LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

Ny. T usia 66 Tahun dengan kelemahan pada

anggota gerak atas dan bawah sebelah kiri

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepanitraan Klinik Stase Ilmu
Radiologi

Pembimbing : dr. Rofi Siswanto, Sp. Rad

Disusun oleh : Ilma Rizki Satriani (H2A013018)

 LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jetis, Klaten
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SD
Status : Sudah menikah
No RM : 209041
Tanggal Masuk RS : Senin, 15 Mei 2017
Ruangan : AR Fahrudin
B. Anamnesis
Keluhan Utama : Kelemahan pada anggota gerak atas sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
a. Lokasi : Tangan dan kaki sebelah kiri
b. Onset : 5 hari yang lalu
c. Kronologis : Ny. T usia 66 tahun datang ke rumah sakit PKU Muhammadiyah
Delanggu pada tanggal 15 Mei 2017 pukul 13.40 dengan keluhan
tangan dan kaki sebelah kiri mengalami kelemahan dan tidak dapat
digerakkan. Awal mula keluhan muncul pada saat pasien bangun tidur
tiba-tiba tangan kiri lemas disertai dengan dengan bicara pelo. Pasien
kemudian disarankan dokter untuk rawat inap di rumah sakit PKU
Muhammadiyah Delanggu. Pasien juga mengalami sulit menelan
makan (-), merot (+), gangguan bicara (+), nyeri kepala (-), mual (-),
muntah (-), gemetar (-), demam(-), kejang(-), penglihatan kabur (-),
penurunan kesadaran (-). Tidak terdapat keluhan BAK maupun BAB.
Pasien baru pertama kali mengalami kelemahan pada tangan dan kaki
sebelah kiri. Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi tidak
terkontrol. Saat ini pasien masih merasakan pusing dan merot
pada bibir.
d. Kuantitas : Kelemahan muncul secara tiba-tiba saat pasien bangun tidur
e. Kualitas : Mengganggu aktivitas
f. Faktor pengubah : Belum dilakukan pengobatan
g. Gejala penyerta : Sulit menelan (-), Pelo (+), Wajah Merot (+) nyeri kepala (-), mual (-
), muntah (-), gemetar (-), demam (-), kejang(-), penglihatan kabur
(-), penurunan kesadaran (-), sulit BAK (-), sulit BAB (-)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang sama : disangkal
Riwayat penyakit DM : disangkal
Riwayat penyakit hipertensi : diakui
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat vertigo : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang sama : disangkal
Riwayat penyakit DM : disangkal
Riwayat penyakit hipertensi : diakui (kakak)
Riwayat penyakit jantung : disangkal
5. Riwayat Pribadi
Kebiasaan olah raga : disangkal
Kebiasaan makanan manis : disangkal
Kebiasaan makanan asin : diakui
Kebiasaan makan berlemak : disangkal
Kebiasaan merokok : disangkal
Kebiasaan mengkonsumsi alkohol : disangkal
Kebiasaan konsumsi obat-obatan : disangkal
Kebiasaan melakukan aktivitas berat : disangkal

