BED SIDE TEACHING

01 APRIL 2017

Dokter muda Artria Pradya Sepni

Konsulen dr. H. Wilson.Sp.A M.Biomed

Tanggal pemeriksaan 1/04/2017

PENDAHULUAN

Glomerulonefritis akut pasca streptokokus

(GNAPS) adalah suatu sindrom nefritik akut
yang ditandai dengan timbulnya hematuria,
edema, hipertensi dan penurunan fungsi ginjal
(azotemia)
Gejala ini timbul setelah infeksi kuman
streptokokus beta hemolitikus grup A disaluran
nafas bagian atas atau dikulit
Laki-laki lebih sering daripada perempuan
dengan perbandingan 2:1
IDENTITAS

I. Identitas Pasien
No. MR : 181507
Tanggal masuk : 24/03/2017
Nama : An. TM
Umur : 11 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak Ke :2
Agama : Islam
Alamat : Suak lanjut
KELUHAN UTAMA
Alloanamnesis (ibu dan ayah)

KU :
Bengkak pada wajah muncul pagi hari
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien T usia 11 tahun datang ke poli dengan
keluhan bengkak pada wajahnya terutama
sekitar mata. Bengkak dirasakan sejak 7 hari
SMRS, dirasakan tebal dan tanpa nyeri .
Bengkak pada muka meluas hingga kaki dan
daerah perut dan terutama bengkak terlihat
jelas saat pagi hari dan berkurang bila sore hari.
Penderita juga mengeluh muntah sejak 1 hari
SMRS, dirasakan setiap kali pasien makan.
Selain itu penderita mengeluh kencing berwarna
kemerahan tetapi tidak nyeri saat BAK dan
tidak ada demam.
CONT
Riwayat penyakit sebelumnya, 2 minggu yang lalu
penderita mengeluh batuk kering dan nyeri pada
tenggorokannya. Pasien telah berobat ke
puskesdes dan diberi tiga macam obat dan
keluhan pasien tidak membaik setelah diberi
obat.
Pasien juga mengeluhkan ketika disekolah melihat
orang berbayang dua dan pandangan kabur saat
pelajaran berlangsung.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada riwayat keluhan yang sama pada
keluarga pasien

Riwayat hipertensi pada keluarga pasien

disangkal

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat diabetes

melitus
RIWAYAT LINGKUNGAN
Pasien tinggal di lingkungan yang
tidak padat penduduk
Sumber air minum : air galon
Pekarangan : bersih
Sampah : di bakar

Kesan : lingkungan kurang baik

RIWAYAT KEHAMILAN
Riwayat ANC rutin di bidan

Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal

Riwayat konsumsi obat saat hamil : mendapat vitamin

dari bidan

Lama hamil : 38-39 minggu

Ditolong oleh Bidan Panjang badan 48 cm

cara lahir normal Lingkar kepala lupa

Berat lahir 4000 gram Lingkar dada lupa

Langsung menangis ya Indikasi -

saat lahir
Kelainan bawaan :
(-)

Riwayat imunisasi :
menurut keterangan dari ibu pasien, imunisasi
pasien lengkap karena ibu pasien selalu membawa
anaknya keposyandu.
Riwayat tumbuh kembang :

Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur

Tertawa 2 bulan Lari 1 tahun
Miring 3 bulan Gigi pertama tumbuh 5 tahun
Tengkurap 4-5 bulan Bicara 1,5tahun
Duduk 6 bulan Membaca 6 tahun
Merangkak 7 bulan Sekolah 7 tahun
Berjalan 9 bulan

Riwayat pemberian ASI :

ASI eksklusif hingga usia 6 bulan

Pada usia 6 bulan pasien mendapat susu formula

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Frekwensi Nadi : 90 x/menit
Frekwensi Pernafasan : 24 x/menit
Suhu tubuh : 36,6 OC
Data Antropoemetri
Berat Badan : 31 kg
Tinggi Badan : 134cm

Status gizi : gizi baik

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata : konjungtiva tampak pucat +/+, sklera
ikhterik -/- , edema palpebra - /- , mata cekung -/-
, pupil isokor, ubun ubun (normal)

Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK

Mulut : mukosa mulut basah, lidah kotor (-), gusi

berdarah (-), sianosis (-), tonsil T2-T2, hiperemis
(+).

