASIEN)

Safety is a
MUTU fundamental principle
PATIENT of patient care and a
critical component of
3 Fondasi
SAFETY Quality Management.
Asuhan pasien
Asuhan Medis EBM (World Alliance for Patient
Asuhan Keperawatan
ETIK Safety, Forward Programme,
Asuhan Gizi
VBM WHO, 2004)
Evidence Based
Asuhan Obat Medicine
Value Based Medicine
51
(Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)
UU & Peraturan yg menjadi acuan :
Standar Pendidikan Dokter (KKI. 2006)
Standar Pendidikan Dokter Spesialis (KKI.2006)
Standar Kompetensi Dokter (KKI, 2006)
Peraturan Menteri Kesehatan Ri. Nomer 755/MENKES/PER/IV/2011 Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik Di Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1419/Menkes/Per/X/2005 Tentang Penyelenggaraan Praktik Dokter Dan
Dokter Gigi
PP 10/1966, Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Presiden Republik
Indonesia Nomor:10 Tahun 1966 (10/1966) Tanggal:21 MEI 1966.
Peraturanmenteri Kesehatan R.I.Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007 Tentang
Izin Praktik Dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Keputusan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 17/Kki/Kep/Viii/2006 Tentang
Pedoman Penegakan Disiplin Profesi Kedokteran Konsil Kedokteran
Indonesia,
 Definisi
Komite Medik
Perangkat RS utk menerapkan tata kelola klinis
(clinical governance) agar Staf Medis RS terjaga
profesionalisme melalui kredensial, penjagaan mutu
profesi medis dan pemeliharaan etika dan disiplin
profesi medis
Staf Medis
Dokter, Dokter Gigi, Dokter Spesialis, dan Dokter
Gigi Spesialis di RS.
(Bab I Pasal I . Ketentuan Umum, Permenkes No 755/2011 Ttg Penyelenggaraan Komite Medik Di RS)
 Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis
untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan
klinis (clinical privilege).
Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus
seorang staf medis utk melakukan sekelompok pelayanan
medis tertentu dalam lingkungan RS utk suatu periode
tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis
(clinical appointment)
Penugasan klinis (clinical appointment) adalah
penugasan kepala/direktur RS kepada seorang staf medis
untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di RS tsb
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah
ditetapkan baginya.
 KOMITE MEDIK DALAM
UU NO 44 / 2009 TENTANG RUMAH SAKIT

Setiap RS Harus Punya Komite Medis

Pasal 33 ttg Organisasi RS
(1) Setiap Rumah Sakit harus memiliki organisasi
yang efektif, efisien, dan akuntabel
(2) Organisasi RS paling sedikit terdiri atas Kepala
RS atau Direktur RS, unsur pelayanan medis,
unsur keperawatan, unsur penunjang medis,
komite medis, satuan pemeriksaan internal,
serta administrasi umum dan keuangan.
 Pengelolaan Klinik
UU 44/2009 ttg RS Ps 36 : Setiap RS harus
menyelenggarakan
1. Tata kelola RS (Good Hospital Governance)
2. Tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance)
. Tujuan Good Clinical Governance
o Meningkatkan Mutu Pelayanan Medis
o Menjamin dan Melindungi Keselamatan Pasien
o Mengatur Penyelenggaraan Komite Medis di setiap RS
dalam rangka meningkatkan profesionalisme.

(Bab I Ps 2 . Ketentuan Umum, Permenkes No 755/2011 ttg Penyelenggaraan

Komite Medik Di RS)
 KOMITE MEDIK DALAM
PERMENKES 755/2011

Tujuan dibentuknya Komite Medik

terselenggaranya tata kelola klinis (clinical
governance) yg baik
agar mutu yan medis & keselamatan pasien
lebih terjamin dan terlindungi,
peningkatan profesionalisme staf medis
elemen kredensial, upaya peningkatan mutu
profesi, penegakan disiplin dan etika dokter
 Organisasi Komite Medik

