VITAL SIGN

ADI WIJAYA
PRODI IKP STIKES HUSADA JOMBANG
 Merupakan bagian dari data dasar yang di
kumpulkan oleh perawat selama pengkajian.
Tanda vital dimasukan dalam pengkajian fisik secara
menyeluruh atau di ukur satu persatu untuk
mengkaji kondisi klien.
Penetapan data dasar dari tanda vital selama
pemeriksaan fisik rutin merupakan kontrol terhadap
kejadian akan datang.
Kebutuhan dan kondisi klien menentukan kapan,
dimana, dan bagaimana tanda vital dengan benar,
Mengerti dan dapat menginterpretasikan
nilainya,menyatakan temuannya dengan tepat dan
mulai melakukan intervensi sesuai dengan
kebutuhan.
PEDOMAN BERIKUT INI MEMBANTU PERAWAT
UNTUK MEMASUKKAN PENGUKURAN TANDA VITAL
KE DALAM PRAKTIK KEPERAWATAN:

PERAWAT YANG MERAWAT KLIEN BERTANGGUNG JAWAB

TERHADAP PENGKAJIAN TANDA VITAL.PERAWAT HARUS
MENDAPATKAN TANDA VITAL,MENGINTERPRETASIKAN
MAKNA DARI TANDA VITAL,MENGINTERPRETASIKAN
MAKNA DARI TANDA VITAL TERSEBUT DAN MEMBUAT
KEPUTUSAN INTERVENSI.
PERALATAN HARUS BERFUNGSI DAN SESUAI,PERALATAN
YANG DIGUNAKAN UNTUK MENGUKUR TANDA VITAL
(MIS,THERMOMETER) HARUS BERFUNGSI DENGAN BAIK
UNTUK MENJAMIN TEMUAN YANG AKURAT.
PERALATAN HARUS DIPILIH BERDASARKAN KONDISI DAN
KARAKTERISTIK KLIEN (MIS; MANSET SFIGMOMANOMETER
UKURAN DEWASA TIDAK DIGUNAKAN UNTUK ANAK-ANAK)
PERAWAT MENGETAHUI BATAS NILAI NORMAL TANDA
VITAL.NILAI NORMAL KLIEN MUNGKIN BERBEDA DENGAN
BATAS STANDAR MENURUT UMUR ATAU KONDISI FISIK.
LANJUTAN
PERAWAT
KLIEN,TERAPI
MENGETAHUI
DAN
RIWAYAT
OBAT-OBAT
MEDIS
YANG
DIBERIKAN.BANYAK PENYAKIT ATAU PENGOBATAN
MENYEBABKAN PERUBAHAN YANG DAPAT DIDUGA
PADA TANDA ITAL.BANYAK OBAT MEMPENGARUHI
SEDIKITNYA SATU TANDA VITAL.
PERAWAT MENGONTROL ATAU MEMINIMALKAN
FAKTOR LINGKUNGAN YANG DAPAT MEMPENGARUHI
TANDA VITAL.
PERAWAT MENGGUNAKAN PENDEKATAN YANG
TERATUR DAN SISTEMATIK KETIKA MENGUKUR
TANDA VITAL.SETIAP PROSEDUR MEMERLUKAN
PENDEKATAN SATU PER SATU UNTUK MENJAMIN
NILAI YANG AKURAT.PENGATURAN MEMUDAHKAN
KEEFEKTIFAN (MIS,FREKUENSI PERNAPASAN DAPAT
DIUKUR KETIKA MENGUKUR SUHU ORAL).
 Cara pendekatan pada klien dapat mengubah
tanda vital,perawat mendekati klien dengan
tenang.
Berdasarkan kondisi klien,perawat melakukan
kolaborasi dengan dokter untuk menentukan
frekuensi pengkajian tanda vital.
Perawat mengembangkan rencana penyuluhan
untuk mengintruksikan klien atau pemberi
perawatan mengkaji tanda vital.
Perawat menganalisis hasil dari pengukuran
tanda vital.
SUHU TUBUH
SUHU TUBUH

Perbedaan antara jumlah panas yang di produksi oleh

proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke
lingkungan luar.
Meskipun dalam kondisi tubuh yang ekstrem dan aktifitas
fisik,mekanisme kontrol suhu manusia tetap menjaga
suhu inti atau suhu jaringan dalam relatif konstan.
Bagaimanapun suhu permukaan berfluktuasi bergantung
pada aliran darah ke kulit dan jumlah panas yang hilang
ke lingkungan luar.
Tempat pengukuran suhu