Leher: Pembesaran KGB (-), JVP normal 5+2

cmH2O
PEMERIKSAAN FISIK
Toraks (pulmo)
Inspeksi : simetris , retraksi intercosta (-).

Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : vesikuler, rh -/-, wh -/-

Toraks (cardio)
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicularis sinistra

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

Inspeksi : distensi (-), tampak datar

Auskultasi : BU (+) normal

Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (+) splenomegaly (-), nyeri ketok ginjal (-/+)

Kulit

Turgor kulit baik, Ptekie (-)

Ekstremitas

Superior : akral hangat, edema (-), CRT <2, sianosis (-)

Inferior : akral hangat, edema (+), CRT >2 pada kedua tungkai , sianosis (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah tanggal 24/03/2017
- Hemoglobin : 9,2 g/dl
- Leukosit : 10.700/mm3
- Eritrosit : 3,60 juta/mm3
- Hematokrit : 28,6 %
-- Trombosit : 219.000/mm3
-Kesan : Anemia Micrositik
CONT
Kimia Klinik tanggal 24/03/2017
-Kolesterol total : 115 mg/dl

-Protein total : 5,11 g/dl

-Albumin : 3,3 g/dl

-Ureum : 118 mg/dl

-Kreatinin : 0,5 mg/dl

CONT
Urine tanggal 24/03/2017
- Protein : +++ (positif 3)
- PH : < 5,5
- Berat jenis : 1.025
- Warna : keruh
- Kejernihan : agak keruh

o Sedimen
- Eritrosit : 5-10/LPB
- Leukosit : 0-3 /LPB
- Sel epitel : (+)
- Cylinder : (-)
DIAGNOSIS KERJA
Glomerulonefritis akut pasca streptokokus
Hipertensi grade II

DIAGNOSIS BANDING
Sindrom nefritik
 RESUME

An. Z, umur 11 tahun datang ke poli spesialis Anak RSUD tengku rafian dengan keluhan :

Bengkak pada wajah

terutama kelopak mata Poli
Spesialis
anak
7 hari
Batuk 14 hari SMRS 1 hari SMRS
SMRS pasien terlihat
sesak

PF : tampak sakit sedang, batuk, tonsil (T2-T2), RR : 24x/i, T : 36,50C, sekret hidung (-), edema pada
kedua tungkai
RENCANA TINDAKAN