Kepala/Direktur RS

Komite medik

Sub Komite Sub Komite Mutu Sub Komite

Kredensial Profesi Etika & Disiplin Profesi

Menapis Memp[ertahankan Menjaga disiplin etika

profesionalisme kompetensi dan dan perilaku profesi SM
SM profesionalisme
 Tugas Komite Medik
Meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja
di RS dengan cara:
a. melakukan kredensial bagi seluruh staf medis
yang akan melakukan pelayanan medis di RS;
b. memelihara mutu profesi staf medis; dan
c. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf
medis.
 Kewenangan Komite Medik
Memberikan rekomendasi :
1. rincian kewenangan klinis (delineation ofclinical privilege);
2. surat penugasan klinis (clinical appointment);
3. penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)
4. perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege);
5. tindak lanjut audit medis
6. pendidikan kedokteran berkelanjutan
7. pendampingan (proctoring)
8. pemberian tindakan disiplin
 Panitia Adhoc
Pasal 14
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite
medik dapat dibantu oleh panitia adhoc.
Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan oleh kepala/direktur RS berdasarkan usulan
ketua komite medik.
Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
berasal dari staf medis yg tergolong sbg mitra bestari.
Staf medis yg tergolong sebagai mitra bestari
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat berasal dari
RS lain, perhimpunan dokter spesialis/dokter gigi
spesialis, kolegium dokter/dokter gigi, kolegium dokter
spesialis/dokter gigi spesialis, dan/atau institusi
pendidikan kedokteran/kedokteran gigi.
Hubungan Komite Medik dengan Kepala/Direktur

Pasal 13 PMK 755/2011

Kepala/direktur rumah sakit menetapkan
kebijakan, prosedur dan sumber daya
yang diperlukan untuk menjalankan
tugas dan fungsi komite medik.
Komite medik bertanggung jawab
kepada kepala/direktur rumah sakit

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/PER/IV/2011 Tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
 Komite medik memberikan laporan tahunan
dan laporan berkala tentang kegiatan
keprofesian yang dilakukannya kepada
direktur RS

Lingkup hubungan antara direktur rumah

sakit dengan komite medik adalah dalam hal-
hal yang menyangkut profesionalisme staf
medis saja
 PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 17

Pembinaan dan pengawasan penyelengaraan komite

medik dilakukan oleh Menteri, Badan Pengawas RS,
Dewan Pengawas RS, Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota,dan perhimpunan/asosiasi perumah
sakitan dengan melibatkan perhimpunan atau
kolegium profesi yang terkait sesuai dengan tugas
dan fungsinya masing-masing
 KETENTUAN PENUTUP
Pasal 20
Pada saat Peraturan Menteri Kesehatan ini mulai
berlaku:
a. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
772/MENKES/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws)sepanjang
mengenai pengaturan staf medis;
b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis;
c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman
Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis; dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku
 Kelompok Staf Medis
Komite medik bukan merupakan kumpulan atau
himpunan kelompok staf medis / departemen klinik
sebuah RS. (Hal 20 Lamp PKM 755/2011)
Para staf medis yang tergabung dalam kelompok staf
medis / departemen klinik diorganisasi oleh
kepala/direktur RS. (Hal 20 Lamp PKM 755/2011)
Tentang istilah Staf Medis / Staf Medis Fungsional,
pada PMK 755/2011 telah ditentukan, pada
Ketentuan umum (dan pada berbagai pasal) : Staf Medis (tanpa
fungsional !).
 Kelompok Staf Medis
Pengaturan oleh Pimpinan RS
Pengelompokkan dgn dasar disiplin/spesialisasi, atau yg lain.
Kelompok Staf Medis berada dibawah Pimpinan RS

AMA : Physicians Guide to Medical Staff Organization Bylaws, 4th edition,

2007 :
It is customary for medical staffs organized by department to follow
clinical specialty. The medical staff may want to refrain from naming the
departments in the bylaws to give the medical staff flexibility in merging,
eliminating or creating departments......
Because departments are not listed in the bylaws, changes in
departments would not be submitted to the governing body for approval.
 Subkomite / Panitia lain

Bahwa RS dapat membutuhkan beberapa panitia lain

dalam rangka tata kelola klinis yang baik seperti
panitia infeksi nosokomial, panitia rekam medis, dsb.
Panitia-panitia tsb perlu dikoordinasikan secara
fungsional oleh sebuah komite tertentu yang
bertanggung jawab pada kepala/direktur RS.
Komite tertentu tsb berperan meningkatkan mutu RS
yg tidak langsung berkaitan dgn profesi medis, shg
perlu dibentuk secara tersendiri agar dapat
melakukan tugasnya secara lebih terfokus.
 Direktur RS

