NYERI

(PAIN)

dr. Iwan Dwi Cahyono SpAn

Bagian Anestesiologi dan Reanimasi RSMS

Fakultas Kedokteran Universitas Jendral Soedirman
 PATOFISIOLOGI NYERI
Menurut IASP (International Association of the Study of
Pain) nyeri didefinisikan sebagai berikut:

Nyeri adalah pengalaman sensoris dan emosional

yg berhubungan dgn kerusakan jaringan yg nyata
atau adanya potensi kerusakan jaringan
atau yg tergambarkan seperti itu
 I.
ANATOMI
JALUR NYERI
SUSUNAN SYARAf SENSORIS PERIFER & PUSAT

BATANG SUMSUM TULANG BELAKANG

JALUR SYARAF PERIFER DAN
(SPINAL CORD)
SUMSUM TULANG BELAKANG

Dorsal Root Ganglion

Dorsal
Horn

Spino-
thalamic
Tract
 SERAT SYARAF SENSORIS AFEREN

A > 6-8 m, bermielin,

am-
bang rendah
Unimodal
(mechanorecep-
tor), nyeri tekan
A
6-8 m, bermielin,
transmisi
2-4 m, tidak bermielin, transmisi lebih cepat
lambat Akhir serat aferen di
C Ujung serat nosiseptif polimodal lamina
(nociceptor, thermoreseptor, me- I dan V
chanoreceptor) Nociceptor, cold receptor,
Akhir serat aferen di lamina II mechanoreceptor
Nyeri tumpul/terbakar, tidak terlokasi Nyeri tajam yg terlokasi
dgn
SERAT SENSORIS AFEREN, NEURON, SINAPS

CELAH/SAMBUNGAN
SERABUT SYARAF
(SINAPS)
MIELIN

NEURON
(Sel Syaraf)

AXON

Ujung Syaraf
SYARAF SENSORIS, KORNU DORSAL, LAMINA

Akhir syaraf aferen

primer (endings) di
kornu dorsal
 ANATOMI JALUR NYERI & MODULASI

Ascending Pain Pathway Descending Modulation Pathway

Frontal Frontal
cortex
Somato-
cortex
sensory Hypothalamus
cortex

Primary
Afferent
Neuron
 II.
PATOFISIOLOGI
NYERI
 N Y E R I

Menurut IASP (International Association of the Study of

Pain) nyeri didefinisikan sebagai berikut:

Nyeri adalah pengalaman sensoris dan emosional

yg berhubungan dgn kerusakan jaringan yg nyata
atau adanya potensi kerusakan jaringan
atau yg tergambarkan seperti itu
 NYERI NOSISEPTIF & NON-NOSISEPTIF

Nyeri Nosiseptif Nyeri Non-Nosiseptif

(Somatic Pain) (Neuropathic Pain)
- Berhubungan dgn keru- - Tidak berhubungan dgn keru-
sakan jaringan perifer sakan jaringan perifer
- Rangsangan nosiseptif - Rangsangan timbul pada dis-
ditimbulkan oleh mediator fungsi atau rusakan pada neu-
nyeri yg dilepas pada ke- ron nosiseptif itu sendiri
rusakan jaringan perifer
- Nyeri post-OP krn sayatan - Nyeri pada kerusakan jaringan
operasi, luka bakar, luka syaraf perifer (neuropathia dia-
kecelakaan, dll betica atau herpes zoster)
 NOSISEPSI (NOCICEPTION)

Nosisepsi: Rangkaian peristiwa elektrofisiologik yg ber-

awal dari kerusakan jaringan (sumber rang-
sangan nyeri) sampai ke persepsi nyeri.
Peristiwa ini melibatkan 4 tahap, yaitu:
1. Transduksi
2. Transmisi
3. Modulasi
4. Persepsi