Rawat IKA

Tirah baring

Observasi TTV

Hitung diuresis dan balance cairan

Terapi simptomatik
TATALAKSANA

Furosemid 2 x 30 mg

KSR 3 x 500 mg

Diit nefrotik

- protein 64 gr/hari

- garam 1 gr/hari
PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

 FOLLOW UP
Tgl S O A P
24/3 demam (-), TD : 160/100 sindroma Furosemid 2 x 30
Batuk (+), pilek (+), mmHg, RR: 24 nefritik mg
sesak (+), bab dan bak x/i KSR 3 x 500 mg
nyeri (-), muntah (- HR : 100 x/i Diit nefrotik
),mencret (-) T : 36,50C, - protein
Abdomen : supel, 64 gr/hari
BU (+), turgor - garam 1
baik, gr/hari
Ekstremitas : Ondansetron
akral hangat,
edema CRT > 2s
00.30
Sesak TD : 180/110
mmHg diberi Captopril 3 x 9
captopril, pasien mg
Tgl S O A P
25/04 demam (+), TD : 170/110 Obs febris Amoxcilin 3 x 500
sesak (+) , Batuk (+) mmHg, RR: 40 mg
pilek (-), bab dan bak x/i Paracetamol 3 x
nyeri (-), muntah (- HR : 120 x/i tablet
),mencret (-) T : 38,6 0C, Captopril 3 x 10
Abdomen : supel, mg
BU (+) Periksa ASTO,
hepatomegali (+), CRP, LED
turgor baik, Balance cairan
Ekstremitas : Kontrol vital sign
akral edema,
CRT > 2s
PEMERIKSAAN LABORATURIUM
Kimia Klinik tanggal 25/03/2017
- Ureum : 99 mg/dl
- Kreatinin : 0,7 mg/dl
- CRP : +
- LED : 60 mm/jam
Tgl S O A P
26/04 demam (-), TD : 120/90 Amoxcilin 3 x 500
Batuk (+) , sesak (-), mmHg, RR: 24 x/i hemodina mg
bab dan bak nyeri (-), HR : 80 x/i mik stabil Paracetamol 3 x
muntah (-),mencret (-), T : 36,50C, BB : tablet
muntah (-) 31 kg Captopril 3 x 10
Abdomen : supel, mg
BU (+), turgor Ambroxol 3 x 1
baik, Ekstremitas cth
: akral edema, Pirotop salep
CRT > 2s Cek urin
PEMERIKSAAN LABORATURIUM
Urine tanggal 26/03/2017
- Protein : ++ (positif 2)
- PH : 5,5
- Berat jenis : 1.015
- Warna : keruh
- Kejernihan : jernih

o Sedimen
- Eritrosit : 40-60 /LPB
- Leukosit : 0-6 /LPB
- Sel epitel : (+)
- Cylinder : (-)
Tgl S O A P
27/03 demam (-), TD : 150/100 hipertensi Captopril 3 x 10
Batuk (+) , pilek (-), mmHg, RR: 26x/i grade II mg
sesak (-), bab (+), bak HR : 80 x/i amoxicillin 3 x
nyeri (+), muntah (-) T : 36,50C, thorak 500 mg
: stridor inspirasi ondansetron
Abdomen : supel, stop
BU (+), turgor kontrol vital sign
baik, 3 x hari
Ekstremitas : balance cairan/24
akral edema, jam
CRT > 2s
Tgl S O A P
28/03 demam (-), TD : 150/100 hipertensi Amoxcilin 3 x 500
Batuk (+) , pilek (-), mmHg, RR: 24 /i grade II mg
sesak (-), bab (+), bak HR : 66 x/i Captopril 3 x
nyeri (+), muntah (-) T : 36,50C, 12,5 mg
Abdomen : supel, Ambroxol 3 x 1
BU (+), turgor cth
baik, Pirotop salep
Ekstremitas : Cek urin
akral hangat, Konsul ke mata
edema berkurang
CRT < 2s
Tgl S O A P
29/03 demam (-), TD: 170/110 stabil Amoxcilin 3 x 500
Batuk (+) , pilek (-), mmHg, RR: 22 /i mg
sesak (-), bab (+), bak HR : 90 x/i Captopril 3 x
(+), muntah (-), nyeri T : 36,50C, 12,5 mg
kepala (-) Abdomen : supel, Ambroxol 3 x 1
BU (+), turgor cth
Hasil konsul mata : baik, Pirotop salep
Ditemukan retinopati Ekstremitas : Cek urin
hipertensi KIO II OD akral hangat, Konsul ke mata
dan KIO I OS CRT < 2s Cek urinalisis
Tgl S O A P
30/03 demam (-), TD: 150/100 hipertensi Amoxcilin 3 x 500
Batuk (+) , pilek (-), mmHg, RR: 26 /i grade II mg
sesak (-), bab (+), bak HR : 90 x/i Captopril 3 x 15
(+), muntah (-), nyeri T : 36,00C, mg
kepala (-) Abdomen : supel, Ambroxol 3 x 1
BU (+), turgor cth
baik, Pirotop salep
Ekstremitas : Cek urin
akral hangat,
CRT < 2s
PEMERIKSAAN LABORATURIUM
Urine tanggal 30/03/2017
- Protein : ++ (positif 2)
- PH : 5,5
- Berat jenis : 1.010
- Warna : kuning
- Kejernihan : jernih

o Sedimen
- Eritrosit : 40-60 /LPB
- Leukosit : 2-5 /LPB
- Sel epitel : (+)
- Blood ekstrase : +++
- Leukosit : +
- Cylinder : (+)
Tgl S O A P
31/03 demam (-), TD: 160/120 krisis Amoxcilin 3 x 500