Komite Medik
SubKom Kredensial
SubKom Mutu Profesi
SubKom Etika&Disiplin
Profesi
Komite
Klinis
Staf Medis
T.Kelola klinis baik
Mutu Yan medis &
Subkomite/
Pokja/Panitia
Keselamatan pasien,
lain
Profesionalisme staf medis

Pasien
 Fungsi Komite Medik melaksanakan tugas
KREDENSIAL
1. penyusunan & pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai dgn
masukan dari kelompok SM berdasarkan norma keprofesian yg berlaku;
2. penyelenggaraan pemeriksaan & pengkajian: 1.kompetensi; 2.kes fisik
dan mental; 3.perilaku; 4.etika profesi.
3. evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan;
4. wawancara thd pemohon kewenangan klinis;
5. penilaian & pemutusan kewenangan klinis yg adekuat.
6. pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kpd KM;
7. melakukan proses rekredensial pd saat berakhirnya masa berlaku SPK
dan adanya permintaan dari KM;
8. rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan SPK.
 Kriteria Yang Harus Dipertimbangkan Dalam Memberikan
Rekomendasi Kewenangan Klinis:
1. Pendidikan:
1. lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah kedokteran
luar negeri dan sudah diregistrasi; 2. menyelesaikan prodi konsultan.
2. Perizinan (lisensi):
1. memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
2. memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku.
3. Kegiatan penjagaan mutu profesi:
1. menjadi anggota organisasi yg melakukan penilaian kompetensi bagi
anggotanya;
2. berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
4. Kualifikasi personal:
1. riwayat disiplin dan etik profesi; 2. keanggotaan dalam perhimpunan profesi
yang diakui; 3. keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat
penggunaan obat terlarang dan alkohol, yg dptmempengaruhi kualitas yan thd
pasien; 4. riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan; 5. memiliki asuransi
proteksi profesi (professional indemnity Insurance).
5. Pengalaman dibidang keprofesian: 1. riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;
2. riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi.
PMK 755/MENKES/PER/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:
a. kompetensi:
1) berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi
yang
disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk
itu;
2) kognitif;
3) afektif;
4) psikomotor.
b. kompetensi fisik;
c. kompetensi mental/perilaku;
d. perilaku etis (ethical standing).
PMK 755/MENKES/PER/PER/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
 Rekredensial
1. Setiap tiga tahun
2. RS mencari dan menggunakan informasi tentang area
kompetensi praktisi klinis berikut ini :
a. Asuhan pasien
b. Pengetahuan medis/klinis
c. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktik
d. Ketrampilan hubungan antar manusia dan
e. Profesionalism-
f. Praktek berbasis sistem---melalui pemahaman
terhadap konteks dan sistem dimana
pelayanan kesehatan diberikan.
 Fungsi Komite Medik dalam memelihara
MUTU PROFESI Staf Medis
1. Pelaksanaan audit medis;
2. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka
pendidikan berkelanjutan bagi Staf Medis;
3. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi Staf Medis RS tsb
4. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi Staf
Medis yang membutuhkan.
 Subkomite Mutu Profesi
Subkomite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi
medis dengan tujuan:
a. memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa
ditangani oleh staf medis yang bermutu, kompeten, etis, dan
profesional;
b. memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh
kesempatan memelihara kompetensi (maintaining competence)
dan kewenangan klinis (clinical privilege);
c. mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical
mishaps);
d. memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf
medis melalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang
berkesinambungan (on-going professional practice evaluation),
maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused
professional practice evaluation)
 Subkomite Mutu Profesi

Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan

dan pengendalian mutu profesi melalui :
a. memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit,
ronde ruangan, kasus kematian (death case), audit medis,
journal reading;
b. tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan
singkat (short course), aktivitas pendidikan berkelanjutan,
pendidikan kewenangan tambahan.
 Fungsi Komite Medik menjaga DISIPLIN, ETIKA,
& PERILAKU PROFESI Staf Medis
1. Pembinaan Etika & Disiplin Profesi Kedokteran;
2. Pemeriksaan Staf Medis yg diduga melakukan
pelanggaran disiplin;
3. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di RS
4. Pemberian nasehat/pertimbangan dlm pengambilan
keputusan etis pada asuhan medis pasien
 Subkomite ETIKA & DISIPLIN PROFESI

Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medik

di RS dibentuk dengan tujuan:
1. melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang
tidak memenuhi syarat (unqualified) dan tidak layak
(unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis (clinical
care).
2. memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme
staf medis di RS
 Subkomite ETIKA & DISIPLIN PROFESI
Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis,
antara lain:
1. pedoman pelayanan kedokteran di RS;
2. prosedur kerja pelayanan di RS;
3. daftar kewenangan klinis di RS;
4. pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis
(white paper) di RS;
5. kode etik kedokteran Indonesia;
6. pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraan
praktik kedokteran yang baik);
7. pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia;
8. pedoman pelayanan medik/klinik;
9. standar prosedur operasional asuhan medis.
Subkomite ETIKA & DISIPLIN PROFESI
1. Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional
a. Sumber Laporan
b. Dasar Dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi
c. Pemeriksaan
d. Keputusan
e. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional
f. Pelaksanaan Keputusan
2. Pembinaan Profesionalisme Kedokteran
3. Pertimbangan Keputusan Etis
 Standar Akreditasi Rumah Sakit
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
35
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu
diwaspadai (high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

IV. Sasaran Milenium Development Goals

Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan
Peningkatan Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
36
 Kredensial
Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012
Bab KPS : Kualifikasi & Pendidikan Staf

Standar KPS 9.
RS mempunyai proses yng efektif utk
mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan,
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari
Staf Medis yg diizinkan utk memberikan
asuhan pasien tanpa supervisi.
Maksud dan Tujuan KPS 9 dan KPS 9.1
Staf medis : Dr dan Drg, dan profesional lain yg diberi izin utk
praktek independen/mandiri (tanpa supervisi)
Memberikan pelayanan preventif, kuratif, restoratif, bedah,
rehabilitatif atau yan medis lain atau yan gigi kpd pasien;
Memberikan pelayanan interpretatif kpd pasien, seperti
patologi, radiologi atau yan laboratorium,
Tanpa memandang klasifikasi penugasan oleh RS, status
kepegawaian, kontrak, atau kerjasama lain dgn individu utk
memberikan yan asuhan pasien.
Penangg-jwb utama atas asuhan pasien dan hasil asuhan.
RS sgt bertangg-jwb utk memastikan bhw setiap praktisi
kompeten utk memberikan asuhan dan pengobatan yg aman
dan efektif kpd pasien.
Elemen Penilaian KPS 9
1. Mereka yg memperoleh izin berdasarkan peraturan perUU dan dari RS
utk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi diidentifikasi.
2. Kredensial yg diperlukan (a.l. pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai
peraturan dan kebijakan RS bagi setiap anggota SM dicopy oleh RS dan
disimpan dlm file kepegawaian atau dlm file kredensial yg terpisah bagi
setiap anggota SM.
3. Semua kredensial (a.l. pendidikan, surat izin, registrasi) diverifikasi
dengan sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum individu tsb
mulai memberikan yan kpd pasien.
4. Semua kredensial dalam file (a.l. lain pendidikan, surat izin , registrasi)
terkini dan ter update sesuai persyaratan.
5. Pd penugasan awal, dibuat pengumuman ttg ketentuan kualifikasi terkini
dari seseorang utk memberikan yan asuhan pasien.
 STAF MEDIS

Penetapan Kewenangan Klinik

Standar KPS 10 (Kualifikasi dan Pendidikan Staf)
Rumah sakit memiliki tujuan yang terstandar, prosedur
berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua
Staf Medis untuk menangani dan merawat pasien dan
menyediakan pelayanan klinis lainnya secara konsisten
sesuai dengan kualifikasinya.

Standar Akreditasi Rumah Sakit .Kementrian Kesehatan R.I. dan Komisi Akreditasi
Rumah Sakit.Sept 2011
Maksud dan Tujuan KPS 10

1. Penentuan kompetensi klinis terkini

2. Memutuskan tentang apakah suatu jenis
pelayanan tertentu dari seorang staf medis akan
diizinkan,
3. Disebut privileging, adalah penentuan yang
paling kritis dalam rumah sakit untuk menjaga
keselamatan pasien dan lebih lanjut adalah
menjaga kualitas pelayanan klinis rumah sakit.

