CA CERVIX STD II B

Pembimbing: dr. Boy B SpOG (K)

Disusun oleh:
Dwi Try Gunawan
Talitha Nur Rachma
Rahma Damayanti

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN OBSGYN

RUMAH SAKIT PERSAHABATAN JAKARTA
PENDAHULUAN
Kanker serviks merupakan kanker yang banyak menyerang perempuan. Saat
ini kanker serviks menduduki urutan ke dua dari penyakit kanker yang
menyerang perempuan di dunia dan urutan pertama untuk wanita di negara
sedang berkembang

Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), kanker serviks disebabkan

oleh infeksi virus HPV (Human Pappiloma Virus) yang tidak sembuh
dalam waktu yang lama

Di Indonesia, diperkirakan 15.000 kasus baru kanker serviks terjadi setiap

tahunnya, sedang angka kematiannya di perkirakan 7500 kasus per tahun
Infeksi virus HPV telah diakui sebagai faktor risiko terbesar meskipun tidak selalu
menyebabkan kanker serviks. HPV dikelompokkan menjadi tipe risiko tinggi dan
risiko rendah. HPV 16 dan 18 merupakan tipe onkogenik atau risiko tinggi.

Diagnosis pada stadium lanjut sering dikatakan sebagai penyebab utama

peningkatan morbiditas dan mortalitas. Stadium mempengaruhi pilihan terapi dan
anka harapan hidup pasien

Dengan metode terapi sekarang 5 year survival rate pada stadium IA adalah
95%, stadium IB 80-90%, stadium II 75%, dan stadium III angka tersebut
menurun sampai kurang 50%. Angka harapan hidup penderita kanker serviks
stadium IV menurun sampai 5,7% dan cenderung memiliki komplikasi dari
perdarahan, anemia, dan radioterapi.
TINJAUAN PUSTAKA
KARSINOMA SERVIKS

Tumor ganas primer yang

berasal darii metaplasia epitel
DEFINISI Scuamoqolumnar Junction
(SCJ)

EPIDEMIOLOG Peringkat 1 di Indonesia

I Usia : 30-60 tahun
 FAKTOR
ETIOLOGI
RESIKO

Sebagian besar penyebabnya tidak diketahui
Insidensi lebih banyak pada wanita kawin.
Terutama coitarche <20 tahun resiko 10-
12x lebih besar: serviks belum matang
sel-sel mukosa rentan untuk berubah sifat
menjadi neoplasia

aktivitas seksual yang tinggi dan sering

berganti pasangan PMS HPV
mutasi gen sel-sel mukosa serviks Usia >35 tahun: lamanya waktu pemaparan
terhadap karsinogen dan penurunan sistem
imun

Jarang pada yg
Tingginya paritas suaminya di
sirkumsisi
FAKTOR
RESIKO

Gol. Sosio-ekonomi rendah: Pil kontrasepsi: kontrasepsi

hygiene seksual buruk oral jangka waktu lama (>4
tahun) resiko 1,5-2,5x
lebih besar.
Merokok: resiko 2x lebih
besar

Zat-zat dalam rokok Lainnya:

(Nikotin) menurunkan genetik, infeksi virus lain
imunitas serviks & (Chlamidia trachomatis,
merupakan kokarsinogen HSV-2)
infeksi virus
 PATOLOGI

Ca serviks tumbuh di SCJ

batas antara epitel
ektoserviks/porsio
(squamosa/gepeng berlapis)
dan endoserviks/kanalis
serviks (kuboid/silindris
pendek selapis bersilia)
 Karsinoma Sel
Skuamosa (KSS) Berasal dari epitel
90% thorak/kelenjar
endoserviks
Ca serviks
Adenokarsinoma Prognosis lebih buruk,
10% karena sel2nya
bersifat radioresisten

TUMOR
SCJ stroma serviks
Endofitik cenderung menginfiltrasi menjadi ulkus

SCJ lumen vagina

Eksofitik masa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder &
nekrosis