Oral
Rektal
Aksila
Membran timpani
KONTROL NEURAL DAN
VASKULAR
Hipotalamus yang terletak
antara hemisfer serebral,
Hipotalamus anterior
mengontrol pengeluaran panas,
dan hipotalamus posterior
mengontrol produksi panas.
 lanjutan
Sel saraf di hipotalamus anterior menjadi panas
melebihi normal,impuls akan di kirim untuk menurunkan
suhu tubuh.
Mekanisme pengeluaran panas termasuk
berkeringat,vasodilatasi pembuluh darah,dan hambatan
produksi panas.
Darah didistribusi kembali ke pembuluh darah
permukaan untuk meningkatkan pengeluaran panas,jika
hipotalamus posterior merasakan suhu tubuh lebih
rendah dari normal,vasokontriksi pembuluh darah
mengurangi aliran darah ke kulit dan ekstremitas.
Bila vasokontriksi tidak efektif dalam pencegahan
tambahan pengeluaran panas,tubuh mulai menggigil.
PRODUKSI PANAS
PANAS DIPRODUKSI DIDALAM TUBUH MELALUI METABOLISME YANG
MERUPAKAN REAKSI KIMIA PADA SEMUA SEL TUBUH, MAKANAN MERUPAKAN
SUMBER BAHAN BAKAR YANG UTAMA BAGI METABOLISME. JUMLAH ENERGI
YANG DIGUNAKAN UNTUK METABOLISME ADALAH LAJU METABOLIK
PENGELAR A N P A N A S
TUBUH
 RADIASI
Radiasi adalah perpindahan panas dari
permukaan suatu objek ke permukaan
objek lain tanpa keduanya bersentuhan
(dengan melepaskan pakaian atau selimut)
KONDUKSI
Konduksi adalah perpindahan panas dari
satu objek ke objek lain dengan kontak
langsung.Ketika kulit hangat menyentuh
objek yang lebih dingin,panas hilang.
Panas berkonduksi melalui benda padat,
gas, dan cair (memberikan kompres es
atau memandikan klien dengan air dingin)
KONVEKSI
Perpindahan panas karena gerakan
udara, Pada saat kecepatan arus
udara meningkat, kehilangan panas
konvektif meningkat ( kipas angin
listrik meningkatkan kehilangan
melalui konveksi)
EVAPORASI
Perpindahan energi panas ketika
cairan berubah menjadi gas.
Tubuh secara kontinu kehilangan
panas melalui evaporasi, kira-kira
600-900 ml sehari menguap dari kulit
dan paru-paru, yang mengakibatkan
kehilangan air dan panas.
 Faktoryang
mempengaruhisuhutubuh

Usia
Olahraga
Aktivitas otot memerlukan peningkatan suplai darah dan
pemecahan karbohidrat dan lemak, hal ini menyebabkan
peningkatan metabolisme dan produksi Kadar Hormon
Secara umum wanita mengalami fluktuasi suhu tubuh yang
lebih besar dibandingkan pria. Variasi hormonal selama
siklus menstruasi menyebabkan fluktuasi suhu tubuh,kadar
progesteron meningkat dan menurun secara bertahap
selama siklus.
 Lanjutan
Stres
Stres fisik dan emosi meningkatkan suhu tubuh melalui
stimulasi hormonal dan persarafan,perubahan fisiologi
tersebut meningkatkan panas
Lingkungan
Lingkungan mempengaruhi suhu tubuh,jika klien
berada dilingkungan luar tanpa baju hangat,suhu
tubuh mungkin rendah karena penyebaran yang efektif
dan pengeluaran panas yang konduktif.
Perubahan Suhu
Demam
Hiperpireksia atau Demam terjadi
karena mekanisme pengeluaran
panas tidak mampu untuk
mempertahankan kecepatan
pengeluaran kelebihan produksi
panas, yang mengakibatkan
peningkatan suhu tubuh abnormal
Pola demam
-terus menerus (tingginya menetap),
-Intermiten (demam memuncak secara
berseling dengan suhu normal dan suhu
kembali normal dalam 24 jam),
-Remiten ( Demam memuncak dan
turun tanpa kembali ke tingkat suhu
normal)
-Relaps (Periode demam diselingi
dengan tingkat suhu normal,episode
demam dan normotermia dapat
memanjang lebih dari 24 jam)
lanjutan
Kelelahan akibat panas
Terjadi bila diaforesis yang banyak mengakibatkan
kehilangan cairan dan elektrolit secara
berlebihan,disebabkan oleh lingkungan yang
terpajan panas.
Hipertermia
Peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan
ketidakmampuan tubuh untuk menungkatkan
pengeluaran panas atau menurunkan produksi
panas
Hipotermia
Pengeluaran panas akibat paparan terus menerus
terhadap dingin mempengaruhi kemampuan tubuh
untuk memproduksi panas,mengakibatkan
hipotermia.
MENGUKUR SUHU
TUBUH
 PERSIAPAN UNTUK MENGUKUR SUHU
TUBUH

