Laporan Kasus

Asma Bronkhial

dr. Ika Sartika

RSIA ANNISA KOTA JAMBI
Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : IRT
Tgl MRS : 14 Juli 2016
Agama : Islam
No. RM : 08.56.xx
Alamat : Kota Baru
 Autoanamnesis tgl 14 Juli 2016
KU:
Sesak sejak 3 jam SMRS

KT :
Batuk

RPS :
Klien mengeluh sesak sejak 3 jam SMRS, sesak dirasakan terus
menerus dan semakin berat terutama saat klien batuk-batuk, agak
baikan jika klien dalam posisi duduk. Sebelumnya klien tidak
mengeluh sesak saat tiduran dan tidak mengeluh sesak saat
beraktifitas sehari-hari / aktifitas biasa.
1 hari SMRS klien mengalami batuk, batuk disertai dahak
berwarna putih dan terkadang kuning. Setiap klien batuk,
sesak selalu dirasakan klien.
BAK lancar, 6-7x/hari, tidak ada keluhan nyeri saat
berkemih. BAB Lancar 1x/hari dan tidak terdapat nyeri saat
BAB
Klien mengeluh sedikit lemas yang terasa semakin memberat.
RPD :
Asma (+) kambuh 2 bulan yang lalu dan dinebulisasi di RS
1x dan minum obat oral, maag sejak 15 thn lalu (+), HT
disangkal, DM (-), penyakit ginjal (-).

RPK :
Ayah klien asma (+).

R. Psikososial :
Klien seorang IRT, sering bersih bersih (sering kontak
dengan debu) tanpa menggunakan masker, makan teratur,
merokok (-), konsumsi alkohol (-).
R. Alergi :
Alergi debu (+), alergi makanan dan obat-obatan
disangkal. Klien mengaku tidak sedang/pernah
mengkonsumsi obat-obatan tertentu.

R. Pengobatan :
Belum berobat untuk keluhan sekarang.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
Tanda Vital
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 37,0 C
Pernapasan : 33x/menit
Nadi : 98x/menit
Sp02 : 95%
Status gizi :
TB : 156 cm
BB : 60 kg
Status Gizi : 24.69
Kesan : normoweight
Status Generalis
Kepala : normocephal, rambut tidak rontok
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-), NCH (-)
Mulut : lidah kotor (-)
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Dada :
Paru
I : simetris kanan kiri, tidak tampak dada yang tertinggal,
retraksi intercostal (-/-), retraksi intercostal (+/+), retraksi
suprasternal (+)
P : nyeri tekan (-), bagian dada yang tertinggal saat bernafas (-)
P : paru-hepar setinggi ICS 5
A: wheezing +/+ ekspirasi dan inspirasi, ronkhi (-/-)
 Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis tidak teraba
P : batas kanan jantung pada linea parasternalis dextra 3,4
batas kiri jantung pada linea mid clavicula sinistra ICS 5
batas paru jantung setinggi ICS 4
A: BJ I II normal, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
I : simetris, luka bekas operasi (-)
P : nyeri epigastrium (-), nyeri tekan hepar (-), nyeri tekan lien (-)
P : timpani seluruh kuadran abdomen
A: peristaltik seluruh kuadran abdomen 10x/menit
Ektremitas
Atas : akral hangat, udem (-), RCT < 2 detik
bawah : akral hangat, udem (-), RCT < 2 detik
 Resume
Ny. N 40 thn datang dengan keluhan sesak yang dirasakan terus-menerus
dan semakin memberat akibat batuk dan sering kontak dengan debu
ruangan saat klien sedang beraktifitas. 1 hari SMRS klien mengalami
batuk, batuk disertai dahak berwarna putih dan terkadang kuning. Setiap
klien batuk, sesak selalu dirasakan klien. Klien mengeluh sedikit lemas
yang terasa semakin memberat. Klien memiliki riwayat asma kambuh 2
bulan yang lalu dan dinebulisasi di RS 1x dan minum obat oral dan maag
sejak 15 thn yang lalu, ayah klien juga menderita asma. Klien seorang
IRT, sering bersih bersih (sering kontak dengan debu) tanpa
menggunakan masker, sedangkan klien memiliki alergi debu (+).

Pada PF ditemukan TD 130/80 mmHg, RR 33x/menit, suhu 37,0 C,

nadi 98x/menit, spo2 95%, dan ditemukan retraksi intercostal (+/+),
retraksi suprasternal (+), wheezing (+/+) ekspirasi dan inspirasi.
Daftar Masalah

