PATOFISIOLOGI

NEUROBEHAVIOUR PADA
DEWASA

HELTTY, NS.M.KEP.,SP.KEP.MB
Fungsional otak
OTAK

BBL sekitar 350 gram.

Pada umur 3 bulan 500 gram,
umur 9 bulan 750 gram,
umur 1,5 tahun sekitar 1 kg.
pada orang dewasa 1300 gram.
Pertumbuhan otak yang tampak pada peningkatan
beratnya seperti di atas, bukan disebabkan oleh
bertambahnya jumlah sel saraf tetapi oleh
tumbuhnya percabangan juluran dan terbentuknya
simpai lemak disekitar serat-serat saraf yang sudah
ada.
*>

Setiap cedera pada otak: baik akibat trauma,

inflamasi, atau zat toksin menyebabkan pecahnya
sawar darah otak sehingga memungkinkan terjadi
difusi bebas molekul-molekul besar ke dalam
jaringan saraf.
Reviuw: CSF

Peran utama sawar CSF-darah dan sawar darah-

otak: menyediakan sistem kontrol yg mengatur dan
mempertahankan lingkungan kimia yg stabil dan
optimal untuk neuron SSP.
Sawar sangat permeabel terhadap air, oksigen,
karbondioksida, glukosa, asam amino esensial,
elektrolit: ion natrium, klorida, hidrogen, dan kalium
Relatif tidak permeabel terhadap makromolekul:
protein, heksosa selain glukosa, asam lemak bebas,
banyak obat dan zat toksik
*>

Bila neuron-neuron mati akibat cedera : astrosit-

astrosit akan berproliferasi dan mengisi ruang yang
sebelumnya ditempati oleh badan sel saraf dan
tonjolan-tonjolannya GLIOSIS PENGGANTIAN
Bila terjadi kerusakan berat pada jaringan SSP
akan terbentuk suatu rongga yang dibatasi oleh
astrosit
Reviuw: sel saraf

Astrosit (astroglia) merupakan sel neueroglia jenis

makroglia
Astrosit menyediakan nutrisi esensial yg diperlukan
oleh neuron dan membantu neuron
mempertahankan potensial bioelektris yg sesuai
untuk konduksi impuls dan transmisi sinaptik
 Lokasi
Sel Glial
*>

Bila terjadi kerusakan tonjolan sel saraf dalam PNS

ada kemungkinan serabut saraf akan mengalami
regenerasi terjadi serangkaian perubahan
regeneratif dan degeneratif yang kompleks di
sepanjang daerah yang mengalami kerusakan selama
sel tubuh masih hidup
Apabila mungkin, neurilema akan beregenerasi
sepanjang asalnya dan tonjolan baru akan bertunas
dan tumbuh dalam neurilema dari badan sel neuron
yg mengalami kerusakan tersebut
SSP tidak memiliki neurilema sehingga kerusakan
sentral pada saraf hanya sedikit atau tidak
berpotensi untuk terjadinya regenerasi
Bagian-bagian neuron yang rusak akan diisi oleh sel-
sel glia (terutama astrosit) dan proses ini dinamakan
pergantian gliosis
Jaringan parut gliotik yang timbul setelah cedera
otak dapat menyebabkan epilepsi fokal
Ref: sistem saraf

SSP: sistem saraf pusat: terdiri dari oatak dan medula

spinalis
PNS : sistem saraf tepi: terdiri dari neuron aferen dan
eferen sistem saraf somatis dan neuron sistem saraf
autonom (viseral)
Bagian aferen sistem saraf somatis membawa informasi
sensorik yang disadari dan tidak disadari (nyeri, suhu, raba,
propriosepsi, ppenglihatan, pengecapan, pendengaran dan
penciuman) dari kepala, dinding tubuh dan ekstremitas
Bagian eferen sistem saraf somatis: berhub dgn otot rangka
tubuh
Serabut aferen sistem saraf autonom: membawa
masukan dari organ-organ viseral (menangani
pengaturan denyut jantung, diameter pembuluh
darah, pernapasan, pencernaan, rasa lapar, mual,
pembuangan dsb)
Serabut Eferennya: mempersarafi otot polos, otot
jantung dan kelnjar viseral
Garis fraktur yg melintasi salah satu alur tersebut
dapat merusak arteria yang terletak didalamnya dan
ini merupakan penyebab tersering hematoma
ekstradural atau epidural
Pukulan keras pada area parietotemporal kepala
menyebabkan cedera arteria meningea media
penyebab tersering hematoma ekstradural
Hematoma subdural seringkali disebabkan oleh
kerusakan pembuluh vena yang melintasi ruang
subdural
*>

kerusakan vaskular otak dapat terjadi perdarahan

pada ruang ekstradural atau epidural (antara dura
endosteal dan tulang tengkorak), ruang subdural
(antara dura meningeal dan araknoid), ruang
subaraknoid (antara araknoid dan piamater), atau di
bawah pia mater ke dalam otak sendiri
Pada tabula interna tulang tengkorak terdapat alur-
alur tempat arteria meningea anterior, media dan
posterior
Aneurisma yg ruptur pada arteri yg mendarahi dasar
otak menyebabkan perdarahan subaraknoid
Perdarahan intraserebral terjadi apabila pembuluh
darah yg menembus jaringan otak rusak sehingga
darah masuk ke dalam jaringan otak itu sendiri
Kulit kepala yg melapisi tengkorak dan melekat pada
tengkorak melalui otot frontalis dan oksipitalis
merupakan jaringan ikat fibrosa yg dapat bergerak
dengan bebas, disebut Galea aponeurotika
Galea membantu meredam kekuatan trauma eksternal,
terutama pukulan yang tidak tepat
Tanpa lindungan kulit kepala, tengkorak jauh lebih
rentan terhadap fraktur
Diatas galea terdapat lapisan membran yg mengandung
banyak pembuluh darah besar, lapisan lemak, kulit, dan
rambut
Bila sobek, pembuluh-pembuluh darah tersebut tidak
dapat berkonstriksi dengan baik sehingga terjadi
perdarahan hebat, tetapi dapat dikontrol dengan
penekanan jari.
Antara galea dan permukaan luar tengkorak terdapat
ruang potensial yg dinamakan ruang subaponeurotik
Vena diploika dan vena emisaria menembus tengkorak
dari sinus-sinus dura ke dalam ruang subaponeurotika
dan bertindak sebagai suatu pengaman (klep tekanan)
apabila terjadi peningkatan tekanan intrakranial
Vena tersebut juga sebagai tempat infeksi intrakranial
*>

