LAPORAN KASUS

PEMBIMBING
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr.Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Shodikin, Sp.A

Disusun oleh:
Muhammad Avin Zamroni
NIM. 122011101027

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK

RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2016
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. BA
Umur : 7 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Silir Babatan, wuluhan Jember
Agama : Islam
Tanggal MRS : 11 Agustus 2016
Tanggal Pemeriksaan : 16 Agustus 2016
No RM : 122426

4/29/17 2
 IDENTITAS ORANG TUA PASIEN
Nama Ayah : Tn. S
Umur : 35 tahun
Alamat : Silir Babatan, wuluhan Jember
Suku : Madura
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta

4/29/17 3
 IDENTITAS ORANG TUA PASIEN
Nama Ibu : Ny. Y
Umur : 40 tahun
Alamat : Silir Babatan, wuluhan Jember
Suku : Madura
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

4/29/17 4
 ANAMNESIS

Autoanamnesis
heteroanamnesis pada orang tua pasien
H5MRS

4/29/17 5
 RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang

Kesadaran menurun sejak H1SMRS pkl 21.00
Tidak bisa diajak bicara, lemah, cenderung acuh
Nafas cepat, megap megap
Nyeri perut (+), mual muntah disangkal
Batuk (+) demam (+) kejang (-) trauma kepala
(-)

.
4/29/17 6
 RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebulan belakangan sering makan namun berat
badan malah turun

Sering kencing (+) sering minum (+), nyeri saat

kencing (-)

3 bulan yang lalu terdiagnosa DM tipe 1

Sebulan terakhir tidak pernah suntik obat

diabetes
4/29/17 7
 RIWAYAT PENYAKIT
H3bulanSMRS: serangan pertama,
kesadaran menurun, lemah. Nafas cepat
dan megap-megap. Dibawa ke PKM kadar
gula darah stick high. MRS di RSD
subandi

H2bulanSMRS: pasien KRS dengan terapi

suntik insulin 3x, makan dirumah teratur, di
sekolah tidak. Tidak pernah kontrol.
4/29/17 8
 RIWAYAT PENYAKIT
H1bulanSMRS: obat suntik habis, batuk
berdahak, makan banyak, berat badan turun,
kontrol poli (-)

H2SMRS: masih batuk berdahak, demam, sering

minum, lemas, sakit perut (+) mual (-) muntah (-)

H1SMRS: kesadaran mulai turun, gelisah, tidak

bisa diajak bicara, sejak pk. 21.00. Nafas cepat,
bau alkohol (+) di PKM kadar gula tinggi (ibu lupa)
 RIWAYAT PENYAKIT

H1MRS: kesadaran lebih menurun,lemah, tidak

bisa diajak bicara, demam, nafas cepat dan
dalam, mata cowong (+) kaki dan tangan
dingin, kadar gula darah di IGD high (>500
mg/dl)

H2MRS: kesadaran membaik, bisa diajak bicara,

tetap lemah, sering tidur. Nafas cepat dan dalam
(+) Mata cowong (+), akral hangat (+), nyeri
perut (-)
 RIWAYAT PENYAKIT

H3MRS: kesadaran tetap, bisa diajak bicara,

lemah dan mengantuk, sering tidur, mata
cowong (-), akral hangat (+), pasien minta
makan, boleh makan snack.

H4MRS: kesadaran membaik, lebih sering

bangun daripada tidur, masih lemah. Boleh
makan dan minum, pasien hanya
menghabiskan seperempat porsi bubur.
 RIWAYAT PENYAKIT

H5MRS: pasien pindah ke RKK, kesadaran baik,

bisa diajak bicara, masih lemah. Batuk berdahak
(+), demam (-), nyeri perut (-), mual (-), muntah
(-) nafas cepat (-), makan minum (+) nasi dan
snack.

H6MRS: kesadaran baik, masih lemah, batuk

berdahak (+), demam (-), nyeri perut (-), mual
(-), muntah (-) nafas cepat (-), makan minum (+)
nasi dan snack.
 PERJALANAN PENYAKIT

H1bln H2SMR H1SMR

H1MRS H2MRS H3MRS H6MRS
SMRS S S

Kesadaran
insulin Kesadaran membaik
Kesadaran
habis Nafas cepat, Nafas cepat dan
baik, batuk
Batuk bau alkohol dalam, bau
(+) nyeri
berdahak, Kadar gula alkohol, mata
perut (-)
makan tinggi cowong akral
muntah (-)
banyak, hangat, demam
Makan (+)
BB turun (-)
Batuk berdahak Kesadaran Nyeri perut (-)
Kesadaran membaik
(+) demam (+) Nafas cepat dan Nafas tidak cepat,
sering minum, dalam, bau alkohol, mata cowong (-)
lemas, sakit perut mata cowong, akral akral hangat
(+) mual muntah dingin Nyeri perut (-) makan
(-) Kadar gula high (+)
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Asma (-)
Gatal-gatal (-)
Pilek di pagi hari (-)