Ulseratif Mulai dari SCJ & cenderung merusak struktur jaringan

serviks menjadi ulkus yang luas
 PATOFISIOLOG
I

Secara alami, serviks normal mengalami proses metaplasi

(erosi) akibat saling mendesaknya kedua jenis epitel yang
melapisi
Masuknya mutagen metaplasia skuamosa yang semula
fisiologik patologik (displastik-diskariotik)
Infeksi HPV (onkogenik)

Infeksi persisten pada wanita (aktivitas seksual

tinggi & sering berganti pasangan)

Integrasi genom virus genom sel manusia

Hilangnya kontrol normal pertumbuhan sel serta

onkoprotein E6 atau E7 (bertanggung jawab thd.
Maturasi dan diferensiasi epitel serviks)
 Tahapan:
1. Karsinoma pre-invasif
Ditandai abnormalitas sel/displasia adanya
anisositosis (ukuran sel berbeda) & poikilositosis
(bentuk berbeda), hiperkromatik dan mitosis sel dlm
jumlah banyak
Displasia ringan-sedang/ Cervical Intraepitelial
Neoplasia (CIN) der. 1 & 2 reversible
Displasia berat/CIN 3 dapat berlanjut KIS
(Karsinoma In Situ) (10-15 th) karsinoma invasive
2. Karsinoma In-Situ
3. Karsinoma invasif
KIS mikroinvasif dengan menembus membran
basalis dengan kedalaman invasi <1 mm
Sel tumor >1 mm dari membran basalis atau <1 mm
tetapi sudah tampak dalam pembuluh darah/limfe
proses invasif (dapat menyebar secara
perkontinuitatum/bersentuhan)
 GX.
KLINIS

CIN umumnya asimptomatik

Tahap invasive:
- perdarahan intermenstrual dan post coitus khas
perdarahan mukoid
- discharge vagina purulen kekuning-kuningan (terutama
bila lesi nekrotik) berbau, dapat bercampur dengan darah
Ketidakteraturan siklus haid, amenorrhea, hipermenorrhea
 Perdarahan post coitus/perdarahan kontak (75-80%)
Perdarahan diluar coitus (spontan) dapat terjadi akibat
terbukanya pembuluh darah makin lama sering terjadi
stadium lanjut (II atau III), terutama eksofitik
Nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf menjalar
dari daerah lumbal ke ekstremitas bagian bawah
Gejala stad. Lanjut: cachexia, obstruksi GIT, ggn sistem
renal, anemia, sistitis berulang
 The International Federation Of
STAGIN
Gynecology And Obstetric (FIGO)
G
tahun 2009

Kategori 5-year
Stadium FIGO %
TNM survival
0 Tumor utama tidak bisa diperiksa Tx
Tidak ada bukti tentang tumor utama T0
Karsinoma prainvasif Tis
1 Karsinoma terbatas pada kandungan TI
IA Karsinoma serviks berdasar pemeriksaan mikroskopis Tia 90 95 %
IA1 Invasi stroma dengan kedalaman 3 mm dan invasi horizontal 7 mm TIa1
IA2 Invasi stroma >3 mm dan 5 mm dengan suatu invasi horizontal 7 atau lebih TIa2
sedikit
IB Tampak lesi secara klinis, terbatas pada serviks, atau lesi mikroskopis yang lebih Tib 80 -85 %
besar dari IA1/IA2
IB1 Lesi <4 mm TIb1
IB2 Lesi >4mm TIb2
 Kategori 5-year
Stadium FIGO %
TNM survival
2 Tumor invasif di luar kandungan, tapi tidak sampai dinding panggul atau T2
sepertiga bawah vagina
2A Tanpa invasi ke parametrium T2a 50 65 %
2B Dengan invasi ke parametrium T2b 40 50 %
3 Tumor meluas ke dinding panggul dan atau melibatkan sepertiga bawah T3 25 30 %
vagina dan atau menyebabkan hidronefrosis atau tidak berfungsinya
ginjal
3A Tumor melibatkan sepertiga bawah vagina tanpa perluasan ke dinding T3a
panggul
3B Tumor meluas ke dinding panggul dan atau menyebabkan hidronefrosis T3b
atau tidak berfungsinya ginjal
4 Tumor meluas ke luar pelvis atau secara klinis melibatkan mukosa T4 <5%
kandung kemih dan atau rektum
4A Tumor invasi ke mukosa kandung kemih atau rektum daan atau meluas T4a
diluar tulang panggul
4B Metastasis jauh T4b
 METASTASIS