Hidrosefalus komunikans lebih banyak disebabkan

oleh gangguan reabsorbsi CSF terjadi akibat
meningitis atau gangguan iritasi yg mengakibatkan
sumbatan ataupun jaringan parut pada ruang
subarachnoid
Peningkatan volume yg terjadi akibat CSF yg tidak
terabsorbsi menyebabkan pembesaran bertahap
pada ventrikel keempat, yg pada gilirannya akan
menimbulkan penekanan destruktif pada jaringan
otak disekitarnya
Karena ventrikel membesar, maka tekanan
didalamnya biasanya normal atau menurun
walaupun volumenya meningkat sehingga bentuk
hidrosefalus komunikans ini disebut hidrosefalus
tekanan normal atau tekanan rendah
Adanya efek iritasi darah dalam ruang subaraknoid
menyebabkan hidrosefalus komunikan segera diikuti
dengan demensia, kelemahan dan terkadang
inkontinensia urine
Ref

Substansia nigra dan nukleus rubra yg terletak

dalam otak tengah merupakan bagian dari jalur
motorik involunter atau ekstrapiramidal
Substansia nigra berperan sebagai inhibitor
kompleks ditempat-tempat interkoneksinya
*>

Lesi substansia nigra menyebabkan kekakuan otot,

tremor halus saat istirahat, gaya berjalan lambat dan
kaki terseret, dan wajah mirip topeng
Penyakit parkinson melibatkan substansia nigra
Ref: sistem limbik

Sistem limbik berkaitan dengan pengalaman dan ekspresi

alam perasaan, perasaan dan emosi, terutama reaksi takut,
marah dan emosi yg berhub dengan perilaku seksual
Sistem limbik mempunyai hub timbal balik dengan banyak
struktur saraf sentral pada beberapa tingkat integrasi
termasuk neokorteks, hipotalamus dan sistem aktivasi
retikularis batang otak
Dipengaruhi oleh masukan dari semua sistem sensorik
terintegrasi dan selanjutnya dinyatakan sebagai suatu pola
tingkah laku melalui hipotalamus yg mengkoordinasi
respon autonom, somatik, dan endokrin
*>

Lesi pada hipokampus mengakibatkan hilangnya

ingatan baru.
Epilepsi psikomotor dimulai pada dan dapat terbatas
pada struktur-struktur limbik yg begitu berperan
dalam alam perasaan (afek), perasaan dan emosi
Gangguan persepsi (terutama dalam mengingat
kembali), krisis emosional, serta gangguan
hubungan dengan orang lain dan dengan objek
terkait sistem limbik
Ref: area fungsional korteks serebri

Area 44 dan 45 Brodmann pada lobus frontalis: area

bicara motorik Broca bila lesi pada hemisfer
dominan maka kerusakan pada area ini akan
menyebabkan kesulitan dalam artikulasi (afasia
motorik atau afasia ekspresif)
Hemisfer dominan yg mengatur bicara terletak pada
hemisfer kiri
Lesi pada girus angularis (area 39)hemisfer dominan
akan mengakibatkan aleksia(ketidakmampuan
memahami bahasa tulisan) dan agrafia (tidak
mampu menulis) meskipun individu dapat berbicara
dengan normal
Lesi pada girus supramarginalis (area 40) korteks parietalis
menyebabkan astereognosis (ketidakmampuan mengenal
benda melalui sentuhan) terjadi setelah stroke, juga
dapat mengakibatkan ggn kesadaran tubuh pada sisi
kontralateral terhadap lesi
Lesi Area 22 brodman (area wernicke) pd lobus temporalis
mengakibatkan penurunan hebat kemampuan
memahami serta mengerti suatu bahasa serta sulit
mengulang kata-kata atau nama benda yg didengarnya
(afasia sensorik atau afasia wernicke) : secara fonetik dan
tata bahasa benar tapi kata-kata yg dipilih tidak sesuai dan
terdiri dari suku kata yang tidak ada maknanya
Lesi area 18 dan 19 area yg dominan lobus oksipitalis
kehilangan kemampuan mengenali benda-benda
dan kegunaannya, tetapi masih tetap mampu
mengenali wajah
Lesi pada area yg tidak dominan: kegagalan
mengenali wajah seseorang (prosopagnosia) dan
sulit membedakan jenis-jenis kehidupan (misal
membedakan kucing dan anjing)
Lesi area 39 lobus temporalis: aleksia sensorik atau
hilangnya kemampuan untuk memahami bacaan
Ref: Refleks

Paralisis neuron motorik atas disebabkan oleh

terputusnya jaras motorik desendens pada satu sisi
segmen medula spinalis
Segera setelah terjadi lesi, refleks tendon dalam akan
tertekan untuk sementara waktu (arefleksia), otot yg
lumpuh akan lemas (flaksid)
Beberapa minggu atau bulan setelah lesi, refleks
tendon dalam menjadi hiperaktif
Refleks superfisial hilang dan refleks babinski positif
Paralisis LMN (lower motor neuron) disebabkan
oleh destruksi saraf motorik perifer dan sel-sel kornu
anterior otot-otot akan flaksid, hipotonus, dan
refleks tendon dalam hilang
Refleks babinski > lesi UMN (upper motor
neuron)
Nyeri

