DIAGNOSIS TUBERKULOSIS

PADA ANAK
 PENDAHULUAN
TB salah satu penyebab kesakitan dan kematian yang sering
pada anak.
Sekurang-kurangnya 500.000 anak menderita TB setiap
tahun
200 anak di dunia meninggal setiap hari akibat TB, 70.000
anak meninggal setiap tahun akibat TB
Beban kasus TB Anak di dunia tidak diketahui karena
kurangnya alat diagnostik yang child-friendly dan tidak
adekuatnya sistem pencatatan dan pelaporan kasus TB
Anak.
Diperkirakan banyak anak menderita TB yang tidak
mendapatkan penanganan yang benar.

2
 Pendahuluan
Anak lebih beresiko untuk menderita TB berat seperti
TB milier dan meningitis TB sehinga menyebabkan
tingginya kesakitan dan kematian pada anak.
Gejala TB pada anak tidak khas. Penurunan berat
badan, lemah, letih. Lesu merupakan gejala utama TB
pada anak
Anak sangat rentan terinfeksi TB terutama yang kontak
erat dengan pasien TB BTA positif
Anak dengan TB biasanya memberikan respon yang
bagus terhadap terapi , yang lebih penting adalah
anak-anak ini harus didiagnosis terlebih dahulu

3
Mengapa TB pada Anak terpinggirkan

Kesulitan mendiagnosis TB pada Anak. Anak sulit

untuk berdahak, seandainya bisa berdahak belum
tentu TB pada Anak memberikan hasil BTA positif
Belum diketahuinya beban masalah TB Anak di
masyarakat
TB Anak dianggap tidak menular, sehingga bukan
prioritas pengendalian TB
Rendahnya Ketersediaan dana
Kebanyakan Anak yang terdampak TB adalah anak-
anak miskin dengan kesulitan akses ke pelayanan
kesehatan
4
 Strategi DOTS fokus utama mendeteksi kasus
TB dengan BTA (+)
Kendala dalam tatalaksana TB pada anak :
Penegakan Diagnosis
Gejala TB pada anak tidak khas
Diagnosis pasti dengan menemukan kuman Mycobacterium
Tuberculosis dalam sputum
Jumlah kuman sedikit (pausibasiler) dan pengambilan spesimen
sputum pada anak sulit
Anak dengan infeksi TB saat ini menunjukkan
sumber penyakit TB di masa depan.
Kemenkes dengan IDAI menyusun sistem skoring
untuk mendiagnosis TB pada anak
Sistem skoring: pembobotan thdp gejala dan
tanda klinis
5
 TRANSMISI TB
Terbanyak : pasien TB dewasa dengan BTA (+)

> 90 % ditularkan melalui udara

(airborne), melalui droplet nuclei 1- Lainnya : oral (susu segar, luka kulit, kongenital)
5 m

6
 Transmisi TB
Pasien TB
Dewasa

BTA (-) Kultur (-)

BTA (+)
Kultur (+) Foto Toraks (+)

65% 26% 17%

7
 PATOGENESIS
Terpajan TB inhalasi Mycobacterium tuberculosis

Kuman mati Perlawanan oleh sistem kekebalan alamiah paru

Kuman hidup

Berkembang biak Masa inkubasi

(2-12 minggu)
Pembentukan fokus primer
Penyebaran limfogen
Penyebaran hematogen*1)

Kompleks primer*2)
Uji tuberkulin (+)
Terbentuk kekebalan spesifik Imunitas optimal T
B

P
r
i
Sakit TB Kalau kekebalan turun Infeksi TB m
e
r
3)

Kompleks primer terdiri dari 1)Fokus primer Ghon 2) Limfangitis 3) Limfadenitis regional
8
 Tahapan Tuberkulosis Pada Anak
Tahapan

Terpajan TB Infeksi TB Sakit TB

batuk/demam/BB
Tidak ada Tidak ada Ada

Pemeriksaan fisik
Biasanya tidak
Normal Normal normal*
Uji tuberkulin
Negatif Positif Positif (90%)