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama istrinya. Memiliki rumah pribadi dan
pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Saat ini, pasien berobat
dengan BPJS.
C. Anamnesis Sistem
Kepala : Nyeri kepala (-), jejas (-), leher kaku (-),nyeri leher (-)
Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),
pandangan berputar (-), berkunang kunang (-)
Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluarcairan (-),darah (-)
Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-
pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), lidah kotor (-), merot (+)
Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)
Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-),batuk darah (-), mengi
(-)
Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri
dada(-),berdebar-debar (-)
 Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), nyeri perut kanan atas
(-),diare (-), sulit BAB (-), nyeri ulu hati (-), nafsu makan menurun (-)
Sistem muskuloskeletal: Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),
badan lemas (-)
Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing(-
),keluar darah(-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai
kencing (-), warna kencing kuning jernih (+), anyang-anyangan (-)
Ekstremitas Atas : Luka (-/-), gemetar (-/-), kesemutan (-/-),
lemas(-/-), ujung jari dingin (-/-), bengkak (-/-)
Ekstremitas bawah : Bawah :Luka (-/-), gemetar (-/-), kesemutan (-/-
), lemas (-/-), ujung jari dingin (-/-),bengkak (-/-)
Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi
tidak stabil (-)
Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-)
D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
E : 4 (Pasien mampu melihat spontan)
V : 5 (Pasien mengerang atau mengucapkan suara yang tidak jelas
artinya)
M : 6 (Pasien mampu bergerak dengan perintah)
Vital sign
TD : 170/80 MmHg
Nadi : 80 x/menit, irama regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,50 C secara aksiler
BB : 62 kg
TB : 155 cm
Status Gizi : -
 Status Internus
Kepala : Bentuk mesosephal , nyeri tekan (-)
Mata : Corpus alineum (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), edem
palpebra (-/-), pupilisokor
Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)
Telinga : Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), nyeri tragus (-/-), secret (-/-)
Mulut : Kering (-), sianosis (-), merot (+)
Leher : Limfonodi(-), pembesaran tiroid (-), JVP tidak ada peningkatan,
pulsasi teraba kuat dan reguler, bising karotis (-/-), bising subklavia (-
/-), kaku kuduk (-), tes naffziger (-), tes brudzinski (-), tes valsava tidak
dilakukan pemeriksaan
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, sudut arcus costae 90o
Palpasi : Sternal lift (-), pulsus epigastrium (-), pulsusparasternal (-), thrill (-)
Perkusi : Dalam batas normal
Auskultasi : Dalam batas normal
Pulmo
Dextra Sinistra
Anteror
Inspeksi Simetris statis & dinamis, retraksi (-) Simetris statis & dinamis, retraksi (-)
Stem fremitus normal kanan = kiri Stem fremitus normal kanan = kiri
Palpasi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru

Perkusi SD paru vesikuler (+), suara tambahan paru: SD paru vesikuler (+),suara tambahan paru:
wheezing (-), ronki (-) wheezing (-), ronki (-)
Auskultasi
Posterior
Palpasi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen datar, spider nevi (-), massa (-),warna
kulit sama dengan kulit sekitar
Auskultasi : Bising usus (+) normal (11x/menit)
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba
Ektremitas : Akral pucat (-/-), deformitas(-/-); Kapilari refilnormal (< 2 detik);
Akral dingin ( -/-)
 Status Neurologis
Kesadaran : Compos mentis
Kuantitatif : 15
E : 4 (Pasien mampu melihat spontan)
M : 6 (Pasien mampu bergerak menuruti perintah)
V : 5 (verbal baik dan tidak ada disorientasi)
Kualitatif : Tingkah laku : baik
Orientasi : Baik
Jalan Pikiran : Baik
Kecerdasan : Baik
Daya ingat baru : Baik
Daya ingat lama : Baik
Kemampuan bicara : Baik
Sikap tubuh : Tidak dilakukan pemeriksaan
Cara berjalan : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Nervus kranialis
N. I ( Olfaktorius ) : Dalam batas normal
N. II ( Optikus ) : Dalam batas normal
N. III ( Okulomotorius ) : Dalam batas normal
N. IV ( Trokhlearis ) : Dalam batas normal
N. V ( Trigeminus ) : Dalam batas normal
N. VI ( Abdusen) : Dalam batas normal
N. VII ( Facialis ) : Sudut mulut mencong ke kanan
N. VIII ( Akustikus ) : Dalam batas normal
N. IX ( Glossofaringeus ) : Dalam batas normal
N. X ( Vagus ) : Dalam batas normal
N. XI ( Aksesorius ) : Dalam batas normal
N. XII ( Hipoglosus : Lidah deviasi ke kiri
Badan:
Trofi otot punggung : Tidak ada kelainan
Trofi otot dada : Tidak ada kelainan
Nyeri membungkukan : Tidak dapat dilakukan
Vertebra : Tidak dilakukan
Gerakan : Tidak dapat dilakukan
Reflek dinding perut : Tidak dilakukan
Anggota gerak atas
Inspeksi Kanan Kiri
Drop hand - -
Pitchers hand - -
Warna Kulit Sama seperti warna Sama seperti warna
sekitar sekitar
Claw hand - -
Kontraktur - -