1. Asma Bronchial intermiten serangan sedang

dd : Bronkitis Kronis
Assesment
a/d : klien mengeluh sesak yang dirasakan terus-menerus dan
semakin memberat akibat batuk dan sering kontak dengan
debu ruangan saat klien sedang beraktifitas, batuk (+) 1 hari
SMRS, riwayat asma (+), alergi debu (+). PF ditemukan RR
33x/menit, retraksi suprasternal (+), wheezing (+/+).
A : asma bronchial intermiten serangan sedang.
Rth/ : posisi supine 45.
O2 3 lpm.
nebulisasi (ventolin 1 resp + bisolvon 2cc + nacl 2cc).
Hasil follow up post Nebulisasi
S = sesak berkurang, tidak sesak bila berbaring, batuk (+).
O = TD 110/80 mmHg, RR 24x/mnt, suhu 37,0C, retraksi
suprasternal (-), wheezing (-/-).
A = - Asma Bronkhial intermiten serangan sedang.
P = salbutamol 3x1 tab 2mg
ambroxol 3x1 tab 30mg
neurodex 1x1 tab
kien hindari debu (bila melakukan kegiatan yang terpapar
debu klien harus menggunakan masker).
bila batuk atau sesak segera berobat.
Tinjauan Pustaka
 Asma bronkial

Asma adalah penyakit paru dengan karakteristik :

- obstruksi saluran napas yang reversibel
- inflamasi saluran napas
- peningkatan respon saluran napas terhadap berbagai
rangsangan (hipereaktivitas) sehingga memicu episode mengi
berulang (wheezing), sesak napas (breathlessness), dada rasa
tertekan (chest tightness), dispnea, dan batuk (cough) terutama
pada malam atau dini hari.
Faktor Pencetus Serangan Asma
Infeksi virus saluran napas : influenza
Pemajanan terhadap alergen tungau, debu rumah, bulu
binatang
Pemajanan terhadap iritan asap rokok, minyak wangi
Kegiatan jasmani : lari
Ekspresi emosional takut, marah, frustasi
Obat obatan
Lingkungan kerja
Polusi udara : asap rokok
 Pemeriksaan Fisis
Tergantung derajat obstruksi saluran napas :
- ekspirasi memanjang
- wheezing, mengi
- hiperinflasi dada
- pernapasan cepat sampai sianosis
Derajat Asma Gejala Gejala Malam Faal paru
Gejala < 1x / minggu VEP1 80 % nilai
Intermiten (Bulanan) Tanpa gejala di luar prediksi
serangan 2 kali sebulan APE 80 % nilai
Serangan singkat terbaik
Variabiliti APE < 20 %

Gejala > 1x / minggu,

Persisten Ringan tetapi < 1x / hari VEP1 80 % nilai
(Mingguan) Serangan dapat > 2 kali sebulan prediksi
mengganggu aktiviti dan APE 80 % nilai
tidur terbaik
Variabiliti APE 20 - 30
%
Gejala setiap hari VEP1 60 - 80 % nilai
Persisten Sedang Serangan mengganggu prediksi
(Harian) aktivitas dan tidur > 1x / seminggu APE 60 - 80 % nilai
Membutuhkan terbaik
bronkodilator setiap hari Variabiliti APE > 30 %

Gejala terus menerus VEP1 60 % nilai

Persisten Berat Sering kambuh Sering prediksi
(Kontinyu) Aktiviti fisik terbatas APE 60 % nilai
terbaik
Variabiliti APE > 30 %
Parameter klinis, fungsi Ringan Sedang Berat Ancaman henti nafas
faal paru, laboratorium

Sesak Berjalan Berbicara Istirahat -

Bayi : menangis keras Bayi : tangis pendek dan Bayi : tidak mau -
lemah, kesulitan makan/minum
menetek/makan
Posisi Bisa berbaring Lebih suka duduk Duduk bertopang lengan -

Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata-kata -

Kesadaran Mungkin iritabel Biasanya iritabel Biasanya iritabel Kebingungan
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada Nyata
Wheezing Sedang, hanya pada akhir Nyaring, sepanjang ekspirasi Sangat nyaring, terdengar Sulit/tidak terdengar
ekspirasi dan inspirasi tanpa stetoskop

Penggunaan otot bantu Biasanya tidak Biasanya iya Iya Gerakan paradoktorako-
respiratorik abdominal

Retraksi Dangkal, retraksi intercostal Sedang, ditambah retraksi Dalam, ditambah nafas Dangkal/hilang
suprasternal cuping hidung

Frekuensi nafas Takipneu Takipneu Takipneu Bradipneu

Frekuensi nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi
Pulsus paradoksus Tidak ada (<10 mmHg) Ada (10-20 mmHg) Ada (10-20 mmHg) Ada (10-20 mmHg

PEFR atau FEV1 pra >60% 40-60% <40%

bronkodilator dan pasca >80% 60-80% <60% respon <2jam
bronkodilator

SaO2 >95% 91-95% 90%

PaO2 Normal (biasanya tidak perlu >60 mmHg <60 mmHg
diperiksa)

PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg

 Pemeriksaan Penunjang
Spirometri
Uji provokasi bronkus
Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan eosinofil total
Uji kulit
Pemeriksaan kadar IgE total dan IgE spesifik dalam sputum
Foto dada
Penatalaksanaan
 DAFTAR PUSTAKA
Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Asma di Indonesia.
PDPI.
Buku Pedoman Pengendalian Penyakit Asma. Departemen
Kesehatan RI, 2007.
Diagnosis dan Tatalaksana Asma Bronkial. Journal Indonesia :
volume 58. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM,
2008
Global Initiative for Asthma, 2015.
www.nhlbi.nih.gov
TERIMA KASIH