*Pada 50% anak dengan tuberkulosis paru didapatkan pemeriksaan fisik yang normal

9
 Manifestasi Klinis
Tergantung kuman TB,
penjamu, serta interaksi
keduanya.
Manifestasi Klinis
Faktor Kuman : Jumlah
dan virulensi

Faktor penjamu : usia,

Lokal Sistemik
kompetensi imun, dan
kerentanan penjamu
pada awal infeksi

10
 Manifestasi Klinis
Lokal (Sesuai organ yang
Sistemik
terkena)
BB turun/sulit naik tanpa Pembesaran KGB superfisialis
sebab yang jelas Konjungtivitis fliktenularis,
tuberkel koroid
Nafsu makan kurang
kaku kuduk
Demam kronik skrofuloderma : servikal, inguinal
Batuk kronik gibbus, kifosis
Malaise, anak tidak seaktif paraparesis, paraplegia
biasanya pincang, nyeri pangkal paha /
lutut
Keringat malam?
PARU : umumnya dijumpai dlm
batas normal

11
 TUBERKEL KOROID
 Konjungtivitis fliktenularis
 Uji Tuberkulin (Mantoux)
Uji tuberkulin dengan PPD-S 5TU disuntik secara
intrakutan dibaca sesudah 48-72 jam.
Diameter indurasi : - 10 mm positif
- 5-9 mm meragukan
- < 5 mm negatif
Post imunisasi BCG > 15 mm positif.
Uji tuberkulin negatif pada TB berat, pengobatan
imunosupresif, infeksi berat,anergi.
 Reaksi Cepat BCG
Pada penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat :
kemerahan dan indurasi 5 mm (dalam 3-7
hari) curiga terinfeksi Mycobacterium
tuberculosis.
 Diagnosis
Gejala klinis
Pemeriksaan penunjang
uji tuberkulin
radiologis
histopatologik
Diagnosis pasti : mikrobiologik

16
 Perlu kombinasi Gambaran Klinis dan
Pemeriksaan Penunjang yang relevan untuk
menegakan diagnosis.
Sumber penularan : riwayat kontak dengan
pasien TB dewasa dengan BTA positif.
Selanjutnya, buktikan infeksi TB dengan Uji
Tuberkulin.

17
PETUNJUK DIAGNOSIS TB ANAK (WHO)
I . Dicurigai TB :
1. Riwayat kontak dengan penderita TB
2. Anak dengan :
Klinis tidak membaik setelah campak, Batuk rejan
BB turun , batuk mengi tidak baik dgn antibiotik.
pembesaran kel limfe superfisialis.yang tidak sakit
II. Mungkin TB : Anak dicurigai TB ditambah :
Uji tuberkulin positif ( 10 mm)
Foto Ro paru sugestif TB
Px histopatologis biopsi sugestif TB
Respon baik pada OAT
III. Pasti Tuberculosis
Ditemukan basil TB pada Px langsung atau biakan
Identifikasi basil TB pada karakteristik biakan.

Houwart dkk (1998), mengevaluasi kriteria WHO

258 anak mungkin TB
109 ( 42%) pasti TB (biakan +)
86 (33%) mungkin TB
63 (24%) bukan TB
 Sistem Scoring TB Anak ( IDAI 2005 )
Parameter 0 1 2 3
Kontak TB Tdk - Laporan BTA +
jelas keluarga,
BTA(-)/ BTA
tdk jelas/BTA
tdk tahu

Uji tuberkulin - - - + (>10mm) >

5mm (imnspresi
BB (KMS) - BGM atau BB Klinis Gizi -
/tdk 2bl bertrt, Buruk, atau
BB/TB<90% atau BB/TB <70%
BB/U <80% atau
BB/U<60%

Demam tanpa sebab jelas - + - -

> 2 mg
Batuk - >3 mg - -
Kel.Limfe, kolli, aksila, - >1cm,>1 tdk.nyeri
inguinal >
Pembengkakan tlg,sendi - Ada -
panggul ,lutut,falang
Foto Ro Toraks N Gambaran sugestif -
TB
Alur diagnosis dan tatalaksana TB Anak

Skor 6

Beri OAT
2 bulan
terapi

Respon (+) Respon (-)