Standar Akreditasi Rumah Sakit .Kementrian Kesehatan R.I. dan Komisi Akreditasi Rumah
Sakit.Sept 2011
 INFORMASI TTG RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS (RKK)
Setiap Staf Medis hanya memberikan pelayanan
medis sesuai RKK
Informasi RKK tersedia dalam hard copy,
elektronik atau lainnya di tempat terkait (contoh,
kamar operasi, instalasi gawat darurat,dll )
Rincian kewenangan klinis diinformasikan oleh
kepala RS ke seluruh RS dan ke seluruh staf medis
Informasi untuk membantu memastikan bahwa
praktik dokter tsb ada dalam lingkar kompetensi
dan kewenangan kliniknya
Informasi ini secara berkala diperbaharui
Standar Akreditasi Rumah Sakit .Kementrian Kesehatan R.I. dan Komisi Akreditasi Rumah
Sakit.Sept 2011
Elemen Penilaian Kualifikasi dan Pendidikan Staf
(KPS) 9
1. Izin berdasarkan peraturan perundangan dan izin dari RS
untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi.
2. Dibutuhkan kredensial (antara lain : pendidikan, izin,
registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi
setiap anggota staf medis
3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin, registrasi)
diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial.
4. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin , registrasi)
terkini dan ter -update sesuai persyaratan.
5. Pada penugasan awal, penentuan terinformasi dibuat
tentang kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan
pelayanan asuhan pasien.
Standar Akreditasi Rumah Sakit .Kementrian Kesehatan R.I. dan Komisi Akreditasi Rumah
Sakit.Sept 2011
Std 9.1.Pimpinan membuat keputusan yg diinformasikan ttg
pembaharuan izin bagi setiap anggota SM dapat
melanjutkan memberikan yan asuhan pasien sekurang-
kurangnya setiap tiga tahun
Elemen Penilaian KPS 9.1.
1. Ada yg diuraikan dlm kebijakan utk mereview file kredensial
setiap SM secara berkala yg seragam sekurang-kurangnya setiap
tiga tahun sekali.
2. Ada petugas-petugas tertentu yg ditugaskan membuat keputusan
resmi dlm rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota SM utk
melanjutkan pemberian yan asuhan medis di RS.
3. Keputusan ttg pembaharuan tsb didokementasikan dalam file
kredensial dari anggota SM tsb.
Standar KPS 10.
RS mempunyai tujuan yg terstandar, prosedur
berbasis bukti utk memberi wewenang kpd semua
anggota SM untuk menerima pasien dan memberikan
yan klinis lainnya konsisten/sesuai dgn kualifikasi.
Maksud & Tujuan KPS 10
Pada penugasan ulang, setiap tiga tahun, RS mencari dan menggunakan
informasi ttg area kompetensi umum dari praktisi klinis berikut ini :
a) Asuhan pasien---praktisi memberikan asuhan pasien dgn kasih, tepat & efektif
utk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit &
pelayanan sampai akhir hayat.
b) Pengetahuan medis/klinis---dlm ilmu-ilmu biomedis, klinis dan sosial serta
penerapan pengetahuan ke dlm asuhan pasien & pendidikan orang2 lainnya.
c) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek----menggunakan bukti dan
metode ilmiah utk investigasi, evaluasi & meningkatkan praktek asuhan pasien
d) Ketrampilan hubungan antar manusia/interpersonal dan komunikasi----yg
akan memampukan dan menjaga hubungan profesional dgn pasien, keluarga
dan anggota tim kesehatan lain.
e) Profesionalisme----terpancar dalam komitmen utk secara terus menerus
mengembangkan professionalitas, praktek etika, pemahaman dan kepekaan
thd keragaman dan sikap tangg-jwb thd pasien, profesinya dan masyarakat.
f) Praktek berbasis sistem---melalui pemahaman thd konteks dan sistem
dimana yan kes diberikan.
Elemen Penilaian KPS 10
1. RS menggunakan proses terstandar yg didokumentasikan dlm
kebijakan resmi RS utk memberikan kewenangan bagi setiap
anggota SM dalam memberikan pelayanan pd penugasan pertama
dan pd penugasan ulang.
2. Keputusan memberikan penugasan ulang utk memberikan pelayanan
kpd pasien berpedoman pada item a) sampai f) pada Maksud &
Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari para praktisi.
3. Pelayanan pasien yg diberikan oleh setiap anggota SM dirinci secara
jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan RS ke seluruh RS maupun
ke anggota SM.
4. Setiap SM hanya memberikan yan medis yg secara spesifik
diizinkan oleh RS.
Standar KPS 11
RS menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir
(ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.