Nyeri akut: memperlihatkan respons neurologik yg

terukur karena adanya stimulasi simpatis yg disebut
hiperaktivitas autonom: takikardia, takipnea,
meningkatnya aliran darah perifer, meningkatnya
tekanan darah (sistolik dan diastolik), dan
dibebaskannya katekolamin, kekakuan otot lokal
sbg upaya involuntar agar area yg cedera tidak
bergerak
Pendahuluan
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan
emosional yang tidak menyenangkan terkait
kerusakan jaringan, baik aktual maupun
potensial atau yang digambarkan dalam
bentuk kerusakan tersebut.
Pendahuluan
Nyeri adalah anugerah
Sesungguhnya nyeri adalah anugerah yg besar dari
maha pencipta (Allah SWT)
Pain is alarm protection tell us that something
wrong in our body.
Sulit dibayangkan seandainya tubuh kita tidak
dilengkapi dgn reseptor nyeri, sehingga kita tidak
pernah menyadari kalau tubuh kita telah terancam
kerusakan.
Pendahuluan
Pain can occur due to
Potential tissue damage --- >
Physiological Pain
Actual tissue damage ----- > Nociceptive
pain or Acute pain or inflammation
pain
Described in term of such damage ----- >
Chronic Pain
 CLASSIFICATION OF PAIN

P A IN

AC UTE C H R O N IC

S O M A T IC V IS C E R A L D E A F F E R E N T A T IO N S Y M P A T H E T IC A L L Y
P A IN M E D IA T E D P A IN

S U P E R F IC IA L DEEP T R U E V IS C E R A L T R U E P A R IE T A L R E F E R E D V IS C E R A L R E F E R E D P A R IE T A L
1. PHYSIOLOGICAL PAIN
Pain that occur to stimulate
withdrawals reflex

To prevent tissue damage

To prevent our body from hatmful

things.
2. Acute or Nociceptive Pain
Acute Pain or Nociceptive Pain is pain that
elicited by activation of nociceptors
There are 4 distinct process involved:
1. Transduction
2. Transmission
3. Modulation and
4. Perception
The Pain Pathway
Pain Perception
Brain

Dorsal Root Dorsal

Ganglion Horn

Spinal Cord
Nociceptor Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.
Fields HL et al. Harrisons Principles of Internal Medicine.
1998:53-8.
Stage of Nociception
1. Transductio Conversion of noxious stimuli
n (mechanical, thermal, chemical
into electrical activation
2 Transmission Communication of the nerve
impulse from the periphery to the
spinal cord, up to spinothalamic
track to the thalamus and cerebral
cortex
3 Modulation Process by which impulse travel
from the brain back down to the
spinal cord to selectiveley inhibit
(or sometimes amlpify) pain
impulse
4 Perception Net result of three events the
subjective experience of pain
Pain Perception
Pain perception much depend on
modulation ---- > 3 possibilities
1. Nociception without pain
(ada nosisepsi tanpa nyeri)
2. Nociception with pain
(ada nosisepsi dengan nyeri).

3. Pain without Nociception

(ada nyeri tanpa nosisepsi)
 The Somatosensory System
Somatosensory
cortex
Frontal
cortex Thalamus
Hypothalamus
Descending
pathway Ascending
tracts
Periaqueducta
l Midbrai
gray matter n

Medulla

Dorsal horn area Spinal

cord

Noxious stimuli activate receptors in periphery

The Pain Response
Activation of the
Tissue Damage
Peripheral Nervous
System

Activation of the Central

Transmission of the Pain Nervous System
Signal to the Brain
at the Spinal Cord Level

Pai
n Samad TA et al. Nature. 2001;410:471-5.
Pendahuluan
Nyeri dibedakan atas:
Nyeri Neuropatik: Nyeri yang disebabkan oleh lesi
(kerusakan) sistem saraf.
Nyeri Nosiseptif: Nyeri yang disebabkan oleh proses
inflamasi dan kerusakan jaringan
Pendahuluan
Pd keadaan sakit, tubuh merasakan nyeri
Nyeri merupakan mekanisme pertahanan
tubuh sehingga individu memindahkan
stimulus nyeri

Ada 2 jenis rasa nyeri:

Nyeri cepat: tajam, menusuk, rasa kesetrum dan
akut.
Nyeri lambat: rasa terbakar, pegal, berdenyut,
nyeri mual dan khronik
 Peripheral Activation

VR1
Heat Voltage-
Exter Ca
2+
Gated
Sodium
nal Mechanical Channels

Chemical
Action
Stimu Potentials
li

Adapted from Woolf CJ et al. Science.

2000;288:1766.
Pendahuluan
Reseptor nyeri dan rangsangannya:
Semua reseptor adalah ujung saraf bebas.
Tersebar dipermukaan kulit dan jaringan
seperti: - periosteum
- dinding dalam arteri
- permukaan sendi
- falks / tentorium serebri
Ada 3 macam stimulus: - mekanik
- suhu
- kimiawi
 Peripheral Modulation

External Stimulus
VR
HEAT 1

Sensitizing StimulusEP PK
Recep
A
SNS/PN3
PG tor
E2 PKC TTX-Resistant
Sodium
Bradykinin Channel
BK
Recep
tor

EP = prostaglandin E; BK = Adapted from Woolf CJ et al. Science.