Kaji tanda dan gejala perubahan suhu dan

faktor yang secara normal mempengaruhi
suhu tubuh
Jelaskan bagaimana cara mengukur suhu
tersebut dan pentingnya menjaga posisi yang
tepat sampai pembacaan lengkap
Ketika mengukur suhu oral tunggu 20-30 menit
sebelum mengukur suhu,jika klien merokok
atau makan,minum yang panas atau dingin
SIAPKAN PERALATAN DAN BAHAN
YANG DI BUTUHKAN

Termometer yang tepat

Tisu lembut
Pelumas (untuk termometer kaca rektal)
Pena,lembar pencatatan
Sarung tangan sekali pakai
Pembungkus plastik
Cuci tangan
LANGKAH PENGUKURAN SUHU AKSILA

Pasang gorden di sekeliling tempat tidur

dan /tutup pintu kamar
Tempatkan klien pada posisi telentang atau
duduk
Singkirkan pakaian atau gown dari bahu dan
lengan
Siapkan termometer
Letakkan termometer di tengah
aksila,turunkan lengan menjepit termometer
dan taruh lengan menyilang didada klien
Biarkan termometer selama 5-10 menit.
 PENGUKURAN SUHU ORAL

Biarkan termometer di
bawah lidah selama 3
menit sesuai aturan
 PENGUKURAN SUHU REKTAL

Bantu klien untuk posisi sim dengan

fleksi kaki bagian atas
Beri pelumas secukupnya
Pakai sarung tangan sekali pakai
Masukkan termometer dengan lembut
ke bagian anus
Biarkan termometer selama 3 menit
Termometer Aksila
NADI
NADI
Aliran darah yang menonojol dan
dapat diraba di berbagai tempat pada
tubuh,
Nadi merupakkan indikator status
sirkulasi. Supaya sel berfungsi secara
normal harus ada aliran darah yang
kontnu dan dengan volume sesuai
yang didistribusika darah ke sel-sel
yang membutuhkan nutrien.
 Fisiologi
Aliran darah mengaliri tubuh, Impuls elektris
dari nodus sinoatrial(SA)ke nodus
atrioventrikel(AV) menuju otot jantung untuk
menstimulasi kontraksi jantung. Setiap
kontraksi ventrikel, darah yang masuk ke
aorta sekitar 60 sampai 70 ml (volume
sekuncup).
Setiap ejeksi volume sekuncup, dinding aorta
berdistensi, menciptakan gelombang denyut
dengan cepat berjalan melalui bagian akhir
arteri, pada saat nadi mencapai arteri
perifer,dapat dirasakan dengan mempalpasi
arteri dengan ringan pada dasar tulang atau
otot.
Jumlah denyut yang terjadi dalam 1 menit
adalah kecepatan nadi
 Tempat Nadi

Temporal di atas tulang tengkorak,di atas

dan lateral terhadap mata
Karotid sepanjang tepi medial otot
sternokleidomastoid di leher
Apikal : Rongga interkosta ke empat
sampai ke lima pada garis midklavikula
kiri
 Lanjutan
Brakial alur diantara otot bisep dan trisep
pada fosa antekubiti
Radial pada pergelangan tangan
Femoral di bawah ligamen inguinal,di
tengah antara simfisis fubis dan spina
iliaca anterior superior
Pedis dorsal sepanjang bagian atas
kaki,diantara tendon ekstensi dari jari kaki
pertama dan besar
 Faktor yang
mempengaruhi
Frekuensi Nadi
Latihan fisik jangka pendek meningkatkan
frekuensi nadi,Atlet yang dilatih dalam
jangka waktu yang lama akan memiliki
frekuensi jantung istirahat yang rendah
sehingga menurunkan prekuensi nadi
Suhu Demam dan panas meningkatkan
frekuensi nadi,hipotermia menurunkan
frekuensi nadi.
lanjutan
Emosi
Obat-obatan
Hemoragi
Perubahan postur
Gangguan paru
PROSEDUR
MENGKAJI
FREKUENSI
NADI
Persiapan
Sebelum pengukuran nadi,pertimbangkan faktor
yang mempengaruhi secara normal karakter nadi
(mis ; usia,latihan,dan perubahan postur)
Anjurkan klien untuk rileks dan tidak bicara (jika
klien baru melakukan kegiatan aktif, tunggu 5
sampai 10 menit)
Siapkan peralatan dan bahan : Jam tangan
dengan detik, pena, formulir pencatatan, dan
stetoskop
cuci tangan
 Mengukur nadi radialis