Batuk (+) , pilek (-), mmHg, RR: 26 /i hipertensi mg

Captopril 3 x 15
sesak (-), bab (+), bak HR : 80 x/i
mg
(+), muntah (-), nyeri T : 36,50C,
Ambroxol 3 x 1 cth
kepala (-) Abdomen : supel,
Pirotop salep
BU (+), turgor Nifedipin
baik, sublingual 0,1
Ekstremitas : mg/kg 3 mg (5
akral hangat, menit)

CRT < 2s 30 menit pertama

dinaikkan 0,1
mg/kgbb
Bila diastol 90-100
mmHg nifedipine
rumatan 0,2-1
mg/kgBB/hari
Tgl S O A P
01/04 Tidak ada keluhan TD: 150/100 hipertensi Terapi lanjut
mmHg, RR: 24 /i grade II
HR : 90 x/i
T : 36,50C,
Abdomen : supel,
BU (+), turgor
baik,
Ekstremitas :
akral hangat,
CRT < 2s
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah tanggal 24/03/2017
- Hemoglobin : 9,1 g/dl
- Leukosit : 10.000/mm3
- Eritrosit : 3,50 juta/mm3
- Hematokrit : 27,7 %
-- Trombosit : 360.000/mm3
-Kesan : Anemia Micrositik
PEMERIKSAAN LABORATURIUM
Kimia Klinik tanggal 01/04/2017
- Ureum : 96 mg/dl
- Kreatinin : 1,1 mg/dl
- ASTO : +
Tgl S O A P
02/04 Tidak ada keluhan TD: 140/90 stabil Terapi lanjut
mmHg, RR: 24 /i Cek urin rutin
HR : 120 x/i
T : 36,00C,
Abdomen : supel,
BU (+), turgor
baik,
Ekstremitas :
akral hangat,
CRT < 2s
Tgl S O A P
03/04 Tidak ada keluhan TD: 130/80 stabil Terapi lanjut
mmHg, RR: 24 /i Nifedipin 3x1
HR : 120 x/i mg
T : 36,00C,
Abdomen : supel,
BU (+), turgor
baik,
Ekstremitas :
akral hangat,
CRT < 2s
PEMERIKSAAN LABORATURIUM
Urine tanggal 3/04/2017
- Protein : +++ (positif 3)
- PH : 5,5
- Berat jenis : 1.010
- Warna : kuning
- Kejernihan : keruh

o Sedimen
- Eritrosit : 15-25 /LPB
- Leukosit : 3-5 /LPB
- Sel epitel : (-)
- Cylinder : (+)
Tgl S O A P
04/04 Tidak ada keluhan TD: 130/60 stabil Nifedipin stop
mmHg, RR: 24 /i Captopril 3 x 15
HR : 75 x/i mg PO
T : 36,20C, Furesemid 1 x 30
Abdomen : supel, mg
BU (+), turgor Terapi lanjut
baik, Periksa ulang
Ekstremitas : urine rutin
akral hangat,
CRT < 2s
PEMERIKSAAN LABORATURIUM
Urine tanggal 4/04/2017
- Protein : +++ (positif 3)
- PH : 5,5
- Berat jenis : 1.015
- Warna : kuning
- Kejernihan : keruh

o Sedimen
- Eritrosit : 20-25 /LPB
- Leukosit : 3-5 /LPB
- Sel epitel : (+)
- Cylinder : (+)
Tgl S O A P
05/04 Tidak ada keluhan TD: 130/80 stabil Furosemid
mmHg, RR: 24 /i STOP
HR : 84 x/i KSR STOP
T : 36,40C, Captopril 3x15
Abdomen : supel, mg
BU (+), turgor Amoxicillin 3 x
baik, 500 mg
Ekstremitas : Methyil
akral hangat, prednisiolon 8 mg
CRT < 2s 3x2tablet
Periksa urin
rutin, darah
rutin, ureum dan
kreatinin
PEMERIKSAAN LABORATURIUM
Darah tanggal 05/04/2017
- Hemoglobin : 9,7 g/dl
- Leukosit : 87.000/mm3
- Eritrosit : 3,50 juta/mm3
- Hematokrit : 30,5 %
-- Trombosit : 331.000/mm3
-Kesan : Anemia Micrositik