Ke arah fornises
Melalui trunkus limfatikus
& dinding
vagina

Ke arah korpus Paru-paru, hati, ginjal,

Limfogen uteri tulang, otak

Tingkatan lanjut
Ke arah menginfiltrasi septum
parametrium rektovaginal dan VU
DIAGNOSI
S

u/ mendeteksi sel kanker lebih awal

Pap Smear Sediaan yg representative mewakili squamoqolumnar
juntion

IVA (Inspeksi Penelitian sensitivitas 75% dan spesifitas 85%

Mengamati lsg porsio yang telah dipulas As. Asetat 3-5%
Visual dg As. perubahan warna dg batas tegas putih
Asetat) (acetowhite) abnormal (lesi pra-kanker)

Diagnosis pasti
Biopsi Memulas porsio dg larutan Lugol dan jaringan yg akan
(Histopatologi) diambil hendaknya pada batas jar. normal (coklat,
menyerap iodium) dan dg bagian abnormal (pucat)
 Px. Serviks dgn lensa pembesar melihat
daerah metaplasia
Kolposkopi Indikasi: HGSIL (High Grade Squamous
Intraepithelial Lesion) pada pap smear dan
LGSIL

u/ mengetahui adanya metastasis

Radiologi Pelvic limphangiografi, intravena urografi,
pielografi intravena (IVP), MRI atau CT-scan
 Tergantung lokasi & ukuran tumor, stadium,
TALAK
usia, KU dan perencanaan untuk hamil lagi

Pembedaha
Radioterapi Kemoterapi
n
Bersifat kuratif Berfungsi merusak Membunuh sel kanker
(menghilangkan sel-sel kanker dan dan menghambat
penyebab) / paliatif menghentikan perkembangannya
(memperbaiki KU) pertumbuhannya

Obat
Obat yang
yang digunakan:
digunakan:
CAP
CAP
Biasanya std. IA-IIA
Kuratif
Kuratif (Cyclophopamide
(Cyclophopamide
Metastasis
Metastasis jauh
jauh
Adremycin
Adremycin Platamin)
Platamin)
Histerektomi
paliatif
paliatif PVB
PVB (Platamin
(Platamin Veble
Veble
Radiasi
Radiasi eksternal
eksternal dan
dan Bleomycin)
Bleomycin)
internal
internal
 LESI PRE-KANKER KIS IA
Cryosurgery (pembekuan), Pembedahan, LEEP, seperti penangan KIS
kauterisasi (diatermi), atau konisasi histerektomi
pembedahan laser dan
LEEP (Loop Electrosurgical usia tua dan cukup anak
Excision Procedure) atau histerektomi
konisasi

IB, IIA IIB, III, IV IVA, IVB

histerektomi radikal tidak dibenarkan radioterapi (paliatif)

(pengangkatan uterus total melakukan bedah dipertimbangkan
berikut KGB) dg primer: radioterapi khemoterapi
limfadenektomi (polikhemoterapi)
Pasca bedah kombinasi beberapa
radioterapi sitostatika
OBSERVAS
I
LANJUTAN

Setiap 3 bulan (2 tahun I) selanjutnya

Pap Smear setiap 6 bulan

Idem
Idem
Px. Perabaan
Perabaan KGB
perabaan
KGB inguinal
perabaan abdomen,
inguinal &
abdomen, vaginal
& supraklavikular,
supraklavikular,
vaginal &
& rektal
rektal
Lanjutan Foto
Foto rontgen
rontgen thorax
(sesuai
thorax dan
indikasi)
(sesuai indikasi)
dan px
px radiologi
radiologi lain
lain