Jika klien telentang, letakan lengan

bawah menyilangi dada bawah atau di
samping tubuh dengan pergelangan
tangan sedikit fleksi dan telapak tangan
menghadap ke bawah,
Jika klien duduk, tekuk siku 90 derajat
dan sokong lengan bawah pada kursi
atau pada lengan perawat, fleksikan
sedikit pergelangan tangan dengan
telapak tangan menghadap ke bawah
 Letakkan ujung dua jari pertama di atas
alur sekitar bagian radial atau ibu jari
bagian dalam pergelangan tangan klien
Tekan sedikit pada radius, abaikan nadi
awalnya, kemudian rilekskan tekanan
sehingga nadi dapat di raba dengan mudah
Jika nadi teratur, hitung frekuensi selama
60 detik. kaji frekuensi dan pola serta
ketidakteraturan.
FREKUENSI JANTUNG
NORMAL (DENYUT/MENIT)
USIA FREKUENSI JANTUNG
BAYI 120-160/mnt
TODLLER 90-140/mnt
PRASEKOLAH 80-110/mnt
USIA SEKOLAH 75-100/mnt
REMAJA 60-90/mnt
DEWASA 60- 100/mnt
 Dua jenis
ketidaknormalan yang
biasa terjadi pada
frekuensi nadi
Takikardia adalah frekuensi jantung
yang meningkat secara tidak normal, di
atas 100 denyut permenit pada
dewasa,
Bradikardia adalah frekuensi yang
lambat, di bawah 60 denyut permenit
pada dewasa.
PERNAPASA
N
PERNAPASAN
Kelangsungan hidup
manusia bergantung pada
kemampuan oksigen (O2)
untuk mencapai sel-sel
tubuh dan karbondioksida
(CO2) dikeluarkan dari sel .
Faktor yang
mempengaruhi Karakter
Pernapasan
1. Olahraga
2. Nyeri Akut
3. Merokok
4. Anemia
Penurunan kadar hemoglobin menurunkan
jumlah pembawa O2 dalam darah,individu
5. Posisi Tubuh
Frekuensi Pernapasan rata-
rata normal

USIA FREKUENSI
Bayi baru lahir 35-40
Bayi (6 bln) 30-50
Toodler 25-32
Anak-anak 30-20
Remaja 16-19
Dewasa 12-20
PROSEDUR MENGKAJI
PERNAPASAN
Kaji faktor yang secara normal
mempengaruhi karakter pernapasan
Jika klien sedang aktif,tunggu 5 sampai 10
menit
Pastikan klien dalam posisi nyaman
Siapkan peralatan dan bahan : Jam
tangan dengan detik, pena, dan lembar
pencatatan
Pastikan dada klien dapat di lihat
LANJUTAN
Observasi siklus pernapasan komplit (satu
inspirasi dan satu ekspirasi)
Jika irama teratur pada orang dewasa, hitung
jumlah pernapasan dalam 30 detik dan
kalikan 2. Pada bayi dan anak kecil, hitung
pernapasan satu menit penuh
Pada orang dewasa jika irama tidak teratur
hitung dalam 60 detik
Catat kedalaman, irama dan siklus
pernapasan
Gangguan dalam
pola Pernapasan
1. Bradipnea : Frekuensi bernapas teratur namun
lambat secara tidak normal
2. Takipnea : napas teratur namun cepat secara
tidak normal
3. Hiperpnea : napas sulit,peningkatan
kedalaman,peningkatan frekuensi,secara normal
terjadi setelah olahraga
4. Apnea : Napas berhenti untuk beberapa
detik
5. Hiperventilasi : Frekuensi dan kedalaman
pernapasan meningkat
6. Hipoventilasi : Frekuensi abnormal dalam kecepatan
dan kedalaman,ventilasi depresi
7. Cheynestoke : Frekuensi dan kedalaman tidak
teratur,di tandai dengan periode apnea dan
hiperventilasi yang berubah-ubah
8. Kussmaul: Pernapasan dalam secara tidak normal
dan frekuensi meningkat
9. Biot : Pernapasan dangkal secara tidak normal untuk
dua atau tiga napas di ikuti periode apnea
TEKANA N D A R A H
 TEKANAN DARAH
Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada
dinding arteri oleh darah yang di dorong dengan
tekanan dari jantung, tekanan sitemik atau arteri
darah.
Aliran darah mengalir pada sistem sirkulasi karena
perubahan tekanan, darah mengalir dari daerah yang
tekanannya tinggi ke daerah yang tekanannya rendah.
Kontraksi jantung mendorong darah dengan tekanan
tinggi ke aorta.
Puncak dari tekanan maksimum saat ejeksi terjadi
adalah tekanan darah sistolik, Pada saat ventrikel
relaks,darah yang tetap dalam arteri menimbulkan
tekanan diastolik
 Faktor-faktor vaskuler yang
mempengaruhi Tekanan
Darah
Tahanan Perifer
Sirkulasi darah melalui jalur arteri, arteriol,
kapiler, venula dan vena. Arteri dan arteriol
dikelilingi oleh otot polos yang berkontraksi atau
relaks untuk mengubah ukuran lumen, ukuran
arteri dan arteriol berubah untuk mengatur
aliran darah bagi kebutuhan jaringan lokal,
misalnya apabila lebih banyak darah yang
dibutuhkan oleh organ utama,arteri perifer
kontriksi.
Volume darah

