CEDERA KEPALA

dr. Wilga Habibburahman

Status Pasien
IDENTITAS
Nama : Ny. W
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jerambah Bolong
No RM : 05.42.54
Tanggal pemeriksaan : 29 Desember 2016
 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri kepala
Keluhan Tambahan :
Luka terbuka di kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang diantar oleh suaminya dengan keluhan nyeri kepala.
Nyeri kepala terus menerus, tidak berputar. Awalnya os terjatuh
dari motor. Os terjatuh dengan posisi kepala belakang membentur
tanah. Kemudian os tidak sadarkan diri selama 1 jam. Setelah
sadar os muntah yang berisi makanan dan mengeluhkan nyeri
kepala. Pasien mengeluhkan pandangan yang buram dan tampak
kebingungan serta menanyakan apa yang terjadi kepada
suaminya. Akibat dari benturan pada bagian kepala belakang
tersebut, pasien mengalami luka terbuka. Tidak ada cairan keluar
dari telinga pasien. Kelemahan anggota badan disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat alergi obat (-), Riwayat hipertensi (-), Riwayat
gangguan jiwa/stress (-)
Riwayat diabetes melitus (-), Riwayat asma (-), Riwayat
maag (-), Riwayat sakit jantung (-), Riwayat sakit ginjal
atau hati (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat hipertensi (-), Riwayat diabetes mellitus (-),
Riwayat stroke (-), Riwayat trauma (-), Riwayat epilepsi (-),
Riwayat gangguan jiwa (-)
Riwayat Pola Hidup dan Kebiasaan
Rokok (-)
Minum alkohol (-)
Penggunaan narkoba (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis GCS= E4M6V5=15
Kooperasi : Kooperatif
Sikap : Berbaring aktif
Keadaan gizi : Cukup
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x / menit, isi cukup, irama reguler.
Suhu Badan : 36,60 C
Pernafasan : 18 x / menit, irama reguler
Status Lokalis
Kulit : Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)
Eksoriasi pada palpebra kanan, patella kanan
Kepala : Normosefali, Vulnus laceratum pada regio
parietal dextra uk 5 cm dasar tulang, kontaminasi
minimal, nyeri tekan (-).
Columna vertebralis: Lurus di tengah
Mata :Racoon Eyes (-/-), konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ .
T/H/M : Dalam Batas Normal
Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, kelenjar
getah bening tidak teraba membesar, tiroid di tengah,
JVP 5-2 cm H2O
Pemeriksaan Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal (-)
Tanda Peningkatan tekanan intrakranial (-)
Penurunan kesadaran (-)
Papil oedem -tidak dilakukan pemeriksaan
Pupil anisokor (-)
Trias cushing (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
DIAGNOSIS KERJA
CKR + VL o/t regio parietalis dextra
PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
Observasi
Posisi tidur, bagian kepala ditinggikan sekitar 300
Perawatan luka + Hecting
Medikamentosa
Paracetamol 3 x 500 mg
Amoxicilin 3 x 500 mg
RENCANA PEMERIKSAAN
Head Rontgen
Head Ct-scan

PROGNOSA
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam.
Pembahasan
Definisi
Cedera kepala adalah serangkaian kejadian
patofisiologik yang terjadi setelah trauma kepala ,yang
dapat melibatkan kulit kepala ,tulang dan jaringan otak atau
kombinasinya (Standar Pelayanan Medis ,RS Dr.Sardjito).
Cedera kepala yang mengenai kepala dan otak, dapat
terjadi secara langsung maupun tidak langsung. Tulang
tengkorak yang tebal dan keras membantu melindungi
otak. Tetapi meskipun memiliki helm alami, otak sangat
peka terhadap berbagai jenis cedera. Otak bisa terluka
meskipun tidak terdapat luka yang menembus tengkorak.
 Anatomi
Patofisiologi
Cedera kepala dapat terjadi akibat benturan langsung
atau tanpa benturan langsung pada kepala. Kelainan
dapat berupa cedera otak fokal atau difus dengan atau
tanpa fraktur tulang tengkorak.