Nosiseptor: serat sensoris yg menghantar rangsangan

noksius (noxious = yg merusak jaringan).
Contoh: Serat aferen A dan C
 PROSES SINYAL NYERI PADA NOSISEPSI
Tekanan
TRANSDUKSI MODULASI
Panas Perubahan rangsa- Interaksi antara opiat
ngan kimiawi, me- endogen (penghambat
kanik atau suhu nyeri) dan rangsangan nyeri
menjadi signal perifer (sinyal nosiseptif)
elektrokimiawi

PERSEPSI
Zat Kimia

TRANSMISI
Pengiriman si-
nyal elektro-
kimiawi me-
lalui serabut
syaraf senso-
ris
RANGSANGAN NOKSIUS, MEDIATOR NYERI &
SINYAL ELEKTROKIMIAWI (TRANSDUKSI)

Proses depolarisasi dan

repolarisasi yg dipicu oleh
mediator nyeri membentuk
action potential

MEDIATOR NYERI:
Prostaglandin (PG)
Bradikinin (BK)
Histamin (HI), 5HT
(Serotonin)
K+
PELEPASAN MEDIATOR NYERI

AKTIVASI PRIMER:
Kerusakan jaringan melepas K+ (potassium)
dan terjadi biosintesis prostaglandin (PG)
dan bradikinin (BK)

AKTIVASI SEKUNDER:
Sinyal dari ujung syaraf tidak hanya
ditransmisi
ke spinal cord, tetapi juga ke cabang ujung
sya-
raf yg lainnya, dimana peptid inkl. substance
P
(SP) dilepas
SP melepas histamin (HI) dari mast cells dan
serotonin (5HT) dari platelets
SP menyebabkan vasodilatasi dan edema
neu-
 PENGIRIMAN SINYAL ELEKTROKIMIAWI DISE-
PANJANG SERAT SYARAF SENSORIS (TRANSMISI)

Na+

Depolarisasi

K+

Potensial Aksi Repolarisasi

INTERAKSI HAMBATAN VS. RANGSANGAN NYERI
(MODULASI)
Descending Sinyal Hambatan Nyeri
(Inhibitory) (a.l. dipacu oleh
Pathway
opiat endogen)

Ascending
(Pain) Sinyal Rangsangan
Pathway Nosiseptif Perifer
 P E R S E P S I

Hasil akhir dari rangkaian peristiwa nosiseptif dan

interaksi proses sentral dan rangsangan perifer yg
pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan
subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri
SUBSTANTIA GELATINOSA (LAMINA II)

Substantia Gelatinosa:
- dibentuk oleh sel-sel lamina
II yg terletak di dorsal horn
- Interneuron inhibisi singkat
yg memiliki proyeksi ke lami-
na I dan V
- Regulasi transmisi pada si-
naps pertama di jalur nosi-
septif antara serat aferen
primer dan neuron transmisi
jalur spinotalamus
 GATE CONTROL THEORY

Thalamus
Gate Control System
Jalur inhibisi desendens

Neuron transmisi

Aferens nosiseptif (C/A)

+ SG

+
Mechanoreceptor (A)
 TRANSMITER SINAPTIK SINYAL NYERI

RECEPTORS LIGANDS EFFECTS

AMPA - Fast synaptic transmission at first synapse
Glutamate in dorsal horn.
- EPSP (excitatory post-synaptic potential)
with rapid depolarization
- Subthreshold response
NMDA Slower transmission (wind-up phenomenon)
NK1 Substance P Prolonged depolarization of post-synaptic
neuron
? CGRP
NK2 Neurokinin A
RESEPTOR OPIAT
DAN
OPIAT ENDOGEN
TRANSMITER MODULASI NYERI