Terapi TB diteruskan Rujuk ke RS untuk evaluasi lebih

lanjut
21
 Sistem penilaian skoring TB
Jika ditemukan salah satu keadaan dibawah ini,
rujuk ke RS :
Foto toraks menunjukkan gambaran milier,
kavitas, efusi pleura
Gibbus, koksitis
Tanda Bahaya :
Kejang, kaku kuduk
Penurunan kesadaran
Kegawatan lain, misalnya sesak napas
22
 Sistem penilaian skoring TB
Diagnosis dengan sistem skoring dilakukan
oleh dokter
Anak didiagnosis TB jika jumlah skor 6 ( skor
maksimal 13 )

23
 I. Kontak TB

Bicara : 0-210 partikel

Batuk : 0-3500 partikel

Bersin : 4500 1 juta

partikel

24
 I. Kontak TB
Anamnesis kemungkinan sumber infeksi (Kontak TB) :
Tidak jelas Skor 0
Laporan Keluarga, BTA(-)/BTA tidak jelas/BTA tidak
tahu skor 2
BTA(+) skor 3

25
 II. UJI TUBERKULIN
POSITIF
infeksi TB alamiah
(infeksi Tb tanpa sakit
Tb/infeksi laten, infeksi Tb
dan sakit Tb, Tb yg telah
sembuh)
BCG (infeksi TB buatan)
infeksi M. atipik
NEGATIF
tidak ada infeksi TB
dalam masa inkubasi (2-
12 minggu)
anergi :
infeksi virus : morbili, varisela
gizi buruk (bukan gizi kurang)
sakit TB berat : TB milier,
meningitis TB
infeksi bakteri berat : tifoid,
pertusis, difteria
malignansi
imunokompromais : terapi
steroid, sitostatik, HIV
26
 III. KEADAAN GIZI
Parameter BB / TB lebih baik, namun pengukuran
BB / umur dapat membantu
Seharusnya menilai KMS (tidak menilai sesaat, tapi
ada dimensi waktu)
Penyebab BB turun atau tidak naik harus dicari
penyebab lain dulu atau ditatalaksana gizi

27
 III. KEADAAN GIZI
Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal
tumbuh dan BB tidak naik dengan adekuat.
Berat badan/keadaan gizi : Penurunan berat
badan atau berat badan tidak naik dalam dua
bulan berturut-turut walau gizi adekuat.

28
 Penentuan Status Gizi
Usia < 5 thn : WHO Z score 2007
BB/PB (< 2 thn) atau BB/TB (> 2 thn)
Kriteria :
< -3 SD : gizi buruk
< -2 SD : gizi kurang
-2 SD s.d +1 SD : gizi baik

29
 Penentuan Status Gizi

Usia > 5 thn : CDC 2000

BB/TB
Kriteria (WATERLOW 1972)
>90-110% normal
gizi
>80-90% mild malnutrition
kurang
>70-80% moderate malutrition
<70% gizi buruk

30
MARASMIK

31
 Tanda dan Gejala Klinis
Anak Gizi Buruk
MARASMIK
Tampak sangat kurus, hingga seperti tulang terbungkus
kulit
Wajah seperti orang tua
Cengeng, rewel
Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai
tidak ada (~pakai celana longgar-baggy pants)
Perut umumnya cekung
Tulang rusuk menonjol (Iga gambang, piano sign)

32
KWASHIOKOR

33
 Tanda dan Gejala Klinis
Anak Gizi Buruk
KWASHIOKOR
Apatis & rewel
Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung,
mudah dicabut tanpa sakit, rontok
Wajah membulat dan sembab
Pembesaran hati
Kelainan kulit : bercak merah muda yang meluas dan
berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas
(crazy pavement dermatosis)
Sering disertai : penyakit infeksi (umumnya akut)
anemia dan diare

34
 IV. DEMAM
Merupakan gejala umum penyakit infeksi
Pada TB Anak :
Umumnya tidak tinggi (subfebris)
Berlangsung > 14 hari
Penyebab demam lain sudah disingkirkan: ISK, demam
tifoid, malaria
Dapat disertai keringat malam

