LAPORAN JAGA

DEPARTEMEN
PENYAKIT DALAM
SABTU, 17 JUNI 2017
MARIA LISA WIJAYA
IDENTIFIKASI
Nama : Lilis Desyana
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Alamat : Jl. Kebon Jahe, Palembang
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Batuk berdarah sejak + 2 minggu SMRS dan pasien disarankan untuk
biopsi paru ke poli RSMH
 ANAMNESIS
Riwayat Perjalanan Penyakit
1 bulan SMRS

Pasien mengeluh batuk, batuk disertai dahak, dahak berwarna putih,

tidak ada darah. Batuk dirasakan setiap saat, tidak dipengaruhi cuaca
atau emosi. Banyak setengah gelas aqua setiap hari. Sesak tidak ada,
nyeri dada tidak ada, demam tidak ada, Nafsu makan berkurang, berat
badan belum dirasakan menurun. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Pasien minum obat batuk biasa tapi keluhan tidak berkurang.
 2 minggu SMRS
Pasien mengeluh batuk, batuk berdahak disertai bercak darah. Batuk dirasakan setiap saat tapi lebih
sering pada malam hari, sering terbangun karena batuk sekitar 1 jam, banhyak 2/3 gelas aqua/hari,
batuk tidak dipengaruhi cuaca atau emosi. Sesak nafas tidak ada, nyeri dada tidak ada, demam tidak
ada, tidak ada penurunan nafsu makan, pasien mengatakan BB berkurang sekitar 7 kg. Demam tidak
ada, nyeri perut tidak ada, keringat malam hari tidak ada, badan lemas tidak ada, mual muntah tidak
ada, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien berobat ke RS Myria, dikasih obat tapi lupa nama obat
dan disarankan untuk pemeriksaan ct scan, rontgen, cek darah. Pasien pulang dan keluhan berkurang
1 hari SMRS pasien datang ke poli RS Myria dengan membawa hasil kemudian pasien disarankan
untuk biopsi paru ke poli RSMH
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat minum obat selama 6 bulan disangkal
Riwayat mastektomi 1,5 tahun yang lalu pada bagian dextra

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Tampak sakit sedang
Sensorium compos mentis
TD 120/80 mmHg
HR 100 x/menit, irama reguler, isi tegangan cukup
RR 22 x/menit
T 36,5oC
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Kepala : konjungtiva palpebra anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB tidak ada
Thorax :
Paru
Inspeksi : statis simetris kiri = kanan, dinamis paru kanan tertinggal
Palpasi : stem fremitus kanan menurun
Perkusi : redup pada ICS IV ke bawah pada sebelah kanan
Auskultasi : vesikuler menurun ICS IV ke bawah paru sebelah kanan, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas atas ICS II LPS sinistra
batas kanan sulit dinilai
batas kiri ICS V LMC sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, murmur tidak ada, gallop tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Spesifik
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema pretibial tidak ada, palmar pucat tidak ada
LABORATORIUM
Tidak ada
EKG

Irama sinus, axis normal, HR: 105 x/m, gelombang P baik, PR interval 0.16 dan
QRS kompleks 0,04, MS V1<1, Sv1+RV5/V6>35, ST-T change.
Kesan: sinus takikardi
Rontgen Thorax
Kesan: Tumor paru kanan memenuhi basis dan lobus medius. Tumor berasal dari dinding thorax.
Tumor tidak menembus dinding thorax, tidak menembus ke pericardium, tidak menyebabkan
obstruksi bronchus dekstra. Suspek Mesothelioma.
Pleural effusion dekstra.
DIAGNOSIS
Diagnosis Sementara
Tumor paru dekstra

Diagnosis Banding
TB Paru
Pneumonia
RENCANA PEMERIKSAAN
-Biopsi paru
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad vitam
Quo ad fungtionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi
Istirahat
Diet nasi biasa
Edukasi

Farmakologi
IVFD NaCl gtt xx/min makro
Injeksi asam traneksamat 3x 500 mg
Neurodex 1x1 tab PO
Asam folat 3 x 1 mg PO
TERIMA KASIH