Descending inhibitory pathway asal

otak tengah dan batang otak menge-
luarkan efek inhibisi yg kuat thd
trans-
misi di kornu dorsalis
Transmiter yg berperan pada
sebagian
proses modulasi transmisi sinyal di
ja-
lur nosiseptif:
- Met-enkephalin dan -endorfin
(peptid opiat)
- 5-HT (Serotonin)
- Noradrenalin
 MACAM RESEPTOR OPIAT
(mu): banyak berperan pada efek analgesik opiat, memiliki
efek depresi pernafasan, euforia, sedasi, ketergantu-
gan. Kebanyakan opiat analgesik adalah agonis re-
septor
(kappa): berperan pada analgesia ditingkat spinal, memiliki
efek sedasi dan disforia, efek-samping rendah, tidak
menimbulkan ketergantungan. Beberapa analgesik
opiat bersifat selektif yg relatif thd reseptor
(delta): lebih berperan di daerah perifer dan kemungkinan
mempunyai efek analgesia
(sigma): reseptor opiat non-selektif, sasaran efek obat psiko-
tomimetik sprt phencyclidine. Mungkin berhubungan
dgn kanal ion yg diaktifkan oleh glutamat
 RESEPTOR OPIAT & EFEK FARMAKOLOGIS

Tipe reseptor /

Analgesia supra/-spinal spinal -

Depresi pernafasan ++ + -
Pupil konstriksi - dilatasi
Motilitas GI reduksi - -
Spasme otot halus ++ - -
Perilaku euforia ++ disforia + disforia +
sedasi ++ sedasi + psikoto-
mimetik
Ketergantungan ++ + -
fisik
 ANALGESIK
DAN
TARGET EFEK
SISI TARGET OBAT PEREDA NYERI
BALANCED ANALGESIA DGN TORADOL

Reseptor , , ,

Agonis Reseptor Opoid

Analgesik Sentral

Anestetik Repolarisasi
Sinyal Lokal Membran
aferen

Analgesik Perifer
Inhibitor Biosintesis
Prostaglandin Lokal
(Efek Anti-Nosiseptif)
Sensasi Nosiseptif
 OPERASI DAN NYERI
TEMPAT PEMBEDAHAN DERAJAT NYERI

Abdomen:
- Atas 3
- Bawah 2
- Inguinal 1
Torakotomi 4
Ekstremitas/Tungkai 2
Fasiomaksila 2
Kulit/Jaringan Lunak 1
Perianal 2
Bedah Pelvis 2
 IV.
TERMINOLOGI
NYERI
Nyeri: pengalaman sensoris dan emosional yg ber-
hubungan dgn kerusakan jaringan yg nyata
atau adanya potensi kerusakan jaringan atau
yg tergambarkan seperti itu
[IASP (International Association of the Study of Pain)]

Sensitisasi: peningkatan sensitivitas nosiseptor yg terjadi

krn rangsangan nosiseptif menjadi repetitif
Hiperalgesia: peningkatan reaksi thd rangsangan yg biasa-
nya menimbulkan nyeri. Terjadi krn sensitisa-
si ujung syaraf nosiseptif dan transmisi sinyal
sentral di kornu dorsalis dan thalamus.
Hiperalgesia primer: Rangsangan nosiseptif yg berasal
dari daerah jaringan yg rusak
Hiperalgesia sekunder: Sensitivitas yg berasal dari dae-
rah yg utuh yg terletak disekitar jaringan yg rusak
Hiperpatia: sindrom nyeri yg timbul krn reaksi thd nyeri
meningkat - terutama thd rangsangan yang
repetitif - dan juga krn ambang nyeri yg me-
ningkat

Allodinia: nyeri akibat rangsangan yg biasanya tidak me-

nimbulkan nyeri, misalnya sentuhan. Terjadi
krn sensitivitas nosiseptor meningkat
ISTILAH AMBANG RANGSANGAN & REAKSI
NYERI NYERI (R&R)

Allodinia ambang R&R berbeda

Hiperalgesia [ambang ] R&R sama

reaksi

Hiperpatia ambang R&R bisa sama/berbeda

reaksi

Hipoalgesia ambang R&R sama

reaksi
TERIMA KASIH