Cedera fokal dapat menyebabkan memar otak, hematom

epidural, subdural dan intraserebral. Cedera difus dapat
mengakibatkan gangguan fungsi saja, yaitu gegar otak
atau cedera struktural yang difus
 Klasifikasi
Berdasarkan Mekanisme :
1. Cedera kepala terbuka : Trauma kepala ini
menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi
duramater. Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang
tengkorak menusuk otak.
2. Cedera kepala tertutup :
Secara klasik kita kenal
pembagian : komosio, kontusio
dan laserasio serebri. Pada
komosio serebri kehilangan
kesadaran bersifat sementara
tanpa kelainan PA. Pada
kontusio serebri terdapat
kerusakan dari jaringan otak,
sedangkan laserasio serebri
berarti kerusakan otak disertai
robekan duramater.
Berdasarkan Beratnya
A. Cedera kepala ringan (GCS 13-15)
Biasanya terjadi penurunan kesadaran dan apabila ada penurunan kesadaran
hanya terjadi beberapa detik sampai beberapa menit saja. Tidak ditemukan
kelaianan pada pemeriksaan CT-scan, LCS normal, dapat terjadi amnesia
retrograde.
B. Cedera kepala sedang (GCS 9-12)
Dapat terjadi penurunan kesadaran yang berlangsung hingga beberapa jam.
Sering tanda neurologis abnormal, biasanya disertai edema dan kontusio
serebri. Terjadi juga drowsiness dan confusion yang dapat bertahan hingga
beberapa minggu. Fungsi kognitif maupun perilaku yang terganggu dapat terjadi
beberapa bulan bahkan permanen.
C. Cedera kepala berat (GCS <8)
Terjadi hilangnya kesadaran yang berkepanjangan atau yang disebut koma.
Penurunan kesadaran dapat hingga beberapa bulan. Pasien tidak mampu
mengikuti, bahkan perintah sederhana, karena gangguan penurunan kesadaran.
Termasuk juga dalam hal ini status vegetatif persisten.
 Berdasarkan morfologi
Cedera kulit : vulnus, laserasi, hematom subkutan, hematom
subgaleal Luka dapat menimbulkan perdarahan, pembengkakan
setempat, nyeri setempat, nyeri pada pergerakan dan dirawat
sebagaimana mestinya. Perdarahan subgaleal dapat besar sekali hingga
menimbulkan pembengkakan yang hebat dan bentuk kepala menjadi besar
tidak teratur. Pada keadaan ini perlu diberi balut yang menekan dan bila
teraba lunak dapat dipungsi untuk mengeluarkan darah yang cair.
Cedera/fraktur Tengkorak
Patah tulang tengkorak merupakan suatu retakan pada tulang tengkorak.
Mungkin tampak pada kalvaria atau basis, mungkin linier atau stelata,
mungkin terdepres atau tidak terdepresi.
Cedera aksonal difusa
Kerusakan akson oleh karena adanya proses akselerasi dan deserelasi
yang terjadi pada otak sewaktu terjadinya trauma kepala.
 Pemeriksaan penunjang
Foto polos cranium ( schullder )
Foto polos tengkorak adalah prosedur mutlak yang
dikerjakan pada setiap cedera kepala. Foto ini membantu
mendiagnosa dini adanya fraktur pada tulang tengkorak.
Pemeriksaan CT-Scan
Penatalaksanaan
1. Primary Survey (airway-Breathing-Circulation)
2. Setelah kondisi pasien stabil, Periksa tingkat kesadaran
pasien, perhatikan kemungkinan cedera spinal. Adanya
cedera/ luka robek atau tembus. Jika ada luka robek,
bersihkan lalu di jahit.
3. Foto rontgen dan ct-scan bila perlu
4. Untuk CKS ditambahkan pemeriksaan darah,
Pemeriksaan CT scan perlu diulang apabila kesadaran
pasien tidak membaik.
Untuk Penangan kasus CKB ini mencakup :
Stabilisasi kardiopulmoner mencakup prinsip ABC seperti pada
cedera kepala ringan/sedang.
Pemeriksaan umum untuk mendeteksi berbagai macam cedera
atau gangguan di bagian tubuh lainnya.
Pemeriksaan neurologis, meliputi : reflex buka mata, reflex cahaya
pupil, respon motorik, respon verbal, respon okulo sefalik ( Dolls
eye ).
Pemeriksaan penunjang : CT-scan, angiografi.
Rawat selama 7 10 hari.
Beri manitol 20 % ( 1 gr/BB ) bolus dalam 5 menit.
Furosemid ( 0,3 0,5 mg/BB ) diberi bersama manitol.
Antikonvulsan : fenitoin dan fenobarbital.
Prognosis
Skoring GCS penting untuk menilai tingkat kesadaran dan
berat ringannya trauma kapitis yang akhirnya menentukan
prognosa. Mulai dari ringan/sembuh total sampai
berat/kematian.