Maksud & Tujuan KPS 11

Informasi ini bisa diperoleh melalui hal-hal berikut :
Grafik review berkala
Observasi langsung
Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan
Monitoring kualitas klinis
Diskusi dengan sejawat seprofesi dan staf lainnya.
Standar Akreditasi Rumah sakit , Kementrian Kesehatan R.I. dan Komisi Akreditasi Rumah Sakit . September 2011
Elemen Penilaian KPS 11.
1. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus thd kualitas dan
keamanan yan pasien yg diberikan oleh setiap anggota SM yg
direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota SM sekurang-
kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
2. Evaluasi praktek professional yang terus-menerus dan review
tahunan dari setiap anggota SM dilaksanakan dengan proses yang
seragam yang ditentukan oleh kebijakan RS.
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif
secara proaktif, spt membandingkan dengan ilmu literatur
kedokteran berbasis literatur.
4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari
analisis yg mendalam thd komplikasi yang dikenal dan berlaku.
5. Informasi dari proses evaluasi praktek profesional tersebut
didokumentasikan dalam file krendensial anggota SM dan file
lainnya yang relevan.
Standar KPS 1.1. Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan
dalam uraian tugas yang mutakhir.
Maksud & Tujuan :
Uraian tugas juga dibutuhkan bagi profesional kesehatan ketika :
b). Seseorang yg memiliki beberapa tanggung jawab klinis, dimana dia
tidak diberi kewenangan untuk berpraktek mandiri, sama seperti seorang
praktisi mandiri yang sedang belajar tugas baru atau keterampilan baru
Elemen Penilaian KPS 1.1.
1. Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktek mandiri punya
uraian tugasnya sendiri.
2. Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan,
ketika berada di RS, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas dan
tanggung jawab mereka atau sudah diberi kewenangan sebagai
alternatif.
3. Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan RS.
 CONTOH
KRITERIA YANG DIPERTIMBANGKAN UNTUK PENJABARAN
KEWENANGAN KLINIS DALAM ANESTESIOLOGI DAN TERAPI
INTENSIF
1. PENDIDIKAN: DARI FK DLM/LUAR NEGERI YG DIAKUI KATI
2. LISENSI : IJIN PRAKTIK, TIDAK MENJALANI SANKSI DISIPLIN PROFESI
3. PENINGKATAN KINERJA/KEMAMPUAN: MENJADI ANGGOTA PERDATIN, AKTIF DALAM P2KB
PERDATIN
4. KUALIFIKASI PERSONAL:
PERSETUJUAN TERTULIS MEMATUHI KODEKI DAN PEDOMAN PRAKTIK ANESTESIOLOGI
DAN TERAPI INTENSIF PERDATIN,
PERNYATAAN PERILAKU ETIKA
KEANGGOTAAN DLM PERHIMPUNAN TK LOKAL, CABANG/NASIONAL
SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN MENTAL SERTA TIDAK TERLIBAT
KETERGANTUNGAN OBAT TERLARANG DAN ALKOHOL
5. POLA PRAKTIK:
TEMPAT PRAKTIK MEMENUHI STANDAR DAN PEDOMAN PELAYANAN ANESTEIOLOGI DAN
TERAPI INTENSIF DARI PERDATIN
REKAM JEJAK KEJADIAN TAK DIHARAPKAN SELAMA LIMA TAHUN TERAKHIR,
REKAM JEJAK PELANGGARAN DISIPLIN DALAM LIMA TAHUN TERKHIR (DATA DARI
PERDATIN)
REKAM JEJAK RUANG LINGKUP DAN KUALITAS KETRAMPILAN KLINIK SESUAI HASIL
PENILAIAN PEER GROUP (MITRA BESTARI) SETEMPAT DAN DIANGGAP MEMADAI OLEH
INSTITUSI YANG MEMBERIKANPedomanKEWENANGAN KLINIS
Penjabaran Kewenangan Klinis Anestesiologi Dan Terapi Intensif Indonesia 2012
GAMBARAN KOMPETENSI DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI
DAN TERAPI INTENSIF