4/29/17 14
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

- Tidak ada keluarga yang menderita penyakit

serupa
- Riw. Batuk lama : (+) alm. ayah kandung pasien

4/29/17 15
 RIWAYAT PENGOBATAN

Obat suntik insulin (-) selama kurang

lebih 1 bulan terakhir

4/29/17 16
 SILSILAH
KELUARGA

Kesan:
tidak ada penyakit yang
diturunkan dan ada
kemungkinan penyakit
ditularkan

4/29/17 17
 RIWAYAT KEHAMILAN
Ibu 33 th, G4P2A2, UK 9 bulan.
ANC rutin >4 kali di dr. SpOG sejak usia
kehamilan 2 bulan

Kesan: Riwayat kehamilan baik.

4/29/17 18
 RIWAYAT PERSALINAN

UK 9 bulan, SC a/i letak lintang, Uk. 9 bulan,

ketuban jernih, bayi langsung menangis, BBL
2200 g, PB 49 cm.

Kesan: Riwayat persalinan kurang baik.

4/29/17 19
 RIWAYAT PASCA PERSALINAN
Kuning (+)
Biru (-)
ASI (+) sedikit

Kesan: Riwayat pasca persalinan kurang baik.

4/29/17 20
 RIWAYAT NUTRISI
0 - 5 bulan : ASI + PASI 10-12x sehari
5 - 9 bulan : PASI + bubur halus, 3-4x sehari
9- 12 bulan : PASI + bubur kasar, 3-4x sehari
12 - 24 bulan : PASI + makanan keluarga , 3-4x
sehari
24 bln Sekarang: makanan keluarga berupa nasi +
lauk
lengkap 3x sehari, dan makanan habis

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan baik

4/29/17 21
 RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi : di berikan di posyandu

Usia 1 bulan = BCG, POLIO 1
Usia 2 bulan = DPT/HB 1, Polio 2
Usia 3 bulan = DPT/HB 2, Polio 3
Usia 4 bulan = DPT/HB 3, Polio 4
Usia 9 bulan = Campak

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

4/29/17 22
 RIWAYAT PERTUMBUHAN

TB : 115 cm
TB/U: 122 cm
BB : 20 kg
BB/U : 20 kg

Kesan :
Riwayat pertumbuhan kurang baik dibanding
anak seuisanya.

4/29/17 23
 RIWAYAT PERKEMBANGAN

o Motorik Kasar:
o Mengangkat kepala: 3 bulan
o Tengkurap : 5 bulan
o Duduk : 8 bulan
o Berdiri : 10 bulan
o Jalan : 12 bulan sampai sekarang

o Motorik Halus
o Tertawa : 4 bulan
o Memegang benda : 6 bulan
o Menggambar : 18 bulan
4/29/17 24
o Bahasa
o Mengoceh : 3 bulan
o Mengucapkan 5-10 kata : 15 bulan
o Menyusun kalimat : 2 tahun sampai sekarang

o Sosial Kemandirian
o Tersenyum spontan : 2 bulan
o Mengenal ibunya : 3 bulan
o Makan sendiri : 2 tahun sampai sekarang

Kesan: riwayat perkembangan baik sesuai anak

seusianya

4/29/17 25
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN
LINGKUNGAN

Sosial Ekonomi
Ayah tiri buruh swasta
Ibu ibu rumah tangga
Penghasilan sebulan Rp 2.000.000,00
untuk 4 orang

4/29/17 26
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI DAN
LINGKUNGAN
Lingkungan
Tinggal bersama ayah tiri, ibu kandung, kakak laki-
laki.
Ukuran rumah 10m x 5m x 3 mm, terdiri dari 2
kamar tidur 3m x m, jendela sebanyak 3, ventilasi
dan pencahayaan kurang baik, rumah dekat sawah,
sumber air bersih, tidak dekat peternakan, tidak
memelihara hewan

Kesan: riwayat sosial ekonomi dan lingkungan

kurang baik

4/29/17 27
 ANAMNESIS SISTEM
Sistem Serebrospinal : demam (+), kejang (-),
kesadaran menurun.
Sistem Kardiovaskular : berdebar-debar (-)
Sistem Respirasi : batuk (+), pilek (-), Nafas
cepat(+)
Bau alkohol (+)
Sistem Gastrointestinal :
BAB (+) normal bewarna kuning konsistensi padat
lunak frekuensi 1x/hari, darah (-) lendir (-)
Nyeri perut (+) Mual (-), muntah (-)

4/29/17 28
 ANAMNESIS SISTEM
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot dan sendi (-)
Sistem Urogenital : BAK (+) kuning keruh,
darah (-) Nyeri (-)
Sistem Integumentum : kuning (-) pucat (-) bintik
bintik merah (-) mimisan (-)
Kesan: ditemukan kesadaran menurun,
demam, batuk dan nafas cepat, nyeri perut,
dan urin kuning keruh.

