Insiden

Keselamatan
Pasien
Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum William Booth
Semarang
Pendahuluan
Patient Safety atau keselamatan pasien adalah
suatu sistem yang membuat asuhan pasien di
rumah sakit menjadi lebih aman. Sistem ini
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil
Yang termasuk di dalamnya adalah :
Kejadian Sentinel
Kejadian Tidak Diharapkan
Kejadian Nyaris Cedera
Kejadian Potensial Cedera
Kejadian Sentinel

Adalah suatu KTD yang mengakibatkan

kematian atau cedera yang serius.
Yang Termasuk
Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
Kehilangan fungsi utama (major) secara
permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi
Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

Adalah insiden yang mengakibatkan cedera

pada pasien.
Yang Termasuk
Semua reaksi transfusi darah
Semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang berakibat serius
Semua kesalahan medis yang signifikan
Ketidakcocokan antar diagnosis pra dan pasca operasi
KTD atau pola KTD selama sedasi moderate atau dalam dan anestesi
Hipoperfusi (compartemen syndrome) karena pemakaian bebat yang terlalu kuat
Jatuh dari tempat tidur
Kesalahan posisi pemeriksaan radiologi dimana hasil pemeriksaan tersebut digunakan sebagai standar
terapi
Pengulangan eksposure karena kesalahan prosedur baik karena administrasi maupun tehnik
pelaksanaannya
Kesalahan memberikan hasil pemeriksaan dimana hasil pemeriksaan tersebut digunakan sebagai standar
terapi menyebabkan cedera atau memperpanjang perawatan
kesalahan penyerahan obat pasien rawat inap yang dipulangkan yang telah terpapar ke pasien dirumah
Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
Kesalahan cara pemberian obat yang telah terpapar ke pasien dan terjadi reaksi
Kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat jalan
Kesalahan dosis obat yang telah terpapar ke pasien dan terjadi reaksi
Kejadian tertinggalnya kain kasa ataupun istrumen pada kasus pembedahan
Kejadian perluasan infeksi semua kasus HAIs (Healthcare Assosiated Infections)
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)

Adalah terjadinya insiden yang belum terpapar

ke pasien.
Yang Termasuk
Darah transfusi sudah siap dipasang pada pasien yang salah tetapi kesalahan diketahui sebelum
transfusi dimulai
Salah identitas pasien, salah jenis prosedur operasi,lokasi operasi, namun kesalahan tersebut
diketahui sebelum operasi dimulai.
Tidak dilakukan marking sebelum tindakan operasi Insiden terkait alat dan bahan, obat yang
diperlukan untuk tindakan operasi
Kesalahan posisi pemeriksaan di radiologi tetapi diketahui sebelum pemeriksaan radiologi
dilakukan
Kesalahan penulisan dosis/ kekuatan/ sediaan/ frekuensi/ peracikan obat/bentuk sediaan/ rute
pemberian/ instruksi/ labelling/ penyimpanan, kadaluarsa/rusak, adanya interaksi, duplikasi,
diresepkan tidak sesuai indikasi obat tetapi diketahui sebelum diberikan ke pasien, pasien tidak
mendapatkan obat tepat waktu
Kesalahan pengambilan/pemberian/penyerahan obat pasien rawat inap tetapi diketahui oleh
petugas kesehatan (perawat, apoteker, asisten apoteker, pasien/keluarga) sebelum terpapar ke
pasien
Kesalahan jenis diet tetapi sebelum diet masuk ke pasien
Kesalahan menginput hasil pemeriksaan laboratorium tetapi diketahui oleh supervisornya, hasil
belum dikirim ke pengirim sample lab
Kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sampel darah dan diketahui sebelum sampel
darah diproses
Kesalahan identitas pasien dalam surat pengantar laboratorium
Grading
Form Rekapan
Mohon Dukungan
Dari Teman
Teman Semua
Terima Kasih