bradykinin. 2000;288:1766.
Sensasi Nyeri
Nyeri berperan melindungi tubuh
Nosiseptor adalah suatu reseptor nyeri pada ujung
saraf bebas yg ditemukan pada jaringan tubuh,
kecuali otak.
Rangsangan termal, kimia dan mekanik akan
mengaktifkan nosiseptor, dengan jalan melepaskan
prostaglandin, kinin dan ion kalium
Jenis Nyeri:
Impuls nyeri cepat
- berlangsung cepat (0,1 dtk pasca
rangsangan
- disepanjang saraf tipe A bermielin
- nyeri bersifat akut, tajam atau menusuk
- tdk dijumpai pd struktur dalam
Jenis Nyeri:
Impuls nyeri lambat terjadi disepanjang
saraf tipe C tdk bermielin
- nyeri sangat menyiksa, dan menjadi khronik spt;
rasa terbakar, tumpul dan berdenyut. spt sakit gigi
dan infeksi kuku,
- nyeri pd rangsangan reseptor kulit disebut dgn;
superficial somatic pain
- pd rangsangan otot skeletal, sendi, tendon
disebut; deep somatic pain
Jenis Nyeri:
- nyeri viseral; akibat rangsangan nosiseptor organ
pd viseral spt distensi abdomen dan iskhemia
organ internal.
- zat kimia yg merangsang nyeri adalah bradikinin,
serotonin, ion kalium, asetil kholine dan enzim
proteolitik
Jaras rangkap penjalaran sinyal nyeri
Dua jaras penyaluran sinyal nyeri ke sistem
saraf pusat
Nyeri cepat dan tajam dirangsang oleh
mekanik dan suhu.
- disalurkan ke medula spinalis oleh serabut
tipe A
- kecepatan 6-10 m/detik.
Nyeri lambat dirangsang secara kimia,
mekanik dan suhu
- disalurkan melalui saraf tipe C
- kecepatan 0,5-2 m/dtk
 There are Two Sensory Afferent
Neurons
1. Large myelinated A fibers, very fast conduction velocity.
Respond to innocuous stimuli
2. Small myelinated A & C unmyelinated fibers, have slow
conduction velocity. Respond to noxious stimuli

Large A
fibers

Dorsal root
ganglion Dorsal Horn
A
Small
fibers
C Peripheral sensory
Nerve fibers
Physiological Pain
NOXIOUS INNOCUOU
STIMULUS S
STIMULUS

A C fiber A

DHN DHN

INNOCUOUS SENSATION
PAIN
Touch
First Pain
Tactile
Second Pain
Pressure
Jaras nyeri di MS dan batang otak

Dari kornu dorsalis menuju otak, sinyal nyeri

disalurkan di MS melalui:
Tr. Neo-spinotalamikus
- untuk nyeri cepat berakhir di lamina I
(lamina marginalis) kolumna anterolat.
- sebgn berakhir di kompleks ventrobasal
dan sebgn lagi di korteks somatosensorik
 Jaras nyeri di MS dan batang otak
Tr. Paleo-spinotalamikus
- utk nyeri lambat dan khronik melalui saraf tipe C
dan sebgn saraf tipe A
- berakhir di lamina II dan III subs. Gelatinosa dan
lamina V dan VII kornu dorsalis
- Neurotransmiternya Subst. P dan Glutamat
- Berakhir di tiga tempat
Nc. Retikularis medula, pons dan mesensefalon
Area tekt. mesensefalon dan kol. Sup dan Inf
Subst. grisea peri akuadukt
Activation of Central Neurons
C-Fiber Terminal

Glutamate

(-)
P
NMD
Substance P A
P
AMPA
Ca2+
(+) Dorsal Horn Neuron
(+) PKC

Woolf CJ et al. Science. 2000;288:1765-

8.
Schwartzman RJ et al. Arch Neurol.
 1965 MELZACK and WALL
Introduce Hypothesis of
GATE CONTROL THEORY
Brain

GATE CONTROL SYSTEM

A
-
+ +
SG ACTION
DHN SYSTEM
- - +

The beginning of MODULATION

Sistim Inhibisi Sensasi Nyeri
Reaksi seseorang terhadap nyeri bervariasi.
Dipengaruhi otak melakukan inhibisi
(sistem analgesia).
Ada 3 komponen:
1. Area periakuadukt grisea dan periventr.
mesensefalon., sinyal dikirim ke
2. Nukl. Raphe magnus dibawah pons diatas
medula obl. Dan disalurkan ke
3. Kompleks penghambat rasa nyeri radiks dorsalis
MS kemudian dipancarkan ke-otak
Sistim Inhibisi Sensasi Nyeri
Enkefalin disekresikan oleh nc. periventrik, area peri
akuadukt dan raphe magnus.
menghambat pd pre dan post sinaps serabut nyeri
tipe C dan A
Serotonin oleh radiks dorsalis MS menghambat pd
pre-sinaptik terhadap ion kasium.
Sistim Inhibisi Sensasi Nyeri
Sistim Opium Otak, Endorfin dan Enkefalin
Morphin like subst. bekerja pd sebagian sistem
analgesia.
Ada 12 macam opium like subst di-otak
Berasal dari pemecahan 3 mol. Protein, y.i pro-
opiomelanokortin, pro-enkefalin dan pro-dinorfin.
Bhn yg penting adalah -endorfin, met-enkefalin
dan leu-endorfin.
Proses Sensasi Nyeri
Pd reseptor sensasi diseleksi dan di-olah jadi
4 tahap
1. Rangsangan reseptor sensorik
- Hrs tepat dan adekuat hingga terjadi
respons.
2. Transduksi stimulus.
- terjadi pd kornu dorsalis MS (dikonversi)
menjadi energi rangsangan (gradasi pot
tergantung kuat rangsangan dan ampl
Proses Sensasi Nyeri
3. Membangkitkan impuls saraf.
- Pd grad. potensial mencapai ambang
tercetus 1 impuls atau lebih, kmdian
menyebar ke pusat.
4. Integrasi input sensorik.
Daerah tertentu di-otak akan menerima
dan meng-integrasikan impuls sensorik
dan diterima pd area tertentu di korteks
Thank You For Your Attention
TIK
Intracranial Pressure