35
 V. BATUK
Bukan merupakan gejala utama pada anak
BKB (Batuk Kronik Berulang)
Kronik 2 minggu
Berulang 3 episode dalam 3 bulan
DD utama : ASMA
Batuk pada TB Anak :
Terus-menerus
tidak membaik atau menetap 3 minggu
persisten (tidak pernah reda atau intensitas makin lama
makin berat)
sebab batuk lain sudah disingkirkan

36
 Bila ada gejala batuk dan atau sesak pada anak maka perlu
dipikirkan juga penyakit penyerta lain seperti Asma dan
Pnemonia
Kegiatan PAL (Practical Approach to Lung Health) diperlukan
untuk mempertimbangkan kemungkinan diagnosis selain TB
dari gejala batuk dan infeksi saluran napas lainnya.
Apabila setelah terapi TB pasien belum menunjukkan
perbaikan, maka perlu dipikirkan diagnosis lain dengan
strategi PAL.

37
 VI. PEMBESARAN KGB
Sering terjadi di daerah leher, aksila atau inguinal
DD/ :
Suspek TB : 1 cm ( 2 cm lebih sugestif ke arah TB) multipel, tidak
nyeri, tidak panas, konfluens, perabaan kenyal, awalnya warna sama
dengan sekitar berubah menjadi livide (merah kebiruan).
Infeksi bakteri : umumnya soliter, nyeri dan warna lebih merah dari
sekitarnya.
Bisa juga karena alergi/atopi
Terburuk : keganasan
Pemeriksaan definitif : PA, eksisi, atau FNAB ( Fine Needle
Aspiration Biopsy)

38
VII. PEMBENGKAKAN TULANG/SENDI
Sendi Tulang Tb Lutut

39
Penyempitan ruang sendi. Erosi dan rongga telah menyebar keseluruh sendi .

40
 VIII.FOTO TORAKS
tidak khas ! SUGESTIF TB :
baku : AP dan lateral
pembesaran kgb hilus
Rontgen lainnya atas
indikasi (tulang belakang, & mediastinum
sendi dll) atelektasis lobus
medius
gambaran milier
pneumonia
efusi pleura
kavitas
pleuropneumoni

41
 Berhati-hatilah dalam membaca foto toraks
untuk menghindari overdiagnosis
EVALUASI : ATURAN UMUM :
Kondisi Foto Toraks
Dosis X-ray : >> atau << Ketidaksesuaian antara
Inspirasi kurang klinis dan foto toraks
Lordosis (abnormalitas yang
Rotasi asimetris signifikan pada foto
Kondisi klinis pasien toraks, tanpa gejala
saat pemeriksaan ; klinis atau gejala klinis
batuk atau minimal pikirkan TB
selesma>> infiltrat

42
Pembesaran Kel. getah bening
Pembesaran Kel. getah bening
Penyebaran Milier
KASUS KASUS TB YANG TIDAK PERLU DISCORING
TB Kelenjar TB Kulit

TB Tulang

46
47
48
 Perangkat Diagnostik lainnya
Pemeriksaan Mikrobiologi Tidak Direkomendasikan

Baku emas : ditemukannya Laju endap darah (LED)

kuman Mtb dalam biakan Darah perifer lengkap :
Jenis pemeriksaan : limfositosis
1. BTA Serologik (PAP Tb, ICT,
2. Biakan, bila fasilitas Mycodot, ELISA, A60, 38kD
ada.
Cara memperoleh spesimen :
Bilas lambung
Sputum : cara langsung
induksi

49
 Pemeriksaan Terkini Dx Tb Anak
Uji Interferon
Pemeriksaan Bakteriologi ( MGIT)
Pemeriksaan Expert MTB/RIF
Pemeriksaan Line Probe Assay

50
TATALAKSANA TUBERKULOSIS
PADA ANAK
 PRINSIP TATALAKSANA

Obat anti TB merupakan kombinasi antara beberapa

jenis obat
Lama pengobatan : 6-12 bulan
Keteraturan berobat sangat penting
Aspek lain yang harus diperhatikan:
perbaikan gizi
cegah / obati penyakit lain
 PRINSIP PENGOBATAN
Terapi OAT diberikan dalam waktu 6-12 bulan
Fase intensif minimal 3 macam obat (RHZ) selama 2
bulan
Fase lanjutan minimal 2 macam obat (RH) selama 4-
10 bulan.
Obat diberikan setiap hari (bukan 2-3 kali seminggu)
 REGIMEN TERAPI TB
2 mo 6 mo 9 mo 12mo

INH
RIF
PZA

EMB
SM

PRED
DOT.S !
 PADUAN OBAT TERAPI ANAK
Pada TB berat (milier, meningitis) dan TB Tulang :
fase intensif min 4 macam obat (R, H, Z, E atau S) selama 2
bulan,
lanjutkan : INH dan Rif selama 10 bulan.
Prednison dengan dosis 1 mg/kgBB/hari dibagi tiga dosis
diberikan pada :
Efusi pleura dan TB milier : 2 minggu dosis penuh
diikuti 2 minggu tapering of
Meningitis TB : 4 minggu dosis penuh diikuti 4
minggu tapering of
 Fase intensif Fase lanjutan Prednison Lama
TB Paru -
TB kelenjar superfisial -
2HRZ 4HR 6 bulan
Efusi pleura TB 2 mgg - tapp of

TB paru berat:
TB milier 7-10HR 4 mgg - tapp of 9-12 bulan
TB + destroyed lung

Meningitis TB 4 mgg- tapp of

2HRZ(E/S)
Peritonitis TB 2 mgg - tapp of
10HR 12 bulan
2 mgg - tapp of
Perikarditis TB

Skeletal TB -
DOSIS OBAT ANTITUBERKULOSIS (OAT)
Dosis harian
Obat (mg/Kg/hari) Efek samping

Isoniazid 5-15 (10) Hepatitis,neuritis periferal,

(INH) (300 mg) hypersensitivitas
Gangguan gastrointestinal ,reaksi kulit,
Rifampicin 10-15 (15) hepatitis, thrombocytopenia,
(RIF) (600 mg) Enzim hepatic,perubahan
warna sekresi menjadi orange.

Pyrazinamide 15 40 (35) Hepatotoksisitas, hiperurisemia, arthralgia,

(PZA) (2 g) gangguan gastrointestinal

Neuritis optik, menurunnya ketajaman

Ethambutol 15-25 visual, sulit membedakan warna merah
(EMB) (1,25 g) dan hijau,hipersensitivitas,
gangguan gastrointestinal

Streptomycin 15 - 40
Ototoksisitas,nefrotoksisitas
(SM) (1 g)
Jika INH dan RIF digunakan bersamaan, maka dosis harian obat harus dikurangi, dosis INH
tidak boleh melebihi 10 mg/kgBB/hari
National Concensus of tuberculosis in children, 2001
 PADUAN OAT
Paduan OAT tersedia dalam bentuk :
1.Obat lepas atau terpisah
2.Obat paket Kombipak Anak
3.Obat kombinasi dosis tetap (KDT)
 KOMBIPAK ANAK
Kombipak anak berisi :
obat fase intensif :
Rifampisin (R) 75mg,
INH (H) 50 mg,
Pirazinamid (Z) 200 mg
obat fase lanjutan:
Rifampicin (R) 75 mg
INH (H) 50 mg
 Kombinasi obat dalam paket
Paket berisi 60 sachet (intensif) dan 120 sachet (lanjutan)
Tiap sachet terdiri dari beberapa obat
 KOMBINASI DOSIS TETAP (KDT)
Kombinasi dosis tetap(KDT) atau fixed dose
combination (FDC) anak dibuat dengan
komposisi :
Fase intensif : RIF, INH, dan PZA, masing-masing
75 mg/50 mg/150 mg untuk 2 bulan pertama
Fase lanjutan : RIF dan INH masing-masing 75 mg
dan 50 mg untuk fase 4 bulan berikutnya
KDT dengan formulasi IDAI

Tiap tablet mengandung beberapa jenis obat

 KDT (H/R/Z:50/75/150 & H/R:50/75)

BB Intensif, 2 bulan Lanjutan, 4 bulan

(kg) (tablet) (tablet)

5-9 1 1

10 - 14 2 2

15 - 19 3 3

20 - 33 4 4

Note: Jika BB > 33, dosis disesuaikan dgn memperhatikan dosis maksimal.
Jika BB < 5kg sebaiknya dirujuk
 EVALUASI PENGOBATAN
Kepatuhan dan ketaatan minum obat.
Keputusan untuk menghentikan pemberian OAT setelah
6 bulan terutama berdasarkan perbaikan klinis .
Foto Toraks sebagai alat bantu evaluasi terutama pada :
TB milier, efusi pleura dan atelektasis (Gambaran
pembesaran KGB hilus dapat menetap sampai 3 tahun
walaupun gejala klinis TB telah membaik)
Uji tuberkulin tidak diulang!
 PROFILAKSIS
Obat yang diberikan : INH 10 mg/kg BB/hari selama
6 bulan.
Profilaksis diberikan pada :
Balita sehat yang kontak erat dengan pasien TB dewasa
baru dengan BTA positif
Balita sehat dengan tuberkulin positif walaupun sumber TB
tidak jelas
Semua pasien HIV positif dan immunokompromais lain
yang kontak erat dengan pasien TB dewasa baru dengan
BTA positif
 TATALAKSANA PASIEN ANAK
Anak yang sakit TB diberikan terapi OAT kategori Anak
Anak dengan infeksi laten TB
umur HIV Kontak erat dengan pasien Tata laksana
TB paru dewasa

Balita (+)/(-) Ya INH profilaksis

Balita (+)/(-) Tidak Observasi
> 5 th (-) Ya Observasi
> 5 th (+) Ya INH profilaksis
> 5 th (-) Tidak Observasi
> 5 th (+) Tidak Observasi
 Anak bukan TB (uji tuberkulin negatif dan tidak ada bukti sakit
TB

umur HIV Kontak erat dengan Tata laksana

pasien TB paru
dewasa
Balita (+)/(-) Ya INH profilaksis
Balita (+)/(-) Tidak Pikirkan diagnosis
lain, bila perlu dirujuk
> 5 th (-) Ya Observasi
> 5 th (+) Ya INH profilaksis
> 5 th (-) Tidak Pikirkan diagnosis
lain, bila perlu dirujuk
> 5 th (+) Tidak Pikirkan diagnosis
lain, bila perlu dirujuk
 Evaluasi Pengobatan
Setelah 2 bulan perbaikan klinis (+), terapi dilanjutkan
Setelah 2 bulan perbaikan klinis (-), terapi dilanjutkan
dan rujuk ke sarana yang lebih tinggi
Setelah 6-12 bulan pengobatan perbaikan klinis (+),
terapi distop

Evaluasi Efek Samping

Peningkatan enzim transaminase > 3X normal
penghentian / penurunan dosis Rifampisin
Peningkatan enzim transaminase > 5X semua OAT
dihentikan
 Tatalaksana
Non Medikamentosa
DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)

1. komitmen politis dari para pengambil keputusan,

termasuk dukungan dana.
2. diagnosis TBC dengan pemeriksaan dahak secara
mikroskopis
3. Pengobatan dengan paduan OAT jangka pendek dengan
pengawasan langsung Pengawas Menelan Obat (PMO)
4. kesinambungan persediaan OAT jangka pendek dengan
mutu terjamin.
5. Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk
memudahkan pemantauan dan evaluasi program
penanggulamngan TBC
 Tatalaksana
Non Medikamentosa
Lacak sumber penularan dan case finding
Aspek sosial ekonomi
Biaya tinggi, penangan gizi, edukasi keluarga
tentang TB

Pencegahan
BCG
Kemoprofilaksis isoniazid 5 10 mg/kgBB/hari,
diberikan pada anak kontak TB aktif,
primer (uji PPD 5TU negatif, anak tidak sakit)
sekunder (uji PPD 5TU positif, anak tidak sakit)
 Lacak
Pasien
sentri-
TB dws fugal

sentri-
petal

pasien
TB anak
Terima Kasih

72