Dalam sitem vaskuler normalnya

volume darah tetap konstan,jika
volume meningkat, tekanan terhadap
dinding arteri menjadi lebih besar,
misalnya penginfusan yang cepat dan
tidak terkontrol dari cairan intravena
meningkatkan tekanan darah
Viskositas

Kekentalan darah mempengaruhi

kemudahan aliran darah melewati
pembuluh yang kecil. Apabila hematokrit
meningkat dan aliran darah lambat,
tekanan darah arteri naik, jantung harus
berkontraksi lebih kuat lagi untuk
mengalirkan darah yang kental melewati
sistem sirkulasi.
Elastisitas

Menurunnya elastisitas terdapat tahanan

yang lebih besar pada aliran darah
akibatnya bila ventrikel kiri mengejeksi
volume sekuncup, pembuluh tidak lagi
memberi tekanan, volume darah yang di
berikan didorong melewati dinding arteri
yang kaku dan tekanan sistemik meningkat.
Tekanan darah normal rata-rata

Bayi baru lahir 40 (rerata)

1 bulan 85/45
1 tahun 95/65
6 tahun 105/65
10-13 tahun 110/65
14-17 tahun 120/75
Dewasa tengah 120/80
Lansia 140/90
Pengukuran tekanan darah

Alat yang dibutuhkan :

1.Sfigmomanometer
2.Stetoskop
3.Jam pengukur waktu
Stetoskop
 CARA PENGUKURAN PADA
POSISI BERBARING
Posisi klien berbaring,pasanglah manset
sfigmomanometer pada lengan atas
klien
carilah dengan palpasi denyut arteri
brakhialis pada fosa cubiti dan denyut a.
Radialis pada pergelangan lengan bawah
Ukurlah tekanan darah klien dengan
cara palpasi
 Ulangi pengukuran dengan cara auskultasi,
naikkan tekanan darah dengan
memompakan sejumlah udara ke dalam
manset sambil meraba a.radialis, setelah
tidak teraba denyut radialis, tambahkan
sejumlah tekanan(setara dengan 30
mmHg) ke dalam manset lalu letakkan
stetoskop di atas a.brakhialis.
Turunkan tekanan di dalam manset secara
perlahan sampai terdengar denyut pertama
pada stetoskop, maka nilai sistol tekanan
darah sudah anda dapatkan, lanjutkan
penurunan tekanan dalam manset sampai
tidak terdengar lagi denyutan, dengan
demikian nilai diastol sudah anda dapatkan
BUNYI-BUNYI KOROTKOFF
K 1 : adalah bunyi yang terdengar pertama kali
di atas arteri saat manset dikempeskan, sifatnya
lemah , nadanya agak tinggi terdengar.
K II : adalah bunyi sepaerti K I yang
disertai bising
K III : bunyinya kering dan ketukannya
lebih sering
K IV : saat pertama kali bunyi jelas
melemah/ bernada rendah jika manset di
kempeskan terus, bunyi ini adalah tekanan
diastolik pada bayi dan anak-anak
K V : tidak ada bunyi, pada remaja dan
dewasa, bunyi ini bersamaan dengan keadaan
diastolik
 Dua angka pengukuran tekanan darah :
nilai pada manometer di mana bunyi
pertama terdengar untuk sistolik dan nilai
pada manometer dimana bunyi kelima
terdengar untuk diastolik.
Beberapa institusi merekomendasikan nilai
di mana bunyi keempat terdengar baik,
khususnya pada klien dengan hipertensi.
Angka tersebut dipisahkan dengan garis
miring (mis: 120/80 atau 120/100/80)
TERIMA KASIH