Response of brain tissue to trauma

occurs at the cellular level:
Injury: massive vasodilation
Cerebral edema: increase in size and
volume of brain
Increased ICP:
Increase in pressure exerted within the
cranial cavity
Intracranial Vault

Bony structure
Brain & interstitial fluid 80%
Blood (CBV) 10%
CSF 10%
Intracranial Pressure

Normal ICP = 4 -15 mmHg

Factors that influence ICP

Arterial pressure
Venous pressure
Intraabdominal and intrathoracic
pressure
Posture
Temperature
Blood gases (CO22 levels)
Intracranial Pressure

The degree to which these factors

ICP
depends on the ability of the brain to
accommodate to the changes
Intracranial Pressure
Regulation and Maintenance

Normal intracranial pressure

The pressure exerted by the total
volume from the brain tissue, blood,
and CSF

If the volume in any one of the

components increases within the
cranial vault and the volume from
another component is displaced, the
total intracranial volume will not
change
Flow of CSF
in the CNS
Monroe- Kellie Doctrine

Because of a rigid skull, the intracranial

contents cannot expand significantly
 Cerebral Blood Flow

Amount of blood in transit through brain

Certain CBF for given pressure gradients and

given metabolic state

CBF is not altered by compartment size

Since vasculature resides in rigid skull, it is

possible to increase CBV and ICP and have
decreased CBF
Cerebral Blood Flow

Blood supply matches metabolic needs

Regulated:
- Mechanically metabolic by-products
which alter blood vessel caliber
- By sensitivity to CO2 and O2
- By adenosine and oxygenases
- Perfusion pressure
 Pathophysiology

Cerebral Edema
increase in brain volume
increase in Na+ and H2O
Intracranial Pressure
Regulation and Maintenance

Normal compensatory adaptations

Alteration of CSF absorption
or production
Displacement of CSF into
spinal subarachnoid space
Dispensability of the dura
Intracranial Pressure
Importance of ICP to BP and CPP

Brain needs constant supply O2 and

Glucose

BP: heart delivers blood to brain at an

average BP of 120/80 (Mean BP = 100);
this mean arterial pressure (MAP) must
be higher than ICP

CPP (Cerebral Perfusion Pressure): is

the pressure needed to overcome ICP in
order to deliver O2 & nutrients
Intracranial Pressure
Importance of ICP to BP and CPP

MAP is the DRIVING FORCE

ICP is the RESISTENCE

CPP = MAP ICP

= 100 mmHg 15 mmHg

= 85 mmHg (Normal)

CPP < 50 mmHg cerebral ischemia

Intracranial Pressure:
Regulatory Mechanisms of Cerebral Blood Flow

Autoregulation of cerebral blood flow

Metabolic Regulation of cerebral blood

flow
Intracranial Pressure:
Regulatory Mechanisms of Cerebral Blood Flow

Autoregulation
The automatic alteration in
the diameter of the cerebral
blood vessels to maintain a
constant blood flow to the
brain

Maintains CPP regardless of

Intracranial Pressure:
Regulatory Mechanisms of Cerebral Blood Flow

Problem: Autoregulation is limited

If BP and/or ICP rises: Autoregulation

fails

When autoregulation fails, blood flow

to brain increases or deceases poor
perfusion and cellular ischemia or
death
Intracranial Pressure: Regulatory
Mechanisms of Cerebral Blood Flow

Metabolic Regulation of
cerebral blood flow

Factors affecting cerebral

blood flow
PCO22
PO22

Increased Intracranial Pressure
Mechanisms of Increased ICP

Causes
Mass lesion
Cerebral edema
Head injury
Brain inflammation
Metabolic insult
Increased Intracranial Pressure
Mechanisms of Increased ICP

Sustained increases in ICP result in

brainstem compression and herniation
of the brain from one compartment to
another
Increased Intracranial Pressure

Fig. 55-
iskemik
Ischemia Cocks the Hammer,
Reperfusion Pulls the Trigger
The Cerebral Ischemia Train Wreck
Cellular Injury During Ischemia
What is it?

Insufficient blood flow to the brain

Inability of brain tissues to meet its metabolic
needs
Leads to brain hypoxia
Prolonged cerebral ischemia can lead to cerebral
infarction

http://www.pharmaceutical-int.com/suppl
iers/venous-thromboembolism-risk.html
Focal Ischemia

Blockage of a cerebral vessel

Brain ischemia forms at that specific region
Characterized by a dense, central core of ischemic
tissue, and a margin of less dense tissues

http://www.elements4health.com/scientists
-identify-signal-that-triggers-brain-dama
ge-during-strokes.html
Global Ischemia

Decrease in total brain circulation

Most common cause is cardiac arrest
Reperfusion occurs if blood flow to the brain is
restored (transient global ischemia)
Most brain tissues can recover after global ischemia
Symptoms

Blindness in one eye

Weakness in arms or legs
Weakness in one side of the body
Dizziness
Double vision
Vertigo
Slurred speech
Loss of coordination
symptoms can become permanent with cerebral infarction
 Causes

Narrowing of arteries, usually caused by

atherosclerosis (embolus, thrombosis)
Brain hemorrhage, usually caused by an aneurysm or
poorly controlled hypertension

http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-to http://catalog.nucleusinc.com/generateex
pics/topics/atherosclerosis/ hibit.php?ID=10084
Mechanisms of Ischemic Injury