Ureum : 82 mg/dl

Kreatinin : 0,8 mg/dl

Tgl S O A P
6/04 demam (-), RR: 45x/i perbaikan PBJ
Batuk (-) , pilek (-), HR : 135 x/i thiamcinolon 1
sesak (-), bab (+), bak T : 36,50C, thorak mg (3x1)
(+), muntah (-) : stridor inspirasi calnic plus 1x5 cc
(-)
Abdomen : supel,
BU (+), turgor
baik,
Ekstremitas :
akral hangat,
CRT < 2s
PEMBAHASAN

Definisi
Adalah suatu bentuk peradangan glomerulus yang
secara histopatologi menunjukkan proliferasi dan
inflamasi glomeruli yang didahului oleh infeksi
group A beta hemolytic streptococci (GABHS) dan
ditandai dengan gejala nefritik seperti hematuria,
edema, hipertensi, oliguria yang terjadi secara akut.

KONSENSUS GNAPS IDAI (2012)

DIAGNOSIS

Kasus Teori

Anamnesis Anamnesis
Bengkak pada muka Umumnya pasien datang
meluas hingga kekaki dengan hematuria nyata
dan daerah perut. atau sembab dikedua
Penderita mengeluh kelopak mata dan
kencing berwarna tungkai.
kemerahan.
Riwayat infeksi saluran
2 minggu yang lalu
pasien mengeluh nafas atas (faringitis) 1-2
batuk kering dan minggu sebelumnya atau
nyeri pada infeksi kulit (pyoderma)
tenggorokan 3-6 minggu sebelumnya.
Pemeriksaan fisik Teori

Bengkak pada kedua Sering ditemukan

mata dan pitting edema pada kedua
edema pada kedua kelopak mata dan
tungkai tungkai .
TD : 160/100 mmHg Hipertensi
Edema kelopak mata, Riwayat infeksi
Tonsil T2-T2 saluran nafas atas
hiperemis (faringitis)
Pemeriksaan penunjang Teori

Urine berwarna Urinalisis

kemerahan menunjukkan
Berbusa - Hematuria
Ureum : 118 mg/dl - Proteinuria
Kreatinin : 0,5 mg/dl Kreatinin dan ureum
Cylinder : (+) meningkat.
ASTO : (+) Adanya silinder
eritrosit.
ASTO meningkat
pada 75-80%
TATALAKSANA
Kasus Teori
Furosemid 2 x 30 mg
KSR 3 x 500 mg
Amoxcilin 3 x 500 mg
Paracetamol 3 x tablet
Captopril 3 x 10 mg
Nifedipin sublingual 0,1
mg/kg 3 mg (5 menit)
Hipertensi sedang atau
berat tanpa tanda-tanda
serebral dapat diberi
kaptopril (0,3-2
mg/kgbb/hari) atau
furosemid atau
kombinasi keduanya
Bila diperlukan
nifedipine sublingual
dengan dosis 0,25-0,5
mg/kgbb/hari dapat
diulang setiao 30-60
menit.
Kasus Teori

Diit nefrotik Bila edema berat

diberi makanan tanpa
- protein 64 gr/hari garam,
Bila edema ringan
- garam 1 gr/hari garam dibatasi
sebanyak 0,5-1 gr/hari
Ureum : 118 mg/dl Protein dibatasi bila
kadar ureum
meninggi sebanyak
0,5-1 g/kgBB/hari
TERIMA KASIH