GENERAL ANESTESIOLOGIS;
1. LATAR BELAKANG
2. KUALIFIKASI
3. KURIKULUM PENDIDIKAN: DITETAPKAN OLEH KOLOGIUM
ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF INDONESIA
4. PERHIMPUNAN DAN PENDIDIKAN / AKADEMIK
5. STANDAR KOMPETENSI PELAYANAN
6. STANDAR KETRAMPILAN
7. STANDAR MEMPERTAHANKAN DAN MENINGKATKAN
KOMPETENSI
8. STANDAR ETIK MEDIKOLEGAL

Pedoman Penjabaran Kewenangan Klinis Anestesiologi Dan Terapi Intensif Indonesia 2012
5. Standar Kompetensi
Mampu melakukan anestesia dan analgesia sesuai dengan tandar pelayanan
anestesi yang
ditetapkan oleh Perdatin Pusat dan Cabang
Mampu melakukan anestesia umum inhalasi, balans, intravena total
Mampu melakukan anestesia regional, spinal,epidural, blok pleksus saraf
Mampu mengelola anestesia pada bedah digestif, ortopedi, urologi, plastic,
onkologi, THT, mata, ginekologi.
Mampu mengelola anestesia obstetric
Mampu mengelola anestesia bedah pediatric pada kasus kasus tertentu
Mampu mengelola anestesi bedah saraf pada kasus kasus tertentu
Mampu mengelola pasien di ruang pulih
Mampu mengelola anestesia bedah paru dan bedah jantung tertutup.
Mengetahui pengelolaan anestesia bedah jantung terbuka
Mampu mengelola pasien di ICU dan ICCU
Mampu mengelola anestesia rawat jalan
Mampu mengelola anestesia pada prosedur di luar kamar operasi ( misal
radioterapi, MRI, CTScan kasus pediatri)
Mampu mengelola nyeri akut pasca bedah, nyeri membandel
6. Standar Keterampilan

Mampu memasang kanul arteri, kateter vena sentral,

pipa nasogastrik
Mampu melakukan intubasi endotrakeal, pemasangan
Lryngeal Mask Airway (LMA), blok spinal, blok epidural,
blok kaudal, dan blok pleksus saraf
Mampu mengatur posisi pasien
Mampu melakukan pemeliharaan trias-anestesi selama
operasi
Mampu memasang dan menginterpretasikan hasil
monitor fungsi vital
Mampu mengelola kelaikan mesin anestesia dan
ventilator
Mampu mengelola pernafasan pasien secara manual dan
ventilator anestesi
7. Standar Mempertahankan & Meningkatkan Kompetensi

Program Pendidikan Berkelanjutan ;

Pendidikan dan Pelatihan Kedokteran
Berkelanjutan (P2KB) telah disusun oleh
IDSAI :
Mengikuti acara acara ilmiah dan CPD yang
diselenggarakan Perdatin atau Perhimpunan
Profesi lain
Mampu menganalisis makalah ilmiah
Mampu melakukan penelitian ilmiah
Mampu membuat tulisan ilmiah
8. Standar Etik Medikolegal

Memahami dan mampu menerapkan etika, disiplin dan

hukum secara umum dalam kegiatan seharihari.
Memahami kaitan Sumpah Dokter, Kode Etik Kedokteran
Indonesia, UU Kesehatan, UU Praktik Kedokteran dan
Peraturan Kementerian Kesehatan, KUHP, Informed
Consent, dll.
Beretika saat melakukan kegiatan anamnesis, kerjasama
interpersonal, pemeriksaan fisik, pemeriksaan dengan alat
bantu diagnostik, konseling, terapi, memelihara rahasia
jabatan, catatan medik dan memelihara kesehatan sendiri.
Mampu melakukan kemitraan kolaborasi dengan pasien
atau keluarganya, disiplin lain dan sesama spesialis
anestesi
 PEDOMAN MITRA BESTARI BIDANG
ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
Mitra bestari: orang yang berpraktik dalam profesi yg sama yg
memiliki keahlian dalam bidang yang akan di evaluasi, tk
keahlian dalam bidang tsb unt dapat memberi evaluasi thd
kompetensi seorang dr
Dasar: lingkup kompetensi atau Sifat permasalahan isu yg
dievaluasi
Mitra Bestari bidang anestesiologi dan terapi intensif : terdiri
dari para dr spesialis dan terapi intensif
Tidak harus dari RS yg bersangkutan
Peran sebagai mitra bestari adalah bagian dari kewajiban etika
dokter, maka imbal jasa berupa pemberian satuan kredit SKP
dari PERDATIN
Punya rekam jejak yg bijak bestariMendapat pengesahan dari
pengurus PERSATIN setempat