Lengan atas Kanan Kiri

Gerakan Bebas tidak terbatas Terbatas
Kekuatan 5 2
Tonus Normotoni Hipotoni
Trofi Normotrofi Normotrofi
Sensibilitas
- Nyeri Normal Normal
- Termis Normal Normal
- Diskriminasi Normal Normal
- Posisi Normal Normal
- Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek fisiologik Normoreflek Normoreflek
Perluasan reflek - -
 Lengan bawah Kanan Kiri
Gerakan Bebas tidak terbatas Terbatas
Kekuatan 5 2
Tonus Normotoni Hipotoni
Trofi Normotrofi Normotrofi
Sensibilitas
- Nyeri Normal Normal
- Termis Normal Normal
- Diskriminasi Normal Normal
- Posisi Normal Normal
- Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek fisiologik Normoreflek Normoreflek
Perluasan reflek - -
Tangan Kanan Kiri
Gerakan Bebas tidak terbatas Terbatas
Kekuatan 5 2
Tonus Normotoni Hipotoni
Trofi Normotrofi Normotrofi
Sensibilitas
- Nyeri Normal Normal
- Termis Normal Normal
- Diskriminasi Normal Normal
- Posisi Normal Normal
- Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek fisiologik Normoreflek Normorefleks
Perluasan reflek - -
Reflek Patologik
- -
Hoffman
Tromner - -
Anggota gerak bawah
Inspeksi Kanan Kiri
Drop foot - -
Warna Kulit Sama seperti Sama seperti
warna sekitar warna sekitar
Kontraktur Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tungkai atas Kanan Kiri

Bebas tidak
Gerakan Terbatas
terbatas
Kekuatan 5 4
Tonus Normotoni Hipotoni
Trofi Normotrofi Normotrofi
Sensibilitas
- Nyeri Normal Normal
- Termis Normal Normal
- Diskriminasi Normal Normal
- Posisi Normal Normal
- Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek fisiologik Normoreflek Normoreflek
Perluasan reflek - -
 Tungkai bawah Kanan Kiri
Gerakan Bebas tidak terbatas Terbatas
Kekuatan 5 4
Tonus Normotoni Hipotoni
Trofi Normotrofi Normotrofi
Sensibilitas
- Nyeri Normal Normal
- Termis Normal Normal
- Diskriminasi Normal Normal
- Posisi Normal Normal
- Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek fisiologik Normoreflek Normoreflek
Perluasan reflek - -
Kaki Kanan Kiri
Gerakan Bebas tidak terbatas Terbatas
Kekuatan 5 4
Tonus Normotoni Hipotoni
Trofi Normotrofi Normotrofi
Sensibilitas
- Nyeri Normal Normal
- Termis Normal Normal
- Diskriminasi Normal Normal
- Posisi Normal Normal
- Vibrasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflek fisiologik Normoreflek Normoreflek
 Refleks Patologis
Pemeriksaan Kanan Kiri

Babinski - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Gonda - -
Mendel bechterew - -
Rosolimo - -
Schaefer - -