Loss of high-energy compounds

Acidosis due to anaerobic generation of lactate

No reflow due to swelling of astrocytes w/

compression of brain capillaries
Calcium Homeostasis

Normally maintained at 10,000 : 1 in extracellular:

intracellular ratio, maintained by at least 4
mechanisms:
Active extrusion of calcium ions from cell by an ATP-
driven membrane pump
Exchange of calcium for sodium at the cell membrane due
to sodium concentration gradient and the Na+-K+ pump
Sequestration of intracellular Ca 2+ in endoplasmic
reticulum by an ATP-driven process
Accumulation of intracellular Ca2+ in mitochondria by an
oxidant-dependent sequestration
Main Mechanisms

Loss of high energy compound production

Cellular calcium imbalance Membrane
phospholipid degradation and loss

Ischemia (lack of O2) Decreased aerobic

phosphorylation Free radicals
Calcium Imbalance

Calcium derangements lead to a cascade of events:

Activate membrane phospholipases and protein kinases
Production of free fatty acids (FFAs), including arachidonic
acids (AA)
AA lead to the production of leukotrienes and thromboxanes,
which are tissue irritants resulting in platelets aggregation,
clotting, vasospasm, and edema
Membrane phospholipases also degrade membrane and
diminishes the ability of Ca2+ pumps to pump Ca2+ back out of
the cell, worsening the cycle.
Free Radicals

Hydrolysis of ATP via AMP lead to an accumulation of

hypoxanthine
Increase in intracellular Ca2+ enhances conversion of
xanthine dehydrogenase (XD) to xanthine oxidase (XO)
Upon reperfusion or introduction of O2, xanthine
oxidase converts hypoxanthine to xanthine and
superoxide:
hypoxanthine + O2 xanthine + superoxide
Haber-Weiss Reaction:
O2 + H2O-Fe3 O2 + 2OH-
Lactic Acidosis

Occurs because cells must rely on anaerobic ATP

synthesis pathways
These pathways produce lactic acid as end products which
are only cleared in the presence of oxygen into a molecule
usable in an aerobic pathway, for example lactic acid is
cycled back into pyruvate to be eventually used in the
Krebs cycle
Buildup of lactic acid causes the physiological pH to drop
resulting in two major issues
Mitochondrial damage and inactivation
Increase in the release of iron containments which leads to the

generation of free radicals

Mitochondrial Dysfunction

A result of uncontrolled ion gradients, the mitochondrial

membrane becomes distorted/depolarized
Pathways include uncontrolled calcium concentrations within
the mitochondria linked with free radicals by impairing the
Electron transport chains ability to reduce oxygen properly
Results in neuronal damage; being a synthesizer of high energy
molecules mitochondria dysfunction means lower amounts of
energy to feed neurons and its related regulations leading to
damage and eventual cell death in prolonged cerebral ischemia
Can also lead to cell death by because the dysfunctional mitochondria
itself releases cytochrome c into the cytosol inducing cell death
Exitotoxicity

This occurs because calcium that is sequestered in the

cell or in the extra cellular matrix can now freely move
into intracellular space which results in the release of
vesicles containing neurotransmitters such as
glutamate
This can lead to nerve cell damage and even possibly
cell death by over stimulation
Examples of receptors that are over stimulated by the
excessive amount of glutamate are NMDA (N-methyl-
D-aspartate) and AMPA (alpha-amino-hydroxy-5-
methyl-4-isoxazole proprionic acid) receptors
Sleep Disorders

Sleep is the primary activity of the brain during early

development
By age 2, the child has spent nearly 14 months sleeping and 10
months in waking activities, and the brain has reached 90% of
its adult size
By age 5 the sleep/wake cycle is more evenly balanced
A bidirectional relationship exists between sleep problems and
psychological adjustment
sleep disorders can cause other psychological problems
sleep disorders can result from other disorders
sleep disorders can mimic or worsen symptoms of major disorders

Mash/Wolfe Abnormal Child Psychology, 4th

edition 2009 Cengage Learning
Sleep Disorders (cont.)

The Regulatory Functions of Sleep

Sleep is the main activity of the brain in the first years of life
Sleep is essential for brain development and regulation
Sleep deprivation impairs functioning of the prefrontal cortex,
leading to decreased concentration and diminished ability to
inhibit or control basic drives, impulses, and emotions
Sleep produces an uncoupling of neurobehavioral systems,
allowing for retuning of CNS components

Mash/Wolfe Abnormal Child Psychology, 4th

edition 2009 Cengage Learning
Sleep Disorders (cont.)

Maturational Changes
Sleep patterns, needs, and problems change over the
course of maturation
infants and toddlers have more night-waking problems
preschoolers have more falling-asleep problems
younger school-aged children have more going-to-bed
problems
adolescents and adults have more difficulty going to or
staying asleep, or having enough time to sleep
Adolescents have increased physiological need for sleep,
however, they often get less sleep than needed and are
chronically sleep-deprived

Mash/Wolfe Abnormal Child Psychology, 4th

edition 2009 Cengage Learning
Sleep Disorders (cont.)
Features of Sleep Disorders
Result from abnormalities in the bodys ability to regulate sleep-
wake mechanisms and the timing of sleep rather than the result of
medical disorder, mental disorder, or use of medication
Dyssomnias: Disorders of initiating or maintaining sleep,
characterized by difficulty getting enough sleep, not sleeping when
one wants to, not feeling refreshed from sleep
involve disruptions in the sleep process
complain of sleepiness or insomnia
many of these problems resolve themselves as the child
matures
quite common in childhood, with the exception of narcolepsy

Mash/Wolfe Abnormal Child Psychology, 4th

edition 2009 Cengage Learning
Sleep Disorders (cont.)
Features of Sleep Disorders (cont.)
Parasomnias: Disorders in which behavioral or physiological
events intrude on ongoing sleep
involve physiological or cognitive arousal at inappropriate
times during sleep-wake cycle
complaints of unusual behaviors while asleep
common afflictions of early to mid-childhood; children
typically grow out of them
include nightmares (REM parasomnias) and sleep terrors and
sleepwalking (often referred to as arousal parasomnias)
Diagnosis requires clinically significant distress/impairment; the
disturbance cannot be better accounted for by another mental
disorder, effects of a substance, or general medical condition