Untuk menemukan bentuk-bentuk pra-

Kolposkopi maligna pada serviks
 KOMPLIKASI

Tumor yang berukuran besar ggn. fungsi VU dan

rectum (nyeri ketika BAK/BAB)
Stadium lanjut penurunan BB, oedem ekstremitas
bawah, atau gx. Metastasis
Sebelum terminal stage: penderita meninggal akibat
perdarahan eksesif dan infiltrasi tumor ke ureter
obstruksi total Chronic Renal Failure (CRF)
 PENCEGAHA
N
Menghindari berbagai faktor resiko
menurunkan resiko infeksi HPV
Pap Smear 1-2x/tahun
pada wanita >25 tahun, sudah
menikah dan mempunyai anak
Kontrasepsi dengan metode barrier
(diafragma dan kondom)
Konsumsi tinggi sayur dan buah
(banyak beta karoten/vitamin A, C,
dan E) antiokasidan
melindungi sel dari pengaruh buruk
radikal bebas
Vaksinasi HPV
efektif pada perempuan usia 9-26
tahun yang belum aktif secara seksual
menurunkan resiko hingga 75%
Cervariks
Vaksin bivalen HPV 16/18 L1
VLP vaksin yang diproduksi
oleh Glaxo Smith Kline
Biological, Rixensart, Belgium
Gardasil
Vaksin quadrivalent 40 g
protein HPV 11 L1 HPV
( GARDASIL yang diproduksi
oleh Merck)
DOSIS DAN CARA PEMBERIAN
IM 0,5 cc diulang tiga kali
Cervarix diberikan bulan ke 0,1 dan 6 sedangkan
Gardasil bulan ke 0, 2 dan 6 (Dianjurkan pemberian tidak melebihi waktu 1
tahun).
Pemberian booster (vaksin ulangan), respon antibodi pada pemberian vaksin sampai
42 bulan, untuk menilai efektifitas vaksin diperlukan deteksi respon antibodi.
Vaksin profilaksis akan bekerja efisien bila vaksin tersebut diberikan sebelum individu
terpapar infeksi HPV.
Vaksin dikocok lebih dahulu sebelum dipakai dan diberikan secara muskuler
sebanyak 0,5 dan sebaiknya disuntikkan pada lengan (otot deltoid).
EFEK SAMPING PEMBERIAN VAKSIN HPV
Efek samping lokal dari vaksinasi HPV adalah nyeri,
reaksi kemerahan, dan bengkak pada tempat suntikan.
Efek samping sistemik dari vaksinasi HPV adalah demam,
nyeri kepala, dan mual.
PROGNOSI
S

Tergantung usia, KU, gejala 85-90% ca serviks terdiagnosa

klinis, stadium, histopatologis, pada stad.
tenaga ahli dan sarana Invasive/lanjut/terminal
pengobatan prognosis buruk
AKH menurut
data
internasional
(GCF) Dec
2006
AKH menurut
data
internasional
(ACS) Sept
2014
LAPORAN KASUS
Identitas pasien

Nama Ny M
Usia 52 tahun
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Status Menikah
 Autoanamnesa 28 Mei 2017
12.00 WIB
ANAMNESA
KU : Pasien mengeluh keluar darah dari vagina sejak 8
jam SMRS

8 jam SMRS KT

Darah Nyeri saat Penurunan

segar perdarahan berat badan
Terkadang Keputihan, sejak 6
ada kental, bulan
gumpalan berbau Gangguan
Bercampur Lemas BAB BAK
lendir Pusing (-)
Berbau Sesak (-)
Nafsu makan
turun
Nyeri perut Rutin
bag bawah kontrol di
RSUP
CA Cx IIB
rx
RPD
Riwayat hipertensi Tidak ada

Riwayat penyakit jantung Tidak ada

Riwayat kencing manis Tidak ada
Riwayat stroke Tidak ada
Riwayat asthma Tidak ada
RPK
Riwayat penyakit kencing manis Disangkal
Riwayat hipertensi Disangkal
Riwayat penyakit jantung Disangkal
Riwayat stroke Disangkal
Riwayat asthma Disangkal
Riwayat kejang Disangkal
 Riw Obstetri Riw Riw
Riw Menstrasi Riw Menikah
G7P7A0 Kontrasepsi SosioEkonomi