Pedoman Penjabaran Kewenangan Klinis Anestesiologi Dan Terapi Intensif Indonesia 2012
 PEDOMAN MITRA BESTARI lanjutan.
Mempunyai pandangan/wawasan luas thd keilmuan dan praktik
anestesia
Peran dan kapasitasnya tidak terbatas pada masalah
kredensialing dan privileging tetapi juga dalam hal penjagaan
mutu medis/audit medis, disiplin profesi/penegakan disiplin
Punya kemampuan keilmuan terkini (at the cuting edge) tidak
harus guru besar
Sebagai mitra bestari di RS yg bersangkutan harus melalui
proses penapisan oleh RS tersebut dan tdk perlu SIP di RS
tersebut
RS dapat membuat daftar mitra bestari sesuai jumlah yg
dibutuhkan, kemudian saat dibutuhkan perannya KOMITE MEDIK
dapay membuat panitia Adhok yg duiambil dari daftar tsb

Pedoman Penjabaran Kewenangan Klinis Anestesiologi Dan Terapi Intensif Indonesia 2012
PEDOMAN TENTANG WHITE PAPER RS
White Paper RS Adalah Suatu Gambaran/Batasan Tentang
Kriteria Kompetensi / Kemampuan Minimal Yang Dimiliki /
Dikuasai Seorang Dr Untuk Dapat Memenuhi Persyaratan
Kewenangan Klinis Dalam Suatu Lingkup Praktik Atau
Prosedur
Setiap RS Dapat Mengembangkan White Paper Mengenai Suatu
Kompetensi Medis Anestesiologi Dan Terapi Intensif Tetapi
Harus Tetap Dalam Koridor Anestesiologi Dan Terapi Intensif
Yg Ditetapkan Oleh KATI
White paper yg menyangkut beberapa bidang ilmu
kedokteran/multi disiplin harus mendapat pengesahan /
persetujuan/ kesepakatan dari semua mitra bestari/ peer group
terkait sebelum disahkan oleh direktur RS

Pedoman Penjabaran Kewenangan Klinis Anestesiologi Dan Terapi Intensif Indonesia 2012
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL
PRIVILEDGE)
KEWENANGAN KLINIK :
KEWENANGAN INTI (CORE PRIVILEDGE)
KEWENANGAN TAMBAHAN (SPESIFIK PRIVILEDGE)
DR YG MEMINTA KEWENANGAN KLINIK TIDAK HARUS
MEMINTA SELURUH RINCIAN, CUKUP MEMINTA
KEWENANGAN YG SESUAI DG PEMINATANNYA
DR YG MEMNTA KEWENANGAN KLINIK
TAMBAHAN/SPESIFIK PRIVILEDGE MEREKA YG TELAH
MENYELESAIKAN PENDIDIKAN TERSTRUKTUR BIDANG
SUB SPESIALISASI DAN ATAU FELLOWSHIP BERDASAR
KETENTUAN KATI
 Contoh
Form
Pengajuan
Kewenangan
Klinis Dokter
Spesialis
Anestesi
 KESIMPULAN
1. UU No 44/2011 ttg RS mewajibkan RS memiliki Komite Medik dengan
landasan baru yg mengarah pada profesionalisasi staf medis dan
keselamatan pasien
2. Pengaturan dimasa lalu disusun, selain dalam perspektif profesionalisme,
tetapi juga masuk dlm ranah pengelolaan operasional pelayanan medis
3. Permenkes No 755/2011 mengarahkan peran Komite Medik untuk
meningkatkan profesionalisme staf medis guna menjamin mutu yan kes
dan keselamatan pasien
4. Standar Akreditasi RS v.2012 menjaga penerapan PMK 755
5. reposisi Komite Medik sbg penjaga profesionalisme SM menuju
tercapainya tujuan Good Clinical Governance : *Meningkatkan Mutu Yan
Medis; *Menjamin dan Melindungi Keselamatan Pasien; *Mengatur
Penyelenggaraan KM di setiap RS dlm rangka meningkatkan
profesionalisme.
Terima kasih
atas perhatiannya

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

Komisi Akreditasi Rumah Sakit