Mash/Wolfe Abnormal Child Psychology, 4th

edition 2009 Cengage Learning
Gangguan proses berpikir
Frontal Lobe Impairments:
Neurocognitive problems
Attention, concentration,
distractibility
Tangentiality
Problems with planning &
organization
Impaired initiation and follow-
through
Trouble with main ideas and
inference
Concrete thinking, literal-
Frontal Lobe Impairments:
Neurobehavioral Difficulties
Poor self-regulation of behavior
Impulsivity, Disinhibition, Judgment
Perseveration
Inappropriate behavior
Child-like demeanor or response
Flat affect and/or emotional lability
Reduced awareness of deficits
Lack of empathy for others
Temporal Lobe Impairments:
Neurocognitive
Memory - Verbal and/or Spatial
Immediate or Working Memory OK
Old, Well-Learned Memory OK
Storage of New Memories Impaired
Short Term Memory Badly Affected
Reduced New Long Term Learning
Reduced Prospective Memory Skills
Temporal Lobe Impairments:
Neurocognitive - 2
Auditory Processing
Reduced Language
Comprehension
Changes in Melodic Processing
Changes in Prosody
Problems with Visual Item
Recognition
Misperception of Interpersonal
Events
Temporal Lobe Impairments:
Neurobehavioral
Heightened Irritability
Rage reactions (Limbic
dyscontrol)
Interpersonal viscosity
Parietal Lobe Deficits:
Sensory-Perceptual
Changes in sensation and perception
of:
Touch
Pain
Temperature
Position and Location, on body and in
space
Vibration
Integration of sensory perceptual
information (agnosias)
Parietal Lobe Deficits:
Further disturbances
Apraxia - inability to perform
skilled movements in the abstract
Difficulty apprehending the
Gestalt
Visual field disturbances
Neglect
Paranoia or misperception of
people and events
Parietal Lobe: Specific
Neurocognitive Problems
Visual perception - lines and
angles
Facial perception
Mechanical skills - visual and
tactual
Path-finding, Interpretation of
maps, directions
Difficulty with reading
Difficulty with writing
Occipital Lobes
Primary visual cortex
Elaboration of visual information
Synthesis of visual information
Visual field defects
Abundant connections with other
regions of the brain - role in
reading, executive functions,
visual memory
Brain stem and
Cerebellum
Cranial nerves damaged
Spasticity, dysarthria, dysphagia
Balance, coordination, gait
Motor learning
Cerebellar affective sydrome
Gangguan kesadaran
(Coma)
KESADARAN :
Kondisi waspada dengan kesiagaan yang
terus menerus terhadap keadaan lingkungan
Mampu memberikan respon penuh
terhadap rangsang

Perilaku dan pembicaraan sesuai

keinginan pemeriksa
Proses Kesadaran

Interaksi yang sangat kompleks dan terus-menerus

secara efektif antara hemisfer otak, formatio
retikularis serta semua rangsang sensorik yang
masuk
Jaras kesadaran berlangsung secara multi sinaptik
dan akan menggalakkan inti (neuron di formatio
retikularis) untuk selanjutnya mengirimkan impuls
ke seluruh korteks secara difus dan bilateral
ARAS
(Ascending Reticular Activating System)

Merupakan suatu rangkaian atau network sistem dari

serabut-serabut aferen dalam formatio retikularis (dari
kaudal berasal dari medula spinalis menuju rostral yaitu
diensefalon melalui brain stem)

ARAS

cerebellum

pons

Medula spinalis
ARAS
(Ascending Reticular Activating System)

Cortex cerebral

Thalamus

Brain stem reticular

activating system
Pemeriksaan tingkat kesadaran

Kesadaran:
Kuantitatif : jumlah input susunan saraf pusat
menentukan derajat kesadaran.Pemeriksaan
dengan penilaian GCS
Kualitatif : cara pengolahan input itu sehingga
menghasilkan pola-pola output susunan saraf
pusat menentukan kualitas kesadaran, contoh:
tingkah laku, perasaan hati, orientasi, jalan
pikiran, kecerdasan, daya ingat kejadian
Tingkat kesadaran

1. Sadar(compos mentis): respon yang baik/penuh

terhadap rangsangan dari dalam maupun dari
luar
2. Somnolen: keadaan mengantuk, kesadaran
dapat pulih penuh bila dirangsang
3. Stupor(sopor):kantuk yang dalam, dapat
dibangunkan dengan rangsang yang kuat,
namun kesadarannya segera menurun lagi
4. Coma: tidak sadar sepenuhnya dan tidak
berreaksi terhadap rangsang internal maupun
external
Tingkat kesadaran

Derajad kesadaran ditentukan oleh banyaknya

neuron pengerak atau neuron pengemban
kewaspadaan yang aktif
Tinggi atau rendah tingkat kesadaran bergantung
pada seberapa banyak jumlah neuron yang aktif dan
didukung oleh proses biokimia utnuk menjaga
kelangsungan kehidupan neuron tersebut.
Gangguan kesadaran

Dapat dibagi menjadi 2, yaitu:

1.Gangguan pada ARAS dan kedua hemisfer
cerebri (somnolen, stupor, coma)
2.Gangguan pada pusat kognitif, dimana gangguan
ini lebih mempengaruhi fungsi mental,
ekspresi, psikologis, melibatkan sensasi, emosi
dan proses berpikir (confusion, delirium, ilusi,
halusinasi)
Klasifikasi gangguan kesadaran

1. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal atau

lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk (gangguan
metabolik, intoksikasi, infeksi sitemis, hipertermia, epilepsi)
2. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal atau
lateralisasi disertai dengan kakuk kuduk (perdarahan
subarahnoid, meningitis, ensefalitis)
3. Gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal
(tumor otak, perdarahan intraserebral, infark serebri, abses serebri)
COMA
Suatu keadaan tidak bisa dibangunkan yang
sifatnya tidak berespon (Plum & Poner, 1996)
Penurunan kesadaran yang paling berat, ditandai
dengan kondisi penurunan kesadaran yang tidak
menghasilkan reaksi sama sekali terhadap
rangsangan dari luar.
Secara medis mencakup seluruh aspek gejala2
Neurologis dan tanda-tanda EEG
Patofisiologi

Disfungsi otak difus : merupakan proses metabolik

atau submikroskopik yang menekan aktivitas
neuronal (ggn metabolik, toksik, kejang,
meningitis, viral encephalitis, hipoksia dll)
Efek langsung pada batang otak : stroke batang
otak, trauma
Efek kompresi pada batang otak : tumor, abses,
perdarahan intraserebral, subdural maupun
epidural
Patofisiologi Koma:

Gangguan Korteks Serebri

Atau
Sistem aktivasi
lesi
Retikuler ascending
Serabut penghubung

Perubahan kesadaran
global
Koma terjadi akibat dari:

1. Lesi supratentorial, infeksi mening atau

perdarahan subarahnoid yang menghasilkan
peningkatan tekanan intrakranial (prosesnya
melalui brainstem)
2. Lesi pada fossa posterior brainstem, yang
mengakibatkan penekanan pada brainstem
3. Metabolik, endokrin atau ensefalopati anoksia
dengan keterlibatan hemisfer serebri yang difus
4. Bangkitan General tonic clonic
Penyebab koma

Intrakranial
1. Traumatik: epidural hemorrhage, subdural, intracranial
hemorrhage
2. Infeksi: subdural empyema, brain abscess, meningitis
bakterial dan fungal, viral encephalitis
3. Neoplasma: primer, metasstase
4. Vaskular: infark, intracerebral hemorrhage
Penyebab koma

Metabolik
1. Gangguan asam-basa dan elektrolit:
hyper/hyponatremia, hyper/hypokalemia,
hypermagnesia, hyperkalsemia
2. Penyakit endokrin: DM, hyperosmolar ninketotik,
chusings syndrome
3. Koma hepatikum
4. Koma uremikum
5. Ensefalopati anoksia: obstruksi jalan nafas, cardiac
arrest, pulmonary disfunction
6. Defisiensi vitamin: thiamine, niasin
7. Racun dan Intoksikasi: alkohol, heroin, barbiturat,
organic solvent
Diagnosis kesadaran menurun

Anamnesis
Pemeriksaan fisik umum
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, head CT
Scan, MRI)
Pemeriksaan fisik umum

1. Tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, respirasi (tipe

pernafasannya), ada tidaknya aritmia
2. Bau nafas
3. Kulit
4. Kepala
5. Leher
6. Toraks/ abdomen dan ekstremitas
Pemeriksaan Neurologis

1. Derajat kesadaran: secara kuantitatif dinilai dengan GCS

2. Pemeriksaan brainstem reflex: perhatikan posisi bola
mata, refleks pupil, refleks kornea, refleks gerak bola
mata. Bila ditemukan refleks cahaya pupil anisokor besar
kemungkinan etiologi struktural
3. Pemeriksaan refleks motoriknya: adakah kelumpuhan
sesisi/ hemiparesis, refleks patologis, refleks fisiologis,
refleks movement spt deserebrasi / dekortikasi
Cranial Nerves in Coma
pupils: CN II (afferent), sympathetics and
parasympathetics (CNIII, autonomic portion)
Oculocephalic maneuver: CNs III, IV and VI, and
integrity of MLF
corneal reflex and nasal tickle: CN V (afferent) and CN
VII
cold water calorics: CN VIII (afferent) and MLF + CN
III, IV and VI (*** response to sound also checks CN
VIII)
gag reflex: CN IX (afferent), CN X efferent
spontaneous respiratory pattern: relies on many levels of
brainstem/diencephalon (see diagram)
Pola nafas

Nafas cepat dan dalam ada periode apneu

Respon motorik terhadap rangsangan nyeri (penekanan daerah
supraorbital)
A. Hemisfer kanan
B. Diensefalon
C. Midbrain/ Pons
163
Penatalaksanaan
Setiap pasien koma dikelola menurut pedoman:
Airways : bebaskan jalan nafas cek saturasi
oksigen
Breathing : beri bantuan nafas
Circulation : menjaga tekanan darah
Hentikan kejang jika terjadi kejang
Periksa keseimbangan cairan pasang kateter
Pemasangan pipa NGT (nasogastric tube)
Komplikasi dan Prognosis

Komplikasi : hipoksia, edema otak, herniasi

tentorial, sepsis, septic shock, bronchopneuminia,
stress ulcer
Koma yang bersifat struktural prognosis
bersifat ad malam, begitu juga dengan insufisiensi
batang otak
Tanda-tanda prognosis buruk: tidak ada refleks
pupil dan gerak bola mata, tidak ada refleks
kornea, atonia anggota gerak, tidak ada refleks
visual, auditori dan somatosensorik
Skala koma Glasgow
Eye Membuka mata spontan 4
Terhadap rangsang suara 3
Terhadap rangsang nyeri 2
Menutup mata terhadap semua rangsangan 1

Verbal Orientasi baik 5

Bingung 4
Bisa membentuk kata tetapi tdk mampu ucapkan kalimat 3
Mengeluarkan suara yang tidak berarti 2
Tidak ada suara 1

Motorik Menurut perintah 6

Dapat melokalisir rangsang setempat 5
Menolak rangsang nyeri pada anggota gerak 4
Menjauhi rangsang nyeri (fleksi) 3
Ekstensi spontan 2
Tidak ada gerakan samasekali 1