LAPORAN JAGA

kamis, 27 April
2017
Rinto Nugroho Putra Daya
 Identitas
Nama : Tn S
Usia : 66 tahun
No RM : 877177
Ruang : mahoni 1
 Anamnesis
KU : BAB darah
KT : demam, lemas, sesak, mual
RPS : pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan BAB
darah sejak 5 hari SMRS. Pasien mengatakan darah segar
keluar saat BAB disertai keluar benjolan. Benjolan
tersebut masuk jika di dororong dengan bantuan tangan
setelah BAB. Keluhan mual, dan demam dirasakan pasien
sejak 2 hari SMRS. BAK normal, tidak terdapat darah
RPD : Hipertensi -, DM -, Alergi -,
 Pemeriksaan fisik : status generalis
Ku : tampak sakit sedang
Kesadaran : CM, GCS 15
TTD : TD 110/70 mmHg N 88x/m RR 20x/m S 38,1 C
Kepala : normocephal
Mata : KA +/+ SI +/+ RCL +/+ RCTL +/+
Leher : pembesaran KGB
Thorax :
I : pergerakan dada simetris pada keadaan statis dan dinamis
P : fremitus taktil dan fremitus vocal cemeteries
P : sonor pada semua lapangan paru
A : ves +/+, rh -/- , wh -/-, car : s1s2 reguler, murmur -, gallop -
 Pemeriksaan fisik : status
Abdomen generalis
I : perut datar, tidak ada jejas
P : NT pada 4 kuadran
P : timpani pada 4 kuadran
A : BU + pada 4 kuadran
Esktremitas :
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
Pemeriksaan fisik : status lokalis
regio anus
I : benjolan -, hiperemis -,
P : massa -, nyeri
RT :
Tonus sfingter ani baik, mukosa
licin, ampula tidak colaps tidak
teraba benjolan, batas atas
prostat teraba. Pada handscoen
tidak terdapat lendir dan darah.
 Pemeriksaan penunjang :
laboraturium
Hb : 11,4 g/dl
Leukosit : 20.000 u/l
Hematokrit 35 %
Trombosit 442.000 /ul
 Diagnosis
Hemoroid interna grade III
Febris H-2

Saran : - Foto thoraks

 Terapi
IVFD RL
Inj Ketorolac
Paracetamol 3x500 mg
Pasang 02 3L