P,
P, 2,8
2,8 kg,
kg, Suntik
Suntik 66
12
12 Tahun
Tahun 2x
2x IRT
IRT
PPV
PPV di
di bidan
bidan bulan
bulan

1980
1980 dan
dan P,
P, 2,8
2,8 kg,
kg, Lingkungan
Lingkungan
28
28 Hari
Hari 1987
1987 PPV
PPV di
di bidan
bidan Padat
Padat

P,
P, 3,5
3,5 kg,
kg, Anak,
Anak, cucu,
cucu,
Teratur
Teratur PPV di bidan
PPV di bidan menantu
menantu

P,
P, 44 kg,
kg, PPV
PPV
77 hari
hari Air
Air sumur
sumur
di bidan
di bidan

P,3,5
P,3,5 kg,
kg,
4x/hari
4x/hari PPV
PPV di
di bidan
bidan

P,
P, 33 kg,
kg, PPV
PPV
Tidak
Tidak nyeri
nyeri di bidan
di bidan
3-4 bulan
2-3 hari P,
P, 33 kg,
kg, PPV
PPV
di bidan
di bidan
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum:
Sakit Sedang
Kesadaran : CM

VITAL SIGN

TD: 110/80 mmHg

Nadi: 87X/ menit
Respirasi: 20 x/menit
Suhu : 36,8 00 C
BB: 67 kg
TB: 153 cm
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Simetris kiri dan kanan
Cor : S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (+)
Pulmo : Vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-)
Abdomen : BU (+), Nyeri tekan pada suprapubic (+)
Hepatosplenomegali (-),
Ekstremitas: akral hangat kanan dan kiri, tidak ada edema,
capillary refill < 2
 Inspeksi
GINEKOLOGI Abdomen; datar, lemas, simetris, fundus uteri tidak teraba,
massa (-), nyeri tekan (+) pada daerah suprapubis, tanda
STATUS

cairan bebas (-), perdarahan aktif (-)

Inspekulo
Portio berdungkul-dungkul eksofilik, rapuh, mudah
berdarah, ukuran 4x5 cm, flour (+) berwarna kuning kental
dan berbau, fluksus (+) darah.

VT
Portio berdungkul-dungkul, ukuran 4x5 cm, rapuh, mudah
berdarah, CUT membesar.
Parametrium kanan-kiri tegang, cavum douglas tak
menonjol.
 23 Mei 2017

PEMERIKSAAN LAB
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 7,8 L 12.0-16.0 g/dl
Hematokrit 23,4 L 37-47 %
Eritrosit 4.54 4.3-6.0 juta/L
Leukosit 12340 H 4800-10800/L
Trombosit 372000 150000-400000 /L
Kimia Klinik
PT 10,3 9.8-11.2 detik
APTT 30,4 L 31.0-47.0 detik
PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI
Makroskopis :
Diterima jaringan compang camping vol 0.5 cc, semua cetak 1
blok
Mikroskopik :
Sediaan biopsy serviks terdiri atas jaringan tumor invasive yang
tersusun solid sel-sel tumor berinti pleomorfik, hiperkromatik,
mitosis mudah ditemukan tidak ditemukan invasi limfovaskular.
Kesimpulan :
Karsinoma sel skuamosa tidak berkeratin, berdiferensiasi buru,
derajat 3.
DIAGNOSA

Riwayat perdarahan
Anemia ec perdarahan
Ca Cervix Ca Pain with VAS 3-4
Stadium II B
 Planing
Non Medikamentosa
Observasi keadaan umum, tanda vital, status nyeri dan
perdarahan
Cek DPL, UL, PT/APTT, GDS, Albumin, Ur/Cr, OT/PT,
Elektrolit
Rencana transfusi hingga target Hb 13 g/dL
Medikamentosa
Infus RL 20 tpm
Injeksi Ranitidin 3 x 50 mg
Injeksi As. Tranexamat 3x 500 mg
Injeksi ketorolac 3x30 mg
Hemobion 1 x 30 mg po
Profenid 3 x 100 mg supp
PROGNOSIS
Vitam : malam
Functionam : malam
Sanationam : malam
TERIMA KASIH