4/29/17 29
 PEMERIKSAAN FISIK (H5MRS)

Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-Tanda Vital
TD : 90/60 mmHg
HR : 73 x/menit, reguler, kuat angkat
RR : 28 x/menit, reguler
T aksila : 36,8 0C
CRT : < 2 detik

4/29/17 30
4. Status gizi
Umur : 7 tahun
BB sekarang : 15 kg
TB : 115 cm
Status gizi : BBS x 100% = 15 x 100% =
75%
BBI 20

Status gizi kurang.

4/29/17 31
5. Kulit : Turgor normal, sianosis (-),
icterus (-), ptekie (-), purpura (-)
6. Kelenjar limfe : nodul di regio coli lateral
sinistra, konsistensi kenyal, mobile, diameter 2
cm
7. Otot : atrofi (-) inflamasi (-)
8. Tulang dan sendi : deformitas (-), inflamasi (-)
Pemeriksaan khusus
Kepala
Bentuk : normocephal
Rambut : lurus, hitam, mudah dicabut (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
mata cowong (-)
Telinga : sekret -/-, darah -/-
Hidung : sekret -/-, darah -/-, PCH (-)
Mulut : sianosis (-), perdarahan ()
Mukosa : pucat (-), hiperemia (-), perdarahan (-)

4/29/17 33
Leher
Bentuk : simetris
Pembesaran KGB : nodul di regio coli lateral
sinistra, konsistensi kenyal, mobile, diameter 2
cm.
Kaku kuduk : (-)
Tiroid : tidak membesar
Deviasi Trakea : (-)

4/29/17 34
 Dada
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : redup
Batas kanan atas : ICS II PSLD
Batas kanan bawah : ICS IV PSLD
Batas kiri atas : ICS II PSLS
Batas kiri bawah : ICS IV MCLS
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler,
suara tambahan (-)

4/29/17 35
Paru-Paru
Kanan Kiri

Depan I: Simetris, Retraksi (-) I: Simetris, Retraksi (-)

P: Fremitus raba (+),
P: Fremitus raba (+), dBN
dBN
P: Sonor P: Sonor
A: Ves (+), Rho (-), Whe
A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)
(-)
Belakang I: Simetris, Retraksi (-) I: Simetris, Retraksi (-)
P: Freamitus raba (+),
P: Freamitus raba (+), dBN
dBN
P: Sonor P: Sonor
A: Ves (+), Rho (-), Whe
A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)
(-) 4/29/17 36
Perut
Inspeksi : cembung
Auskultasi : bising usus (+) 8x/menit
Perkusi : redup
Palpasi : cembung, nyeri tekan (-), turgor kulit
kembali cepat
Hepar dan lien : tidak ada pembesaran

Alat Kelamin dan Anus

Vagina dan vulva : Lesi (-) edema (-) dalam batas
normal

4/29/17 37
Anggota gerak

Atas Bawah
Akral hangat +/+ +/+
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Atrofi otot -/- -/-

4/29/17 38
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tanggal H1MRS (11 Agustus
2016)
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 15,8 11,5-15,5 gr/dl
Leukosit 28,7 4,5 - 13 x 109/L
Hematrokit 45,3 35-45 %
Trombosit 675 150-450 x 109/L
Faal Hati
SGOT 16 10-13 U/L (37C)
SGPT 18 9-36 U/L (37C)
Albumin 1,6 3,4-4,8 gr/dL
Gula Darah
High (>500
GDS <200 mg/dL
mg/dl)
4/29/17 39
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tanggal H1MRS (11 Agustus
2016)
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Elektrolit
Natrium 141 135-155 mmol/L

Kalium 4,67 3,5-5 mmol/L

Chlorida 108,5 90-110 mmol/L

Faal Ginjal

Serum Kreatinin 1,3 0,5-11 mg/dL

BUN 29 6-20 mg/dL

Urea 62 26-43 gr/24 h

4/29/17 40
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tanggal H1MRS (11 Agustus
2016)
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Urin Lengkap
Warna Kuning keruh Kuning jernih
pH 6,0 4,8-7,5
BJ 1,020 1,015-1,025
Positif 4~500
Protein Negatif
mg/dl
Positif 3 ~300
Glukosa Normal
mg/dl
Urobilin Normal Normal
Bilirubin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Keton Positif 3 Negatif
Leuko makros Negatif Negatif
Blood makros Positif 1 Negatif4/29/17 41
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tanggal H1MRS (11 Agustus
2016)
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Eritrosit 0-2 0-2 sel/Lpb
Leukosit 5-10 0-2 sel/Lpb
Epitel squamous 0-2 2-5 sel/Lpb
Epitel renal Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Silinder Granula 2-5 Negatif
Bakteri Positif Negatif
Yeast Negatif Negatif
Tricomonas Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif4/29/17 42
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tanggal H2MRS (11 Agustus
2016)
Pemeriksaan Hasil Rujukan
BGA

Suhu 36,80 C 37o C

FiO2 0,49 0,21

pH 7,11 7,35-7,45
pCO2 13 mmHg 35 - 45 mmHg
PO2 132 mmHg 80 100 mmHg
BE -23.0 -2 s/d 2
tCO2 4.5 mmol
HCO3 4.1 mmol 22-26 mmol
tHb 15.0 gr/dL
SO2 98% >95%4/29/17 43
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tanggal H2MRS (11 Agustus
2016)
Pemeriksaan Hasil Rujukan
BGA

AaDO2 197.4 mmHg

Na 147 mmol/L 135-145 mmol/L

K 2.9 mmol/L 3.5-5.0 mmol/L
Cl 119 mmol/L 90-110 mmol/L
Gula Darah
Gula darah
675 <200 mg/dL
sewaktu

4/29/17 44
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tanggal H4MRS (14 Agustus
2016)
Pemeriksaan Hasil Rujukan

Gula Darah

224 (pkl 11.30)

High (pkl. 16.00)
Gula darah
437 (pkl. 17.00) <200 mg/dL
sewaktu
358 (pkl. 19.48)
194 (pkl. 23.00)

4/29/17 45
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tanggal H5MRS (15 Agustus
2016)
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Gula Darah
Gula darah
73 mg/dl <200 mg/dL
sewaktu

4/29/17 46
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Foto thorax (15-06-2016)

Hasil:
k/p anak
Cor tak membesar

4/29/17 47
SKOR TB
Parameter skor
Kontak dg pasien TB 2

Uji tuberkulin 0

Berat badan/keadaan gizi 1

Demam tanpa sebab jelas 0

Batuk 1

Pembesaran KGB koli, aksila, 1

inguinal
Pembengkakan tulang, sendi 0
panggul, lutut, falang
Foto dada 1 Jumlah 6
Kumpulan Data Diagnosis/ Diagnosis Rencana Rencana Terapi
Etiologis Banding Diagnosis
Sering minum (+) - KAD Ensefalop Tes Inj. Actrapid 3-3-3
nyeri perut (+) (membaik) ati mantoux IU
muntah (-) - DM tipe I metabolik OAT KDT
kesadaran menurun - TB paru ME TB P/O Rifampisin
(+) nafas cepat (+) 1x3tab
bau aseton (+) P/O INH
mata cowong (+) 1x3 tab
akral hangat (-) P/O Pirazinamid
Batuk berdahak (+) 1x3 tab

Pemeriksaan fisik :
Nodul regio coli
sinsitra, kenyal,
mobile, 2 cm

Pemeriksaan lab :
Leukositosis
Hiperglikemia
Proteinuri +4,
Glikosuria+3,
ketonuria +3
Serum kreatinin 1.3
4/29/17 49
 DIAGNOSIS

KAD (membaik)
DM tipe I
TB paru

4/29/17 50
 TATA LAKSANA
Medikamentosa
Inj. Actrapid 3-3-3 IU SC
OAT KDT
P/O Rifampisin 1x3 tab
P/O INH 1x3 tab
P/O Pirazinamid 1x3 tab

 TATA LAKSANA
Cairan dan Nutrisi
Pasien anak perempuan usia 7 tahun dengan
berat badan 15 kg.
Kebutuhan Cairan : 1000 + (50x5) = 1250
cc/hari
Kebutuhan Kalori : 1000 + (50x5) = 1250
kkal/hari
Kebutuhan Protein : 30 gram/hari
 RENCANA

Diagnosis
Tes mantoux

Monitoring
Keadaan umum, tanda-tanda vital
Respon terapi, efek samping, dan komplikasi
GDA stik tiap 30 menit sebelum makan, 2 jam
setelah makan
GDA basal (pagi hari)

4/29/17 53
 RENCANA

Edukasi
Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang
penyakit yang diderita pasien: penyebab,
perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, serta
kemungkinan komplikasi dari penyakit yang
diderita.
Menjelaskan kepada orangtua bahwa pasien
harus patuh terhadap diet yang telah ditentukan
 Prognosis
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia

4/29/17 55
TERIMA KASIH

4/29/17 56