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara Berjalan :Tidak dilakukan
Tes Romberg :Tidak dilakukan
Ataksia :Tidak dilakukan
Disdiadokhinesis :Tidak dilakukan
Rebound fenomen :Tidak dilakukan
Nistagmus :Tidak dilakukan
Dismetri :Tidak dilakukan
Tes telunjuk-hidung :Tidak dilakukan
Gerakan Abnormal :Tidak dilakukan
Fungsi Vegetatif : Dalam batas normal
E. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
normal
Darah rutin
Lekosit 8.6 103/uL 4.0 12.0
Eritrosit 3.43 106/uL 4.50 5.50
Hemoglobin 10.5 g/dL 14.0 18.0
Glukosa sewaktu 135 mg/dL < 180
SGOT 14 u/L 0 50
SGPT 8 u/L 0 50
Ureum 67 mg/dL 10.0 50.0
Kreatinin 1.48 mg/dL 0.50 0.90
 CT Scan
F. Kesimpulan
Ny. T usia 66 tahun datang ke rumah sakit PKU Muhammadiyah Delanggu pada
tanggal 15 Mei 2017 pukul 13:40 dengan keluhan tangan dan kaki kiri mengalami
kelemahan dan tidak dapat digerakkan. Awal mula keluhan muncul pada saat
pasien bangun tidur tiba-tiba tangan kiri lemas disertai bicara pelo. Pasien juga
mengeluhkan wajah merot. Pasien kemudian disarankan dokter untuk rawat inap di
rumah sakit PKU Muhammadiyah Delanggu. Pasien juga mengalami wajah merot
(+), gangguan bicara (+).
Pasien baru pertama kali mengalami kelemahan pada ekstermitas kiri atas. Pasien
mengaku memiliki riwayat darah tinggi tidak terkontrol. Saat ini pasien masih
merasakan pusing dan merot pada bibir.
Pada pemeriksaan vital sign pertama kali masuk rumah sakit ditemukan tekanan
darah 205/100 mmHg. Setelah mendapatkan penangananan dari rumah sakit
tekanan darah Ny.T menjadi 170 / 80 mmHg dan nadi 80 x/menit irama regular, isi
dan tegangan cukup. Pada pemeriksaan neurologis didapatkan paresi N.VII dan
N.XII. Tidak ditemukan refleks patologis babinski (-).
Pada pemeriksaan penunjang darah rutin eritrosit rendah, ureum dan kreatinin
meningkat. Pemeriksaan CT- Scan didapatkan gambaran Leukoaraiosis dan tidak
tampak gambaran perdarahan intracerebral.
G. Daftar Masalah

No Masalah aktif Masalah pasif

1. Paresis ekstremitas superior sinistra Jarang olahraga
2. Hipertensi Makan makanan asin

H. Diagnosis
DD : 1. Stroke non hemoragik
2. Stroke hemoragik
Diagnosis Kerja
Diagnosis klinis : Paresis ekstremitas superior et inferior sinistra tipe spastik, paresis
N.VII sentral, paresis N. XII
Diagnosis Topis : Hemisphere dextra
Diagnosis Etiologis : Suspek stroke non hemoragik
 Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
diagnosis kasus ini adalah Stroke non Hemoragik.
S : Kelumpuhan tangan dan kaki sebelah kiri, bibir merot ke kanan dan
bicara pelo
O
TD : 205/100 MmHg
Nadi : 80 x /menit, irama regular, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C secara aksiler
CT Scan kepala
EKG
Darah rutin
Gula darah
Profil lipid
 Terapi :
- Posisikan kepala pasien 300, kepala dan dada pada satu bidang.
Bebaskan jalan napas, Oksigen 2 liter/menit
- infus RL 10-20 tetes/menit
- Manitol 20% bolus 1 gr/kgBB dalam 20-30 menit lalu turunkan 0,25-
0,5 gr/kgBB tiap 6 jam
- Citicoline 250mg/12jam/IV
- Alteplase 0,6-0,9 mg/kgBB onset < 6 jam
- Fisioterapi
- Rujuk spesialis syaraf
 Monitoring : Kesadaran, tanda vital dan gerakan ekstremitas sambil
menunggu hasil pemeriksaan penunjang.
Edukasi :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit pasien,
yaitu stroke non hemoragik, faktor risiko, pemeriksaan lanjutan dan
tatalaksana yang harus dilakukan sesuai dengan indikasi.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien harus
menjalani rawat inap
- Mengedukasi pasien untuk mengikuti rehabilitasi medik, memberikan
motivasi kepada pasien, lebih mendekatkan diri kepada Allah
- Menjelaskan mengenai prognosis penyakit stroke non hemoragik baik
sebelum dan setelah pengobatan.
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam