LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Selasa Pagi, 28 Maret 2017
Jam 08.00 WIB - 20.00 WIB
Supervisor : dr. Abdullah, Sp.PD-KGH, FINASIM
Third call IGD : dr. Siti Adewiah
Second call PDP : dr. Swastika Widhiastuti
Second call PDW : dr. Khairunnisa
Second call ISO : dr. Ridhalul Ikhsan
Konsul Ruangan : dr. Delfi Sanutra
Konsul Kardiologi : dr. Febri Andini
First call PDP : dr. Teuku Irfan
First Call PDW : dr. Rahmat Hidayat
First Call ISO : dr. M. Reza Hans
First call IGD : dr. Arie Setiawan, dr. Derina Dewi
dr. Yudhistira
Daftar Pasien yang dilaporkan
Pasien yang dikonsulkan ke IPD : 3 orang
1. Pasien baru yang dirawat : 3 orang
2. Pasien Observasi : - orang
3. Pasien Rawat Jalan : - orang
4. Pasien rawat VIP : - orang
5. Pasien pulang atas permintaan sendiri : - orang
6. Pasien yang dikonsulkan dari bagian lain
ke IPD di IGD : - orang
7. Pasien IPD yang dikonsulkan ke bagian lain : - orang
8. Pasien yang bermasalah, memerlukan tindakan
segera/emergensi :- orang
9. Pasien meninggal dunia di ruangan :- orang
Anamnesis

Keluhan Utama : Perut membesar sejak 1 bulan

yang lalu
Pukul 17.55
Pasien diterima di Ruang Non Bedah

Dilakukan primary survey (pukul) : 13. 30 WIB

Airway (A) = Bebas

Breathing (B) = spontan, RR 24 x/menit,

Circulation (C) = Nadi 90 x/menit, reguler

Disability (D) = GCS 15 E4M6V5

Exposure (E) =-

Kesadaran : CM (GCS : 15), TD : 110/60 mmHg

Frekuensi nadi : 90 x/menit, RR : 24 x/menit, Temp 36,5C
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh perut membesar sejak 1 bulan yang lalu dan memberat 1
minggu terakhir. Perut semakin lama semakin membesar. Riwayat perut
membesar sebelumnya sering dialami oleh pasien sejak 1 tahun terakhir.
Nyeri perut tidak dirasakan oleh pasien, pasien merasa dirinya bertambah kurus,
susah untuk bernafas, dan terasa cepat penuh saat makan.
Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 2 minggu yang lalu. Muntah
dirasakan bila pasien makan terlalu banyak. Hal ini menyebabkan pasien tidak
nafsu makan.
Demam tidak dikeluhkan, batuk tidak ada, sesak nafas tidak ada, rasa lebih
nyaman berbaring ke sisi tertentu juga tidak ada
BAK kuning pekat seperti teh sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri BAK tidak ada, BAK
berpasir dan keluar batu tidak ada, BAK berdarah tidak ada. Banyaknya BAK
masih normal.
Pasien telah didiagnosa dengan sirosis hepatis sejak 1 tahun yang lalu dan sering
dirawat di RS dengan keluhan yang sama. Namun, pasien tidak pernah kontrol
karena tidak ada yang membawa pasien ke RS.
Riwayat Penyakit Sekarang
BAB hitam saat ini tidak dikeluhkan, BAB dempul tidak ada. Riwayat BAB hitam sebelumnya
tidak ada. BAB tidak lancar. Terakhir BAB 3 hari yang lalu.
Kaki sebelah kiri pasien sudah diamputasi sejak 2 bulan yang lalu karena penyakit gula, kaki
sebelah kanan tampak bengkak di daerah tungkai bawah dan kaki. Namun tidak nyeri dan
kemerahan.
Riwayat DM ada sejak 2 bulan yang lalu, pengobatan tidak teratur, pernah mendapat insulin
tapi tidak disuntikkan lagi sejak keluar dari RS.
Riwayat penurunan berat badan dikeluhkan pasien sebanyak > 10 kg sejak 3 bulan terakhir
Riwayat pengeluaran cairan dari perut 2 bulan yang lalu sebanyak 5 liter, cairan berwarna
kuning jernih.
Riwayat menderita penyakit kuning sebelumnya tidak ada.
Riwayat minum obat anti nyeri tidak ada
Setelah pulang rawatan 2 bulan yang lalu, pasien tidak pernah kontrol dan mengambil obat
ke RS.
 Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu :

Asma (-)
Sakit kuning (-)
Alergi (-)
riwayat tranfusi darah (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Sakit kuning (-), asma(-), alergi(-)

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

- - Pasien dengan pembiayaan BPJS
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Buruk
Kesadaran : CM (GCS : E4M6V5)
TD : 110/60 mmHg, Frekuensi Nadi : 90 x/menit, reguler, isi cukup kuat
angkat
RR : 24 x/menit T 36,5 C
BB : 55 kg TB: 160 cm IMT: 21,48 kg/m2
Kulit : hitam, turgor kembali cepat
Kepala : Normocephali.

Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+),

sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor, RC (+/+)
Telinga dan hidung : tidak ada discharge

Mulut : candidiasis oral (-), papil atropi (-)

Leher : JVP R-2 cmH2O, pembesaran KGB tidak dijumpai
 Pemeriksaan Fisik
Thorax : spider nevi (-)
Jantung:
I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba pada ics 4 linea midclavicularis sinistra
P: Ka: batas jantung kanan pada 1 cm Linea Para Sternalis Dextra
Ki : batas jantung kiri pada 1 cm medial linea mid clavicularis sinistra
A : BJ I > BJ II, reguler, bising (-)
Paru-paru :
I : Gerakan dada kanan simetris pada statis dan dinamis
P : SF paru kanan = paru kiri
P : sonor pada kedua paru
A : Suara napas utama vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
 Pemeriksaan Fisik

Abdomen:
I : simetris, kolateral vein (-)
P : NT (+) di hipokondrium dextra, Hepar/Lien/ Ren sulit dinilai
P : Shifting dullness (+), kesan ascites grade 3
A : Peristaltik dalam batas normal

Ekstremitas: pitting edem (+/amputated cruris), pucat (+/+), palmar eritem (-/-
), flapping tremor (-/-)

RT : perineum intak, m.sphincter ani externa ketat, tampak hemorroid externa

grade 1, feses keluar warna kuning cair.
 Pemeriksaan Penunjang
(28-03-2017)

Laboratorium RSUZA
Hb : 9,6 g/dl KGDS : 82 mg/dl
Ht : 28 % Ureum : 90 mg/dl
Eritrosit : 3,6 x 106/mm3 Creatinin : 2,40 mg/dl
Leukosit : 5,9 x 103 /mm3
Trombosit : 139 x 103/mm3 Natrium : 124 mmol/L
Albumin : 1,82 g/dl Kalium : 3,8 mmol/L
Diftell : 0/0/0/79/16/5 Clorida : 106 mmol/L
MCV : 78 fl
MCH : 27 pg HbSAg : negatif
MCHC : 34 %
Urinalisa IPD
Bilirubin :
negatif
Protein urin :
negatif
Reduksi urin :
negatif
Urobilinogen :
positif
 Ringkasan
Laki-laki 68th datang dengan keluhan perut membesar sejak 1 bulan yg lalu dan memberat 1 minggu yang
lalu. Perut semakin lama semakin besar..Mual (+), Muntah (+). BAB hitam (-) . Penurunan berat badan (+).
BAK pekat seperti teh (+)., riwayat pungsi ascites (+), terakhir 2 bulan yll sebanyak 5 liter.. Riwayat DM (+),
riwayat HT (-).
Kes : Compos Mentis, TD: 110/60 mmHg, FN 90 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat
RR 24 x/menit , T : 36,5C
PF/ Mata: sklera ikterik (-/-), anemis (+/+)
Abdomen : NT di hipokondrium dextra, kolateral vein (-)
Hepar / lien / renal sulit dinilai.
Shifting dullness (+), Kesan ascites grade 3
Lab (28/13/17): kesan anemia sedang, trombositopenia, hipoalbuminemia, peningkatan ureum dan kreatinin,
hiponatremia.
Urinalisa : urobilinogen (+)
Daftar Masalah
1. Ascites grade 3 ec sirosis hepatis stadium dekompensata child pugh C
2. DM tipe 2 normoweight
3. Hiponatremia hipoosmolar hipervolemik
4. Hipoalbuminemia
5. Geriatrik problem
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis

1. Ascites Anamnesa - USG Terapi Non Farmakologis

grade 3 ec -Perut membesar (+), susah bernafas, cepat penuh saat abdomen Bed rest
Sirosis hepatis makan -EGD Pasang NGT dan kateter
-Mual dan muntah (+) -Anti Diet hati I + restriksi garam 2g/hari
-riwayat BAB hitam (+), tapi saat ini tidak ada lagi
HCV
-Telah terdiagnosis sirosis hepatis Farmakologis
- Riwayat pungsi ascites (+) berulang. IVFD aminofusin hepar 1 flash/ hari
IV cefotaxime 1 gr/8jam (skin test)
Vs/ IV furosemide 1 amp/12 jam
Kes : Compos Mentis, TD: 110/60 mmHg, FN 90 x/menit, Spironolakton 2x100mg
reguler, isi cukup, kuat angkat Laktulosa 3xC1
RR 24 x/menit , T : 36,5C
LP : 101 cm Invasif
PF/ Abdomen : NT di hipokondrium dextra, kolateral vein (-) Rencana Large Volume Paracentesis (> 5 L )
Shifting dulnes (+) dengan substitusi albumin
Ext : edema (+/amputated pedis)
Lab : Monitoring
Hb : 9,6 g/dl LP dan BB per hari
Trombosit : 139 x 103/mm3 Diuresis
Albumin : 1,82 g/dl Elektrolit
Ur/Cr : 90/2,40 mg/dl DR post paracentesis
Ureum kreatinin
Child pugh :
- Bilirubin : 2 Edukasi
- Albumin : 3 Menjelaskan kepada keluarga untuk memeriksakan
- Asites : 3 hepatitis, risiko penularan dan komplikasi yang
- Ensefalopati : 1 mungkin timbul.
Menjelaskan kepada pasien, bahwa pasien perlu
Dipikirkan suatu ascites grade 3 ec Sirosis hepatis stadium pengobatan secara teratur agar tidak berulang.
decompensata child pugh C.
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
2. DM tipe 2 Anamnesa : -Lipid profil Terapi non farmakologis
normoweight -DM sejak 3 tahun yang lalu -Funduskopi -Diet hati sonde 6x200cc
-Pasien tidak kontrol teratur -HbA1c
-Gula darah tertinggi 300 mg/dL Monitoring
-Riwayat pemakaian insulin selama dirawat di KGDP dan 2 jam PP
RS, setelah itu tidak pakai lagi.

Pemeriksaan Fisik Edukasi

BB: 55 kg TB: 160 cm IMT: 21,48 kg/m2 Edukasi kepada keluarga
pentingnya menjaga pola
Laboratorium makan,dan kontrol gula darah
-KGDS : 82 mg/dl mandiri dirumah.
-Urinalisa : reduksi Menjelaskan komplikasi dari DM
dan tanda-tanda hipoglikemia
Dipikirkan suatu DM tipe 2 normoweight
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
3. Hiponatremia Anamnesa : Natrium urin Terapi non farmakologis
- Mual (+) dan Muntah (+) Bed Rest
- Penurunan nafsu makan (+)
- Kelemahan anggota gerak (-) Terapi farmakologis
- Gangguan kesadaran (-) IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/menit

Pf/
- Kesadaran : Compos mentis Monitoring :
Lab: Natrium serum post koreksi
Natrium : 124 mmoL/ l
Osmolaritas : 266,5625 Edukasi :
Kebutuhan natrium: 363 meq - Menjelaskan kepada keluarga
untuk memperhatikan apakah
Dipikirkan suatu hiponatremia hipoosmolar pasien mengalami muntah
hipervolemik
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis
4. Nafsu makan menurun Terapi non farmakologis
Hipoalbuminemia Perut membesar -Diet sonde 6x200cc
Tungkai bengkak (+/+) -Diet extra putih telur.

PF / Terapi farmakologis
Asites (+) -Drip albumin 25% 100cc/
edema pretibial (+/+) hari.
(Dengan kebutuhan protein
Lab : albumin : 1,86 gr/ dl 72,16 gr)
Kebutuhan albumin :
(3,5-1,86)x55x0,8 Monitoring
= 72,16 gr. - albumin post koreksi

Dipikirkan suatu hipoalbuminemia Edukasi

karena sirosis hepatis - menjelaskan kepada pasien
tentang kemungkinan
penyebab kurangnya protein
albumin dalam darah.
- menganjurkan diet extra
putih telur.
Masalah Pengkajian Rencana Rencana Tatalaksana
Diagnosis

5. Geriatri Mual dan muntah, makanan baik padat Non farmakologis:

Problem maupun cair Bedrest mika miki/2 jam
BAB frekuensi 1 kali dalam 3 hari Mobilisasi pasif
Gangguan mendengar (-) Kasur anti decubitus
Memakai gelang warna kuning karena risiko
Mata kabur (-) jatuh.
Lebih banyak berbaring di tempat tidur Pasang NGT
Diet sonde 6x200 cc @200 kkal + ekstra
Score ADL: 1 ( ketergantungan total) putih telur
Kebutuhan kalori : Konsul bagian rehabilitasi medik untuk
permintaan kursi roda atau walker saat
Kalori basal : 1800 kkal pasien akan dipulangkan.
+ 10% = 1980 kkal
Score MNA : 3 (Malnutrisi) Edukasi
menjelaskan kepada keluarga pasien
Geriatri problem yang didapatkan : masalah pasien, pentingnya dampingan dan
support keluarga dalam membantu
- Inanisi (malnutrisi) penyembuhan pasien.
- Imobilisasi Menjelaskan kepada pasien, bahwa pasien
- Impaksi perlu pengobatan secara teratur agar tidak
- Instabilitas dan jatuh berulang.
TERIMA KASIH
MNA